医院迎接二级医院评审检查评估标准医疗质量安全管理2doc.docx

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ⅩⅩ医院迎接二级医院评审检查评估标准

医疗管理组---医疗质量安全管理

4.1.1.2

科主任是科室质量与安全管理第一责任人，负责组织落实质量与安全管理及持续改进相关任务。

【C】（检查方法：

查科室质量小组组成、职责、管理制度和工作记录）

1.有科室质量与安全管理小组，科主任为第一责任人。

2.有科室质量与安全管理工作计划并实施。

3.有科室质量与安全管理制度并落实。

4.有科室质量与安全管理的各项工作记录。

【B】符合“C”，并

1.对科室质量与安全进行定期检查，并召开会议，提出改进措施。

（查科室质量小组检查记录、质量安全会议记录）

2.对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析。

（查质量安全指标分析）

【A】符合“B”，并（检查方法：

检查评估科室质量安全活动的成效）

1.能够运用质量管理方法与工具进行持续质量改进。

2.科室对落实改进的意见的成效进行自我评价，提出再改进意见。

检查结果与级别

符合：

【C】【B】【A】

得分：

检查时间:

再次检查结果：

符合：

【C】【B】【A】

得分：

检查时间:

4.2.2.2

执行医疗质量管理制度，重点是核心制度。

【C】

1.落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制度。

（检查方法：

查病历记录、其它医疗文书，实施追踪检查）

2.有科室的培训，医务人员掌握并遵循本岗位相关制度。

（查培训记录）

【B】符合“C”，并

科室对制度的执行情况有督导检查与整改措施。

（检查科室质量安全管理小组活动记录）

【A】符合“B”，并

用监管结果或数据来表达改进的成效。

（检查科室质量安全管理小组活动记录）

检查结果与级别

符合：

【C】【B】【A】

得分：

检查时间:

再次检查结果：

符合：

【C】【B】【A】

得分：

检查时间:

4.2.2.3

有临床技术操作规范和临床诊疗指南。

【C】

1.有各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南。

（查资料）

2.对医务人员进行培训，使医务人员掌握并严格遵循本专业岗位相关规范和指南开展医疗工作。

（查科室培训记录）

【B】符合“C”，并

对规范、指南的执行情况有督导检查与整改措施。

检查结果与级别

符合：

【C】【B】【A】

得分：

检查时间:

再次检查结果：

符合：

【C】【B】【A】

得分：

检查时间:

4.2.4.2

落实患者安全目标。

（详见第三章相关条款）

【C】

1.科室将实施“患者安全目标”作为推动患者安全管理的基本任务。

（查看科室工作计划）

3.组织“患者安全目标”相关制度的员工培训与考核。

员工对患者安全目标的知晓率≥90%。

（现场查知晓率；查培训记录）

检查结果与级别

符合：

【C】【B】【A】

得分：

检查时间:

再次检查结果：

符合：

【C】【B】【A】

得分：

检查时间:

4.2.5.2

各科室质量与安全管理小组成员，具有相关质量管理技能，开展质量管理工作。

【C】（检查方法：

查科室质量管理小组组成及活动工作记录）

各临床、医技科室质量管理小组人员，接受质量管理相关技能培训。

检查结果与级别

符合：

【C】【B】【A】

得分：

检查时间:

再次检查结果：

符合：

【C】【B】【A】

得分：

检查时间:

4.2.6.1

有全员质量与安全教育和培训。

【C】（查科室质量安全培训记录）

1.根据年度质量与安全管理目标，制定教育培训计划。

2.开展科室的质量与安全教育和培训，有记录。

检查结果与级别

符合：

【C】【B】【A】

得分：

检查时间:

再次检查结果：

符合：

【C】【B】【A】

得分：

检查时间:

4.3.4.1

有临床科研项目中使用医疗技术的管理制度与审批程序，充分尊重患者的知情权和选择权。

【C】（检查方法：

查临床科研项目是否履行规定程序）

2.临床科研项目中使用医疗技术应有充分的可行性与安全性论证、保障患者安全的措施和风险处置预案。

4.充分尊重患者的知情权和选择权，签署知情同意书。

【B】符合“C”，并（询问住院医师）

2.相关人员知晓本部门、本岗位开展的临床科研项目管理制度与审批程序的管理要求。

检查结果与级别

符合：

【C】【B】【A】

得分：

检查时间:

再次检查结果：

符合：

【C】【B】【A】

得分：

检查时间:

4.4.2.1

遵照循证医学原则，结合本院实际，制定本院执行文件，实施教育培训。

【C】

1.至少按照卫生部《外科10个病种县医院版临床路径》要求，作为参照路径，各医院结合实际情况进行临床路径病种的选择，应实行不少于5个病种的临床路径管理。

（1）第一诊断为腹股沟疝（ICD-10：

K40.2,K40.9）行择期手术治疗（ICD-9-CM-3：

53.0-53.1）。

（2）第一诊断为急性阑尾炎（单纯性、化脓性、坏疽性及穿孔性）（ICD-10：

K35.902/K35.101/K35.003）行阑尾切除术。

（3）第一诊断为下肢静脉曲张（ICD-10：

I83）行手术治疗（ICD-9-CM-3：

38.59）。

（4）第一诊断为胆总管结石（ICD-10：

K80.5）行胆总管切开取石术+T管引流术。

（5）第一诊断为良性前列腺增生（ICD-10：

N40）行经尿道前列腺电切术（TURP）术（ICD-9-CM-3：

60.2901）。

（6）第一诊断为肾结石（ICD-10：

N20.0,N13.201）行经皮肾镜碎石术（PCNL）（ICD-9-CM-3：

55.0402）。

（7）第一诊断为股骨干骨折（ICD-10：

S72.30）行股骨干骨折内固定术（ICD-9-CM-3：

79.35）。

（8）第一诊断为腰椎间盘突出症（ICD-10：

M51.0↑G99.2*/M51.1↑G55.1*/M51.2）行椎间盘切除术（ICD-9-CM-3：

80.51）。

（9）第一诊断为凹陷性颅骨骨折（ICD-10：

S02.902）行开颅颅骨骨折撬起复位术，碎骨片清除术或骨折复位固定术。

（10）第一诊断为高血压脑出血（ICD-10：

I61.902）行开颅血肿清除术（ICD-9-CM-3：

01.24）。

2.对入径患者认真履行知情同意的相关制度与程序。

（查工作程序落实）

4.抽查相关人员知晓本岗位相关临床路径工作流程。

（现场询问医护人员）

检查结果与级别

符合：

【C】【B】【A】

得分：

检查时间:

再次检查结果：

符合：

【C】【B】【A】

得分：

检查时间:

4.5.1.1

由具有法定资质的医务人员为患者提供病情评估/诊断。

【C】

1．落实患者病情评估管理制度、操作规范与程序，至少包括：

患者病情评估的重点范围、评估人及资质、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式等。

（检查方法：

查病历记录）

【B】符合“C”，并（检查病历记录）

1.依据患者病情评估的结果，为患者制訂诊疗方案提供依据和支持。

【A】符合“B”，并

持续改进评估质量，为患者提供同质化服务。

检查结果与级别

符合：

【C】【B】【A】

得分：

检查时间:

再次检查结果：

符合：

【C】【B】【A】

得分：

检查时间:

4.5.2.1

按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径，规范诊疗行为。

【C】

1.有适用的临床诊疗指南、疾病诊疗规范和药物临床应用指南等，用于指导医师的诊疗活动。

（检查科室专业指导性资料）

2.规范临床检查、诊断、治疗、使用药物和植（介）入类医疗器械的行为。

（检查科室运行/出院病历）

3.对医务人员进行相关培训与教育。

（检查科室培训资料）

【A】

1.重点病种质量控制有效。

（检查临床路径和单病种控制病例质控情况）

2.诊疗行为规范，医疗质量持续改进。

（定期评估诊疗质量）

检查结果与级别

符合：

【C】【B】【A】

得分：

检查时间:

再次检查结果：

符合：

【C】【B】【A】

得分：

检查时间:

4.5.2.2

根据病情，选择适宜的临床检查。

【C】

1.严格遵循临床检验、影像学检查、腔镜检查、各种功能检查、电生理、病理等各种检查项目的适应证。

2.进行有创检查前，向患者充分说明，征得患者同意并签字认可。

3.依据检查、诊断结果对诊疗计划及时进行变更与调整。

对重要的检查、诊断阳性与阴性结果的分析与评价意见应记录在病程记录中。

（以上检查方法：

查各种病历记录；实施追踪检查）

【B】符合“C”，并

有大型设备检查阳性率的定期分析和评价。

（查科室质控记录）

【A】符合“B”，并

临床检查适宜性有定期分析和评价，有持续改进。

（查科室质控记录）

检查结果与级别

符合：

【C】【B】【A】

得分：

检查时间:

再次检查结果：

符合：

【C】【B】【A】

得分：

检查时间:

4.5.3.1

加强住院诊疗活动质量管理。

【C】（查科室人员结构、组织管理、岗位职责和技能要求）

1.住院诊疗活动是在科主任领导下完成，实行分级管理。

2.根据床位、工作量、医师的资质层次分成诊疗小组。

3诊疗小组的组长由高年资主治医师及以上人员担任，对本组收治患者的诊疗活动承担责任，确保医疗质量与安全。

4.对各级各类人员有明确的岗位职责与技能要求。

【B】符合“C”，并（查科室诊疗质量管理开展情况）

1.诊疗小组的组长由副主任医师及以上人员担任，对本组收治患者的诊疗活动承担责任，确保医疗质量与安全。

2.有科室诊疗质量监督管理，对存在问题及时反馈。

【A】符合“B”，并

持续改进诊疗工作，确保医疗质量与安全。

（综合评估科室质量改进情况）

检查结果与级别

符合：

【C】【B】【A】

得分：

检查时间:

再次检查结果：

符合：

【C】【B】【A】

得分：

检查时间:

4.5.3.2

每一位住院患者均有适宜的诊疗计划，由上级职称医师负责评价与核准。

【C】（以下检查方法：

检查病历，实施追踪检查）

1.根据患者的病情评估，制定适宜的诊疗方案，包括检查、治疗、护理计划等。

2.根据检查结果分析判断。

适时调整诊疗方案。

并分析调整原因和背景。

3.上述诊疗活动由高年资主治医师负责评价与核准签字，并在病历中体现。

4.诊疗方案及时与患者沟通，患者出院时能做好出院指导。

【B】符合“C”，并

1.上述诊疗活动由高级职称医师负责评价与核准签字，并在病历中体现。

2.有保证诊疗计划适宜性的多种措施，并落实。

（以上检查方法：

检查病历，实施追踪检查）

3.有科室质量监督管理，对存在问题及时反馈。

（检查科室质量管理记录）

检查结果与级别

符合：

【C】【B】【A】

得分：

检查时间:

再次检查结果：

符合：

【C】【B】【A】

得分：

检查时间:

4.5.4.1

有院内会诊管理制度与流程；有医师外出会诊管理制度与流程。

（会诊时限与2.3.4.3标准条款的要求相同）

【C】

1.有院内会诊管理相关制度与流程，包括：

会诊医师资质与责任、会诊时限、

会诊记录书写要求，并落实。

（查会诊相关病历记录）

2.对重症与疑难患者实施多科联合会诊。

（查重症、疑难患者会诊病历记录）

检查结果与级别

符合：

【C】【B】【A】

得分：

检查时间:

再次检查结果：

符合：

【C】【B】【A】

得分：

检查时间:

4.5.5.1

医院对患者的出院指导与随访有明确的制度与要求。

【C】

1.有对出院指导与随访工作管理相关制度和要求。

（职能部门制定）

2.经治医师、责任护士根据病情对出院患者提供服药指导、营养指导、康复训练指导等服务，包括在生活或工作中的注意事项等。

（查病历记录或现场检查）

3.建立与完善住院患者出院后的随访与指导流程，并落实。

（查流程及落实）

4.为患者相应的社区医师提供治疗建议方案。

（查病历记录）

【B】符合“C”，并

1.对随访工作落实情况有记录，保证患者诊疗连续性。

（查科室随访记录）

【A】符合“B”，并（检查方法：

查随访记录及工作评价）

1.对随访工作有追踪，持续改进有成效。

2.首次随访由经治患者的医师及其上级医师负责。

检查结果与级别

符合：

【C】【B】【A】

得分：

检查时间:

再次检查结果：

符合：

【C】【B】【A】

得分：

检查时间:

4.5.5.2

出院患者有出院小结，主要内容记录完整，与住院病历记录内容保持一致。

【C】

患者出院小结记录主要内容完整，与住院病历记录内容一致，有责任医师签名。

（查出院病历记录）

【B】符合“C”，并

1.主动向患者告知出院记录中主要内容，并提供相应咨询。

（现场或追踪检查）

【A】符合“B”，并

持续改进有成效，出院小结≥95%符合规范。

（查出院病历记录）

检查结果与级别

符合：

【C】【B】【A】

得分：

检查时间:

再次检查结果：

符合：

【C】【B】【A】

得分：

检查时间:

4.5.6.1

由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，负责本科室医疗质量和安全管理。

【C】

1.由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组负责本科室医疗质量和安全管理。

2.有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。

3.有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。

4.进行质量与安全管理培训与教育。

（检查科室质控组织、职责；工作计划；规章制度及质量安全培训记录）

【B】符合“C”，并

1.质量与安全管理小组履行职责，定期自查、评估、分析、整改。

（查科室质量安全管理活动记录）

【A】符合“B”，并

有完整的质量管理资料体现持续改进成效。

（查科室质量安全管理活动记录，并体现质量持续改进）

检查结果与级别

符合：

【C】【B】【A】

得分：

检查时间:

再次检查结果：

符合：

【C】【B】【A】

得分：

检查时间:

4.5.6.2

医院对科室有明确的质量与安全指标，医院与科室定期评价，有持续改进的效果。

【C】

2.定期分析质量与安全指标的变化趋势，衡量本科室的医疗服务能力与质量水平。

（查质量与安全指标分析记录）

【B】符合“C”，并

根据医院与科室质量与安全管理需要，建立本科室的质量与安全指标并定期分析，对有针对性的改进措施。

（查科室质量安全指标分析及改进措施）

【A】符合“B”，并

各项质量与安全指标呈正向变化趋势。

（查科室质量安全指标分析图）

检查结果与级别

符合：

【C】【B】【A】

得分：

检查时间:

再次检查结果：

符合：

【C】【B】【A】

得分：

检查时间:

4.5.6.3

根据《病历书写基本规范》，对住院病历质量实施监控与评价。

【C】

1.有病历书写基本规范与住院病历质量监控管理规定。

2.将病历书写基本规范作为科室医师岗前培训的基本内容之一，医师知晓率100%。

（现场抽查询问）

3.病历书写为科室临床医师“三基”训练主要内容之一。

（查科室“三基”训练记录）

4.将病历质量评价结果用于临床医师技能考核，并有反馈。

（查医师考核记录）

5.有科室病历质控人员，定期开展质控活动，有记录。

（查病历质控记录）

【A】符合“B”，并

甲级病历率≥90%，无丙级病历。

（在病案室查科室归档病历质量考评记录）

检查结果与级别

符合：

【C】【B】【A】

得分：

检查时间:

再次检查结果：

符合：

【C】【B】【A】

得分：

检查时间:

4.5.6.5

对住院时间超过30天的患者进行管理与评价。

【C】

1.对住院时间超过30天的患者进行管理与评价有明确管理规定。

（查管理规定）

2.科室将住院时间超过30天的患者，作大查房重点，有评价分析记录。

（查相关病历和科室质控评价分析记录）

【A】

根据对超过30天住院患者的分析持续改进住院管理质量。

（检查方法：

查科室住院管理质量持续改进分析评价记录）

检查结果与级别

符合：

【C】【B】【A】

得分：

检查时间:

再次检查结果：

符合：

【C】【B】【A】

得分：

检查时间:

4.5.8.1

执行卫生部“市、县级医院常见肿瘤规范化诊疗指南（试行）”。

【C】

1.执行卫生部“市、县级医院常见肿瘤规范化诊疗指南（试行）”，（肺癌、肝癌、宫颈癌、乳癌、食管癌、结直肠癌、胃癌、胰腺癌）有配套执行制度与流程。

（查配套执行制度与流程）

2.规范、正确地使用肿瘤化学治疗药物，对可能发生的不良反应有处置预案，药剂科门能提供必要的信息支持。

（查相关病历记录及不良反应有处置预案）

3.对肿瘤化学治疗药物的超常规、超剂量、新途径的用药方案，应由临床医师和临床药师通过病例讨论确定。

（查相关制度及落实）

4.药剂科门能为此类特殊药品的新制剂、新采购药品提供详细的使用说明文件。

检查结果与级别

符合：

【C】【B】【A】

得分：

检查时间:

再次检查结果：

符合：

【C】【B】【A】

得分：

检查时间: