武汉大学CPPT4传染性神经疾病整理.docx

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武汉大学CPPT4传染性神经疾病整理

流行性乙型脑炎（EpidemicencephalitisB）

1　是由嗜神经的乙脑病毒（Japaneseencephalitisvirus）所致的以脑实质炎症为主的中枢神经系统急性传染病

2　经蚊媒传播，流行于夏秋季，主要分布于亚洲，多发生于儿童

3　临床上以高热、意识障碍、抽搐、惊厥、呼吸衰竭及脑膜刺激征为特征

4　部分患者留有严重后遗症，重症患者病死率较高　

5　乙脑病毒属虫媒病毒乙组，黄病毒科，呈球型，直径40-50nm，核心含单股RNA，有衣壳

6　主要分布在东南亚和西太平洋

7　在我国除东北、西北的边远地区及高原地区（青海、新疆和西藏）以外，均有本病流行

8　发病农村高于城市，随着疫苗接种，发病率逐年下降

9　本病有严格的季节性80-90%的病例都集中在7、8、9三个月内

10　乙脑呈高度散发性，同一家庭同时有两个患者罕见

（1）Sourceofinfection

●主要传染者是家畜、家禽

●人畜共患疾病（zoonosis）

●猪是本病的主要传染源

●自然界构成猪→蚊→猪的传播环节

●在流行期间，猪的感染率100%，马90%以上

●病毒在蚊体内增殖，可终身带毒，甚至随蚊越冬或经卵传代

●此外蝙蝠也可作为储存宿主

（2）Routesoftransmission

●主要通过蚊虫叮咬而传播

●库蚊、伊蚊、按蚊的某些种类都能传播本病

●国内的主要传播媒介为三带喙库蚊

（3）RiskPopulation

●人群普遍易感，病后免疫力强而持久

●感染后出现典型乙脑症状的只占少数

●多数人通过临床上的轻型感染获得免疫力

●通常流行区以10岁以下的儿童发病较多，以2-6岁组发病率最高

●近年来成人和老年人发病率有上升趋势

（4）Pathogenesis

●蚊子叮咬，病毒进入人体,单核吞噬细胞繁殖

●三个影响因素：

人体免疫力、病毒血症、病毒数量与毒力

（5）Pathology

●乙脑病变范围较广，可累整个中枢神经系统灰质

●病变范围以大脑皮层、基底核、视丘最为严重

●脊髓的病变最轻

●病变部位越低，病情越轻

●乙脑脑组织的损伤机制与病毒对神经组织的直接侵袭有关

●肉眼可见软脑膜充血、水肿及出血

●神经细胞病变:

变性、肿胀、坏死，严重者脑实质内出现大小不等坏死软化灶，对本病的诊断具有一定的特殊性

●大量单核细胞和淋巴细胞的浸润，聚集在血管周围形成血管套

●胶质细胞增生，在炎症的脑实质中起吞噬和修复作用，若小胶质细胞、中性粒细胞侵入神经细胞内，形成嗜神经细胞现象

●脑实质和脑膜血管扩张、充血、渗出，形成脑水肿

●血管内皮细胞坏死、脱落，造成栓塞，至血循环障碍，神经细胞坏死

Clinicalmanifestation

潜伏期4～21天（10-14天）

典型乙脑

1、初期（1-3天）急起发热，头痛，恶心、呕吐，可有颈强直及抽搐

2、极期（4-10天）主要表现高热、神志意识障碍、惊厥、呼吸衰竭

高热

●体温>40℃,7-10天或长达3周,伴剧烈头痛、喷射性呕吐

●热度越高，热程越长，则病情越重

意识障碍

●大多数人在起病后1-3天出现不同程度的意识障碍，如嗜睡、昏迷，由烦躁、嗜睡、昏睡逐渐到昏迷

●嗜睡常为乙脑早期特异性的表现

●一般在7-10天左右恢复正常，重者持续1月以上

惊厥或抽搐

●可由于高热，脑实质炎症及脑水肿所致

●多于病程第2–8d出现

●先见于面部、眼肌、口唇的小抽搐，随后呈肢体抽搐，强直性痉挛，可发生于单肢、双肢或四肢

●重者出现全身抽搐，强直性痉挛，历时数分钟至数十分钟不等，均伴有意识障碍

●长时间、频繁抽搐可导致紫绀，脑缺氧和脑水肿，昏迷程度加深甚至呼吸暂停

呼吸衰竭（多见于重症患者）

●以中枢性为主，呼吸节律不均和幅度不均

●主要由于脑实质炎症、缺氧、脑水肿、颅内高压、脑疝和低血钠脑病所导致

●以脑实质病变，尤其是延脑呼吸中枢病变为主

●双吸气、叹息样呼吸、潮式呼吸、抽泣样呼吸等，最后呼吸停止

●周围性呼吸衰竭：

先快后慢，呼吸减弱，但呼吸节律整齐

●因脊髓病变导致呼吸肌瘫痪而发生

●高热、抽搐和呼吸衰竭是乙脑极期的严重表现，三者互相影响，呼吸衰竭为引起死亡的主要原因

中枢性呼吸衰竭

周围性呼吸衰竭

产生原因

假性延髓麻痹、延髓麻痹、脑水肿、颞叶钩回疝、枕骨大孔疝及低血钠脑病等

呼吸道分泌物阻塞、肺部感染、肺不张及高颈位脊髓炎等

临床表现

发绀、呼吸节律不规则及幅度不均（如潮式呼吸、间停呼吸、双吸气及叹息样呼吸）

发绀、呼吸困难、气促等表现，但呼吸节律始终规则

动脉血气

PaO2<8.0kPa（60mmHg），常伴有PaCO2>6.7kPa（50mmHg）

PaO2<8.0kPa（60mmHg）,PaCO2降低或正常，很少出现增高

神经系统症状与体征

●乙脑的神经系统表现多在病程10d内出现

●第2周后就较少出现新的神经症状和体征

●常有浅反射消失或减弱，深反射先亢进后消失，病理性锥体束征阳性，常出现脑膜刺激征

●锥体束受损：

肢体痉挛性瘫痪、肌张力增强，巴彬斯基征阳性，少数人可呈软瘫

●小脑及动眼神经受累：

眼球震颤、瞳孔扩大或者缩小，不等大，对光反应迟钝等

●植物神经受损：

尿潴留、大小便失禁；浅反射减弱或消失，深反射亢进或消失

●瞳孔大小和形态变化

●较大儿童及成人均有不同程度的脑膜刺激征

●婴儿多无此表现，但常有前囱隆起

3、恢复期多2周内完全恢复

●极期过后体温在2-5天降至正常，昏迷转为清醒，有的患者有一短期精神“呆滞阶段”，以后言语、表情、运动及神经反射逐渐恢复正常

●患病6个月后如仍留有的精神神经症状称后遗症

●约5%-20%，甚至近半数的重症病人可有后遗症

4、后遗症期

v指患病6个月后所存在的症状

v主要有意识障碍、痴呆、失语和肢体瘫痪，扭转痉挛和精神失常等，经积极治疗可有不同程度的恢复

Clinicaltype

体温

神志

抽搐

脑膜刺激征

呼衰

病程

后遗症

轻型

38℃-39℃

清楚

无

不明显

无

1周

无

普通

39℃-40℃

嗜睡

浅昏迷

偶有

有

无

10d

多无

重型

40℃-41℃

昏迷

反复

明显

可有

2周

常有

极重

>41℃

深昏迷

持续

明显

迅速出现

2-3d死亡

多有

6.LaboratoryFindings

（1）BloodRt：

WBC10-20×109/L，N>80%

（2）CSF

a.澄清或微混,压力增高

b.WBC↑,50-500×106/L，可>1000×106/L，N↑-L↑

c.Pro↑，糖正常或偏高，氯正常

（3）血清学检测

特异性IgM

●该抗体在病后4天即可出现，2w时达高峰，可用作早期诊断

●常用检测方法：

ELISA、间接免疫荧光等

特异性IgG

●后期时IgG可有升高，病后2w出现，5-6w可达高峰，持续1y

●常用检测方法：

补体结合试验

（4）病毒分离

●病初可取血清或脑脊液接种乳鼠以分离病毒，但阳性率较低

●通常仅于死后尸检或以延髓穿刺取脑组织制成悬液，离心后取上清液接种乳鼠脑内，传代后作鉴定，可作回顾性诊断

Diagnosis

1.流行病学资料

●流行区

●发生于7、8、9三个月

●多发生于10岁以下儿童

●近年老年人的发病率有所上升

2.临床特点

临床出现脑炎症状：

发热、头痛、呕吐、意识障碍、昏迷、抽搐、呼吸衰竭，脑膜刺激征阳性，可引出病理反射

3、实验室资料

●血象：

WBC（10-20×109/L）,N升高

●CSF：

非化脓性改变，透明压力增高、WBC50-500×106/L，蛋白稍增高糖与氯化物正常

●血清学检查：

乙脑病毒IgM抗体阳性（病后4天可出现，2周大高峰），有助早期诊断

●病原学检查：

病毒分离：

第一周内死亡患者脑组织（脑脊液、血），用于回顾性诊断

病毒抗原或核酸的检测（RT-PCR）

Differentialdiagnosis

中毒型菌痢

●起病较乙脑更急，常在发病24h内出现高热，抽搐与昏迷，并有中毒性休克

●一般无脑膜刺激征，脑脊液多正常

●作肛门拭子或生理盐水灌肠镜检粪便，可见白细胞或脓细胞

结核性脑膜炎

●无季节性，起病较缓，病程长，以脑膜刺激征为主

●常有结核病史

●脑脊液中氯化物与糖均降低，蛋白增高较明显

●其薄膜涂片或培养可检出结核杆菌

●X线胸片及眼底检查，可能发现结核病灶

化脓性脑膜炎

●脑膜炎球菌所致者，多发生在冬春季

●皮肤粘膜常出现瘀点

●昏迷出现多在发病l-3d内

●其他化脓菌所致者多可找到原发病灶

●脑脊液均呈细菌性脑膜炎改变，取涂片染色或培养可发现细菌

Treatment

●乙脑病情重，变化快，高热、抽搐、呼吸衰竭是本病的三个重要症状，可互相因果，形成恶性循环

●因此必须及时发现，抓住主要矛盾

●病室应安静，对病人要尽量避免不必要的刺激

●注意口腔及皮肤的清洁，防止发生褥疮

●注意精神、意识、体温、呼吸、脉搏、血压以及瞳孔的变化

●给足够的营养及维生素

Symptomatictreatment

　1．降温

●使室温控制在30℃以下，可采用室内放冰块、电风扇、空调等

●物理降温可用30%酒精擦浴，在腹股沟、腋下、颈部放置冰袋；也可用降温床或冷褥

●消炎痛12.5-25mg，每4-6小时一次

●也可用牛黄清心丸、柴胡注射液等中药

●亦可取亚冬眠疗法，氯丙嗪及异丙嗪各0.5-1mg/kg/次，im，每4-6小时一次　

2.抗惊厥或抽搐

（1）多数抽搐者，降温后即可止惊

（2）呼吸道分泌物阻塞所致缺氧者，应及时吸痰、保持呼吸道通畅

（3）脑水肿或脑疝-脱水（20%甘露醇1-1.5g/kg静脉注射或快速静滴）必要时气管切开

（4）脑实质炎--抽风（高热、惊厥）

●中药、新针治疗

●给予镇静剂或亚冬眠疗法

●频繁者可同时用氢考

（5）低血钙引起的抽搐应及时补充钙剂

（6）脑性低血钠：

3%盐水滴注

镇静剂应用原则

（1）宜早用，在有抽搐先兆、高热、烦燥，惊

厥及肌张力增加时，即与应用

（2）肌肉松弛后即停

（3）掌握剂量，注意给药时间

镇静剂的剂量

（1）安定成人10-20mg/次，小儿0.1-0.3mg/kg/次，肌注，必要时静脉缓注，但不超过10mg

（2）水合氯醛成人1.5-2g/次，小儿50mg/kg/次（每次不大于1g）,鼻饲或保留灌肠

给药剂量

（3）异戊巴比妥钠（阿米妥钠）成人0.2-0.5g/次，小儿5-10mg/kg/次，稀释后静脉缓注（1ml/min），惊厥缓解即停注，注意观察呼吸，如减慢则立即停止注射

（4）苯妥英钠：

成人0.1g，每6-8小时肌注一次，有积蓄作用，不宜长时间应用

（5）苯巴比妥钠、副醛、冬非合剂等可酌情选用

呼吸衰竭的治疗　　

（1）保持呼吸道畅通定时翻身拍背、吸痰、给予雾化吸入以稀释分泌物

（2）给氧一般用鼻导管低流量给氧

（3）气管切开凡有昏迷、反复抽搐、呼吸道分泌物堵塞而致发绀，肺部呼吸音减弱或消失，反复吸痰无效者，应及早气管切开

呼吸兴奋剂

●在自主呼吸未完全停止时使用效较佳

●可用洛贝林、可拉明、利他林等

　　血管扩张剂：

●东莨菪碱、山莨菪碱有一定效果

●前者成人0.3-0.5mg/次，小儿0.02-0.3mg/kg/次，稀释后静注，20-30分钟1次

●后者成人20mg/次，小儿0.5-1mg/kg/次，稀释后静注，15-30分钟1次

脱水剂

●脑水肿所致颅内高压是乙脑常见的征象，亦为昏迷、抽搐及中枢性呼吸衰竭的原因，并可形成脑疝，故应及时处理

●20%甘露醇或25%山梨醇，1-2g/kg次，15-30分钟推完，每4-6小时一次

●有脑疝者可用2-3g/kg

●应用脱水疗法注意水、电解质平衡

（7）必要时应用人工呼吸机

恢复期及后遗症的处理

（1）药物治疗

①28.75%谷氨酸钠注射液、谷氨酸片、烟酸等促进血管神经功能恢复

②兴奋不安者可用安定、利眠宁或氯丙嗪

③有震颤或肌张力高者，可用安坦，东莨菪碱或左旋多巴，亦可使用盐酸金刚烷胺

④肌张力低者，可用新斯的明

（2）新针疗法

①神志不清、抽搐、燥动不安者取穴大椎、安眠、人中、合谷、足三里

②上肢瘫痪者取穴安眠、曲池透少海，合谷透劳宫；下肢瘫痪者取穴大椎、环跳、阳陵泉透阴陵泉

③失语取穴大椎、哑门、增音

④震颤取穴大椎、手三里、间使、合谷、阳陵泉

（3）超声波疗法应用超声波机，每天治疗15-20分钟，双侧交替，疗程2周，休息3天，可反复数疗程，据报道亦有一定疗效

（4）功能锻炼

Prevention

●控制传染源

●切断传染途径

●保护易感人群

地鼠肾细胞灭活疫苗：

注射

接种后抗体阳转率85%-100%

保护率达85%-98%

灭蚊

●三带喙库蚊是一种野生蚊种，主要孳生于稻田和其它浅地面积水中

●成蚊活动范围较广，在野外栖息，偏嗜畜血

●灭蚊时应根据三带喙库蚊的生态学特点采取相应的措施

●结合农业生产，可采取稻田养鱼或洒药等措施，重点控制稻田蚊虫孽生

●在畜圈内喷洒杀虫剂等

人群免疫目前国际上主要使用的乙脑疫苗有两种:

日本的鼠脑提纯灭活疫苗

●中国的地鼠肾细胞灭活疫苗

减毒活疫苗我国正在试用中

●该疫苗系选用60年代SA14株经地鼠肾细胞连续传代，紫外线照射等措施后获得的三个减毒活疫苗株，远较国外的减毒株毒力低

●而免疫原性好，免疫有效率95%以上，安全系数高

●疫苗注射的对象主要

为流行区>6个月<10岁儿童

●在流行前1个月开始

●首次皮下注射

●间隔7-10天复种1次

●以后每年加强注射一次

●预防接种后2-3周体内产生保护性抗体，一般能维持4-6个月

监测

●媒介蚊的强度和出现早晚

定期（7-9月）、定地点（牲畜棚特别是猪圈）、定时间（黄昏7-8点蚊子吸血高峰）、定量捕捉蚊子（三带喙库蚊）

●猪抗体的监测

v猪群抗体阳性率调查及猪抗体50%阳转日出现时间（提前或后延）在一定程度上反映三带喙库蚊的强度和出现早晚

v人群抗体水平的监测：

v隐性感染高的地区，人群血凝抑制抗体阳性率达78%，乙脑的发病率就低，仅为2.6/10万

v而隐性感染低的地区，血凝抑制抗体阳性率仅为10%，则乙脑的发病率高达38.3/10万

●气象因素

特别是气温和雨量很重要，气温高不仅有利于蚊虫的孳生，而且能提高病毒在蚊体内的毒力和数量。

晴天和雨天交替最有利于蚊虫的孳生

流行性脑脊髓膜炎Epidemiccerebrospinalmeningitis

●流行性脑脊髓膜炎简称流脑，是由脑膜炎奈瑟菌引起的一种化脓性脑膜炎

●主要经呼吸道传播,多见于冬春季

●其主要临床表现包括高热、头痛、频繁呕吐、瘀点瘀斑和脑膜刺激症，严重者可有休克及脑实质损害

●脑脊液呈化脓性改变

●60%～70%隐性感染，30%上呼吸道感染和出血点型，典型流脑仅占1%

●感染后终生免疫

流行特征:

全年发病，以冬春为主，3～4月为高峰

临床表现

●潜伏期1～10日，一般2～3日

●由于起病急、进展快、临床分期常难以划分

●普通型为主,占流脑病人的90%

普通型

v上呼吸道感染期

1　大多无症状、部分可有：

低热、咳嗽、咽喉疼痛、鼻咽黏膜充血及分泌物增多

2　容易误诊

3　鼻咽拭子培养阳性

v败血症期

1　感染中毒症状：

寒战、高热、头痛和呕吐，神志淡漠

2　皮疹（70%）皮肤黏膜瘀点或瘀斑、重者可形成坏死或大泡部位多见于咽部、四肢和躯干、呈不对称分布、大小形态不一

v脑膜炎期

1　多与败血症期症状同时出现，持续2～5天

2　发热、感染中毒症状

3　中枢神经系统症状:

4　颅高压症状：

剧烈头痛、频繁呕吐

5　脑膜刺激症：

颈项强直、Brudzinski征和Kernig征阳性

✧是临床上常见的体征

✧为出血性脑血管病血液流入到蛛网膜下腔，或炎症刺激了脊髓神经根，由其支配的相应肌群，所出现的一种防御反应性肌痉挛现象

✧主要表现为颈强直、克尼格氏征阳性等

6　脑炎症状：

谵妄、抽搐、神志障碍

v恢复期

1　体温下降

2　瘀点瘀斑消失或溃烂结痂愈合

3　颅高压症状、脑膜刺激征、脑实质损害征象好转

暴发型

多见于儿童，起病急骤、病情凶猛，如不及时抢救可于24小时内死亡

●败血症休克型

1　严重毒血症

2　大片坏死性紫癜

3　顽固性休克

4　弥漫性血管内凝血（DIC）

5　脑膜刺激征多缺如,脑脊液多正常

6　血培养阳性

●脑膜脑炎型

1　脑实质损害严重：

昏迷

2　脑疝形成：

枕骨大孔疝,天幕裂孔疝

3　呼吸衰竭

4　局限性神经系统定位体征

●混合型

1　严重全身毒血症症状

2　顽固性休克、大片瘀斑

3　脑实质损害：

抽搐、昏迷、呼衰，脑疝

4　预后极其严重

轻型与不典型流脑

●轻型流脑仅有瘀点瘀斑

●儿童流脑不典型

●老年流脑上呼吸道症状多、病程长、病情重、并发症多，预后差，病死率高，WBC可不高

慢性败血症型

● 少见，多为成人

●病程迁延

●以间歇性发热、皮疹或瘀点、多发性关节疼痛为特征

●血培养可阳性

诊断依据

●流行病学史:

冬春季节，儿童多见

●临床特征:

●实验室检查

1　血象:

白细胞（10～20）×109，中性占80%～90%

2　CSF:

呈化脓性改变（外观混浊或脓样，压力＞200mmH2O；白细胞＞1×109，蛋白↑↑，糖和氯化物↓）

3　细菌学检查:

瘀点或CSF涂片革兰染色

检查细菌（重要性）

血或CSF细菌培养（确诊方法）

4　抗原抗体检查:

特异性抗原抗体检测

5　核酸检测:

用PCR方法

常见中枢神经系统感染的鉴别诊断

疾病名称

流行病史

临床特征

CSF检查

外观

WBC

病原体

压力

蛋白质

糖

氯化物

流脑

冬春季

皮肤瘀点

脓样

>数千

脑膜炎双球菌

↑↑↑

↑↑

↓↓

↓

其他化脑

无季节

原发病灶

脓样

似流脑

其他化脓细菌

↑↑↑

↑↑

↓↓

↓

结脑

无季节、结核病史

缓起，有结核中毒症状

微混，有薄膜

数十或数百

结核杆菌

↑↑

↑↑

↓

↓↓↓

乙脑

夏秋季

脑实质损害为主

清亮或微混

似结脑

特异性IgM（+）

↑

↑

正常

正常

治疗（普通型）

●一般治疗

1　按呼吸道传染病隔离

2　强调早期诊断，及时发现病情变化

3　做好护理，预防并发症

4　保证足够的液体量及电解质

●对症治疗

高热：

物理降温及退热药

颅高压：

脱水降颅压

20％甘露醇1～2g/（kg·次）

儿童0.25g/（kg·次）

每4～6小时1次

●病原治疗

首选青霉素:

高度敏感，杀菌药物，炎症时

仅透过10%～30%，需大剂量

成人:

每日20万U/（kg·日）

儿童:

20～40万U/（Kg·日）

连续5～7天

尤适于败血症患者

氯霉素:

v抑菌剂，具良好抗菌活性，易透

v过血脑脊液屏障（为血药浓度的30%～50%）

v成人:

2～3g/d，儿童:

50mg/（kg·d）

v分别加入葡萄糖中静脉滴注，症状好转后口服

v疗程5～7days

v不良反应：

骨髓抑制、再障，不作首选！

用药时应密切观察氯霉素不良反应

磺胺嘧啶（SD）+TMP

成人:

首次分别为1.6g及0.2g，以后每日2次,每次分别为1.2g及0.15g

儿童:

每日分别为76mg～100mg/kg及5～10mg/kg

复方新诺明（SMZ+TMP）

剂量同上

头胞菌素:

杀菌剂，易透过血脑屏障，不良反应小

头胞噻肟或头胞曲松:

成人:

2g/d，儿童:

50～100mg/（kg·d）头胞噻肟q6h，头胞曲松q12h

缺点：

价格昂贵

适应于不适用于青霉素、氯霉素、磺胺药的病人

治疗（暴发型流脑－败血症休克型）

v尽早抗菌药物治疗:

青霉素首选

v抗休克治疗：

扩容纠酸，血管活性药物（654-2，

0.3～0.5mg/（kg·次），可1.0mg/（kg·次）

10～15分钟一次，多巴胺）

v肾上腺皮质激素:

重症短期使用3天以内

v抗DIC治疗:

（出血明显、血小板减少）肝素每次0.5～1mg/kg，4～6小时重复一次

v保护重要脏器

治疗（暴发型流脑－脑膜脑炎型）

v尽早抗菌治疗:

（青霉素、磺胺、三代头孢等）

v减轻脑水肿，防止脑疝：

及时脱水降颅压;20%甘露醇和50%GS

v肾上腺皮质激素:

（重症短期使用DXM）10～20mg/（kg·d），儿童0.2～0.5mg/（kg·d），iv

v呼吸衰竭:

吸氧、脱水、保持呼吸道通畅、呼吸兴奋剂

v高热及惊厥:

物理降温与药物降温，及早使用镇静剂

预防

v隔离治疗病人

v搞好环境卫生，保持室内空气流通

v疫苗接种脑膜炎球菌A群多糖菌苗

v药物预防：

对密切接触者

SMZco2g/d,儿童50～100mg/（kg·d）×3天