中医门诊病历书写模板.docx
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中医门诊病历书写模板
一、疾病名称：
胃痛科室医生姓名：
杨建新
初诊记录
姓名：
陈××性别：
男年龄：
35岁科别：
中医科2017-8-23，9:
00
问诊
主诉：
胃脘部疼痛，反复性发作15年，复发4天，加重1天。
现病史：
患者15年前因工作紧张、饮食无规律致胃脘部疼痛，经服中药后病情缓解，以后经常反复发作。
2015年8月在某医院做纤维胃镜检查，示“胃窦部浅表性胃炎”、“十二指肠球部溃疡”。
刻下症：
此次患者于4天前，因工作不顺心、饮酒过多而再次复发，自服“止痛药”无效。
现患者胃脘部灼痛，纳差，胁胀，情绪不宁，伴吞酸、嘈杂、呃逆。
大便偏干，小便正常。
望闻切诊
形体壮实，精神一般。
舌边红苔薄白，脉弦细。
胃脘部触痛。
辅助检查：
血常规：
RBC4.5×1012/LWBC2.98×1010/L
辩证分析：
既往有胃脘痛病史，此次因情志不适、饮酒过多，化为火热而侵及肝胃，肝胃不和而致上述诸症。
诊断：
中医诊断：
胃脘痛
肝胃不和
西医诊断：
1、急性胃炎
2、胃溃疡
治法：
疏肝和胃，理气止痛
处方：
白芍30克柴胡6克法半夏10克川芎12克
香附10克陈皮10克枳壳10克郁金12克
吴茱萸4克黄连6克甘草6克
3剂，水煎，每日一剂，分两次温服。
医嘱：
建议做上消化道造影或电子胃镜检查。
进软食，忌辛辣刺激之品，禁酒，戒怒。
医师：
杨××
复诊记录
科别：
中医科2017-8-27,9:
00
问诊
主诉：
病史同前。
现病史：
患者服上述中药3剂后，自觉胃脘部灼痛减轻，胁胀缓解，吞酸好转，但仍呃逆。
二便正常。
望闻切诊
形体壮实，精神一般。
舌边红苔薄白，脉弦细。
胃脘部触痛不明显。
辅助检查：
同前。
辩证分析：
上方服用有效，症状好转。
但呃逆仍在，前方应加上降逆止呃药物生姜。
诊断：
同前。
治法：
疏肝和胃，理气止痛，降逆止呃。
处方：
白芍30克柴胡6克法半夏10克川芎12克
香附10克陈皮10克枳壳10克郁金12克
吴茱萸4克黄连6克甘草6克生姜7片
3剂，水煎，每日一剂，分两次温服。
医嘱：
同前。
医师：
杨××
二、疾病名称：
口臭
初诊记录
姓名：
马某性别：
女年龄：
59岁科别：
中医科2017-8-23，9:
00
问诊
主诉：
口渴口臭、吐酸水、脘部痛2周，易出汗、手脚热5年，便干、眼睛干1年。
现病史：
食道炎、浅表性胃炎
刻下症：
此次患者于2天前，因饮酒过多，进食辛辣刺激食物而再次复发。
既往史：
无
望闻切诊
望诊：
舌苔黄腻，腐苔，爪甲有棱
闻诊：
口臭
切诊：
脉细滑
辩证分析：
既往有嗜食辛辣食物习惯，口内气味浊臭，他人不敢靠近。
此次因饮食不加节制，辛辣食物化热伤阴。
诊断：
中医诊断：
肝阴虚证
胃气阴两虚
西医诊断：
无
治法：
滋肝胃阴，清热生津
处方：
竹茹10g石斛10g太子参30g佩兰30g
白薇10g沙参12g地骨皮12g煅瓦楞子30g
枇杷叶15g桔梗15g生石膏15g苍术12g
莱菔子15g香橼10g佛手10g芦根30g
葛根15g代赭子30g陈皮10g叩仁10g
7剂水煎服每日一剂，早晚饭后半小时服
医嘱：
忌辛辣刺激之品，禁酒，戒怒。
医师：
杨××
三、疾病名称：
痞满
初诊记录
姓名：
丁某性别：
男年龄：
25岁科别：
中医科2017-8-23，9:
00
问诊
主诉：
饭后肚胀1年。
现病史：
患者1年前由于进食时与家人生气，出现腹胀，呃逆不止，后当地乡医予健胃消食药物口服，症状缓解，此后每于情绪紧张恼怒之时频发，发作时心烦意乱，不欲饮食。
刻下症：
此次发作5日，心下痞闷不舒，如有覆杯，伴多梦、小便黄，平素易怒。
既往史：
无
望闻切诊
额头暗淡无光，手指节大，反甲，舌尖红，苔黄腻，脉弦。
辅助检查：
电子胃镜示：
慢性浅表性胃炎。
辩证分析：
素有进食后腹胀病史，且情绪变化后加重，此为肝气郁滞，横逆反胃，中焦气机逆乱，升降失司。
诊断：
中医诊断：
痞满
肝脾不调，
心脾两虚
西医诊断：
慢性浅表性胃炎
治法：
疏肝理脾，益气养血
处方：
柴胡10g郁金10g茯苓15g佩兰30g
枳实10g党参15g生黄芪20g苍术10g
陈皮10g莱菔子30g竹茹10g石斛10g
沙参10g当归12g全瓜蒌30g香橼10g
佛手10g白茅根30g
7剂水煎服每日一剂，早晚饭后半小时服
医嘱：
少吃凉食。
医师：
杨××
四、疾病名称：
心悸
初诊记录
姓名：
魏某性别：
男年龄：
55岁科别：
中医科2017-8-23，9:
00
问诊
主诉：
心悸不安1个月。
现病史：
患者1月前睡眠中突然出现心悸不止，胸闷气短，发作持续2小时，自行缓解，后不敢入睡。
昼日当地乡医予“丹参滴丸”，症状未见明显缓解，时轻时重，每于劳累或精神紧张时加重。
刻下症：
胸闷气短，动则尤甚，面色稍白，形寒肢冷。
既往史：
无
望闻切诊
形体壮实，精神一般。
舌淡苔薄白，脉沉弱。
辅助检查：
心电图示：
心率120次/分。
辩证分析：
患者平素心虚胆怯，畏寒肢冷，此次发作在夜晚睡眠中，阳气虚衰，心阳不振，心神失养所致。
诊断：
中医诊断：
心悸
心阳不振
西医诊断：
心律失常
心动过速
治法：
温补心阳，安神定悸
处方：
桂枝20克炙甘草10克龙骨20克牡蛎20克
丹参20克党参10克麦冬20克五味子15克
黄芪30克淡附片10克（先煎）茯苓40克白术20克
7剂水煎服每日一剂，早晚饭后半小时服
医嘱：
休息静养，减少活动，注意保暖。
医师：
杨××
复诊记录
科别：
中医科2017-8-27,9:
00
问诊
主诉：
病史同前。
现病史：
患者服上述中药7剂后，自觉心悸缓解，无胸闷气短，仍然畏寒怕冷。
二便正常。
望闻切诊
形体壮实，精神一般。
舌淡苔薄白，脉沉弱。
辅助检查：
同前。
辩证分析：
上方服用有效，症状好转。
但畏寒仍在，前方应加重淡附片用量。
诊断：
同前。
治法：
温补心阳，安神定悸
处方：
桂枝20克炙甘草10克龙骨20克牡蛎20克
丹参20克党参10克麦冬20克五味子15克
黄芪30克淡附片15克（先煎）茯苓40克白术20克
7剂，水煎，每日一剂，分两次温服。
医嘱：
同前。
医师：
杨××
五、疾病名称：
胁痛
初诊记录
姓名：
王某性别：
女年龄：
52岁科别：
中医科2017-8-23，9:
00
问诊
主诉：
右胁肋胀痛3日。
现病史：
患者3日前进食油腻食物后出现右胁肋部胀痛，牵及右肩背部，伴发热。
刻下症：
发热，T38.4，纳呆恶心，厌食油腻，口苦口干，大便干。
既往史：
无
望闻切诊
形体壮实，精神一般。
舌红苔薄黄腻，脉弦滑数。
右胁肋触痛拒按。
辅助检查：
彩超示：
胆囊肿大。
辩证分析：
素有嗜食肥甘厚味喜好，此次进食油腻后突然发作，胆腑气机不得疏泄，郁而化热，湿与热结。
结合彩超显示，此为湿热蕴结胆腑，气机瘀滞所致。
诊断：
中医诊断：
胁痛
湿热蕴结
西医诊断：
急性胆囊炎
治法：
清热化湿，理气通络
处方：
车前子20克龙胆草10克黄芩15克当归10克
泽泻20克栀子10克甘草10克柴胡2克
川木通20克青皮10克（先煎）大黄10克芒硝10克
3剂水冲服每日一剂，早晚饭后半小时服
医嘱：
休息静养，减少活动，进食半流质。
医师：
杨××
复诊记录
科别：
中医科2017-8-27,9:
00
问诊
主诉：
病史同前。
现病史：
患者服上述中药3剂后，自觉胁痛缓解，无牵及痛，发热已退。
二便正常。
望闻切诊
形体壮实，精神一般。
舌淡红薄白腻，脉弦滑。
辅助检查：
同前。
辩证分析：
上方服用有效，症状好转，大便已规律，宜去掉前方大黄。
诊断：
同前。
治法：
清热化湿，理气通络
处方：
车前子20克龙胆草10克黄芩15克当归10克
泽泻20克栀子10克甘草10克柴胡2克
川木通20克青皮10克大黄10克
7剂，水煎，每日一剂，分两次温服。
医嘱：
同前。
医师：
杨××
六、疾病名称：
水肿
初诊记录
姓名：
薛某性别：
男年龄：
62岁科别：
中医科2017-8-23，9:
00
问诊
主诉：
双下肢水肿2个月。
现病史：
患者两个月前因感冒后出现双小腿水肿，按之凹陷不起，初起未引起重视，晨起较轻，夜幕加重，未予特殊治疗，症状时轻时重。
刻下症：
此次5日前觉症状加重，下肢沉重，畏寒怕冷，心悸气促，腰部酸重，尿量明显减少，面色灰滞。
既往史：
无
望闻切诊
形体较瘦，精神差。
舌质淡胖苔白，脉沉迟。
双小腿胫骨侧指凹性水肿。
辅助检查：
尿常规、肾功能未见异常。
辩证分析：
患者素有阳虚病史，此次继发于感冒之后，邪气循经直入太阳腑，膀胱气化不利，水液运行失常，聚而成水，湿为阴邪，湿性趋下，故而下肢水肿。
诊断：
中医诊断：
水肿
脾肾阳虚
西医诊断：
内分泌水肿
治法：
补脾益肾，化气行水
处方：
淡附片10克肉桂6克茯苓20克炒白术20克
猪苓20克泽泻20克桂枝12克大腹皮12克
木香8克厚朴12克
3剂水冲服每日一剂，早晚饭后半小时服
医嘱：
休息静养，减少活动，低盐饮食。
医师：
杨××
复诊记录
科别：
中医科2017-8-27,9:
00
问诊
主诉：
病史同前。
现病史：
患者服上述中药3剂后，水肿消退，尿量增多。
望闻切诊
形体较瘦，精神差。
舌质淡胖苔白，脉沉迟。
辅助检查：
同前。
辩证分析：
上方服用有效，症状好转，小便量正常。
宜攻补兼施，佐以补气药物。
诊断：
同前。
治法：
清热化湿，理气通络
处方：
车前子20克龙胆草10克黄芩15克当归10克
泽泻20克栀子10克甘草10克柴胡2克
川木通20克青皮10克大黄10克黄芪20克
汉防己10克
7剂，水煎，每日一剂，分两次温服。
医嘱：
同前。
医师：
杨××
七、疾病名称：
眩晕
初诊记录
姓名：
胡某性别：
女年龄：
62岁科别：
中医科2017-8-23，9:
00
问诊
主诉：
眩晕1周。
现病史：
患者1周前因同家人生气后出现眩晕，耳鸣，肢体麻木，面红目赤，食物旋转，不能自持。
症状稍缓解后由家人陪同到乡医处测血压BP180/110mmHg，口服“硝苯地平缓释片”后缓解。
刻下症：
此次2日前再次眩晕，头痛且胀，失眠多梦，腰膝酸软，行走困难，颜面潮红。
既往史：
糖尿病史5年
望闻切诊
形体壮实，精神差。
舌红苔黄，脉弦细数。
辅助检查：
BP160/100mmHg。
头颅CT示：
平扫未见异常。
辩证分析：
患者平素性情急躁，阴虚阳亢，此次发作因与家人生气，致使肝阳暴张，气血上逆，阴阳气血不相顺接，此为肝肾阴亏于下，肝阳暴亢于上所致。
诊断：
中医诊断：
眩晕
风阳上扰
西医诊断：
高血压病3级
极高危
治法：
平肝潜阳，滋养肝肾
处方：
天麻10克钩藤10克石决明20克盐杜仲15克
怀牛膝20克桑寄生20克栀子12克黄芩12克
益母草15克茯神12克夜交藤15克珍珠母20克
3剂水冲服每日一剂，早晚饭后半小时服
医嘱：
休息静养，减少活动，戒怒戒躁。
医师：
杨××
复诊记录
科别：
中医科2017-8-27,9:
00
问诊
主诉：
病史同前。
现病史：
患者服上述中药3剂后，眩晕好转，睡眠已佳，口苦口干。
望闻切诊
形体壮实，精神差。
舌红苔黄，脉弦细数。
辅助检查：
同前。
辩证分析：
上方服用有效，症状好转，惟口苦口干尚存，阴津已伤，宜清热生津药物。
诊断
同前。
治法：
清热化湿，理气通络
处方：
车前子20克龙胆草10克黄芩15克当归10克
泽泻20克栀子10克甘草10克柴胡2克
川木通20克青皮10克大黄10克黄芪20克
汉防己10克知母20克
7剂，水煎，每日一剂，分两次温服。
医嘱：
同前。
医师：
杨××
八、疾病名称：
头痛
初诊记录
姓名：
田某性别：
女年龄：
52岁科别：
中医科2017-8-23，9:
00
问诊
主诉：
头痛3日。
现病史：
患者3日前因洗头后外出未加防护，归来后即出现头痛，痛势急迫，连及项背，得问痛减，遇寒则剧。
后缓解。
刻下症：
头痛且胀，恶风畏寒，口不渴。
既往史：
糖尿病史5年
望闻切诊
形体壮实，精神差。
舌红苔薄白，脉浮紧。
辅助检查：
头颅CT示：
平扫未见异常。
辩证分析：
患者此次明确着凉病史，发病急骤，得寒加剧，遇热痛减，此为风寒之邪上范阳位，致使头部诸阳经脉经气不利。
诊断：
中医诊断：
头痛
风寒袭扰，脉络不畅
西医诊断：
丛集性头痛
治法：
疏风散寒
处方：
川芎10克羌活10克细辛3克白芷15克
甘草23克荆芥10克防风12克葛根30克
7剂水冲服每日一剂，早晚饭后半小时服
医嘱：
休息静养，减少活动，慎避风寒。
医师：
杨××
九、疾病名称：
喘证
初诊记录
姓名：
董某性别：
女年龄：
72岁科别：
中医科2017-8-23，9:
00
问诊
主诉：
气喘10年，加重1周。
现病史：
患者10年前因感冒后出现气喘，胸部胀闷，与当地卫生院就诊给予止咳化痰药物（具体药物不详）治疗，症状缓解。
后每到冬季寒冷之时易胸闷气短，痰多咳嗽。
2年前曾行胸部CT示：
肺气肿。
刻下症：
此次1周前感冒再次发作，喘咳气逆，难以平卧，夜间尤著，痰多色白，伴心悸，面目浮肿，小便量少。
既往史：
糖尿病史5年
望闻切诊
形体壮实，精神差，桶状胸。
舌质暗红，舌体胖大，苔白滑，脉沉细。
辅助检查：
胸部CT示：
肺气肿。
辩证分析：
患者平素气短喘息，劳则加重，面色恍白，此次因外感风寒，外邪引动内邪，外寒内饮，肺失宣降，上逆而咳喘。
诊断：
中医诊断：
喘证
外寒内饮，水饮凌心
西医诊断：
肺气肿
治法：
解表散寒，泻雍平喘
处方：
麻黄10克细辛6克姜半夏10克炙甘草8克
五味子15克桂枝10克白芍12克地龙8克
益母草15克葶苈子20克大枣8枚杏仁6克
7剂水冲服每日一剂，早晚饭后半小时服
医嘱：
休息静养，减少活动，慎避风寒。
医师：
杨××
复诊记录
科别：
中医科2017-8-27,9:
00
问诊
主诉：
病史同前。
现病史：
患者服上述中药7剂后，咳喘好转，睡眠已佳，小便通利，大便质稀，乏力。
望闻切诊
形体壮实，精神差，桶状胸。
舌质暗红，舌体胖大，苔白滑，脉沉细
辅助检查：
同前。
辩证分析：
上方服用有效，症状好转，惟大便稀乏力因葶苈子逐水力强，麻黄发散太过，恐伤正气，今去之，以茯苓代之。
诊断
同前。
治法：
解表散寒，泻雍平喘
处方：
炙麻黄8克细辛6克姜半夏10克炙甘草8克
五味子15克桂枝10克白芍12克地龙8克
益母草15克茯苓20克大枣8枚杏仁6克
7剂水冲服每日一剂，，早晚饭后半小时服
7剂，水煎，每日一剂，分两次温服。
医嘱：
同前。
医师：
杨××
十、疾病名称：
项痹
初诊记录
姓名：
李××性别：
男年龄：
40岁科别：
中医科2017-8-23，9:
00
问诊
主诉：
颈项部活动不利3年，右手麻木4天。
现病史：
患者3年前因工作紧张、长期伏案工作致颈项部疼痛，拘急不舒，自服解热镇痛药（具体用药及剂量不详）缓解，此后症状时轻时重，伴肩背部胀痛不适，每于劳累后加重。
刻下症：
此次患者于4天前，因工作压力过大、电脑前工作时间过久，伴右手指端麻木。
无发冷发热，关节无红肿。
大便偏干，小便正常。
望闻切诊
形体壮实，精神一般。
舌暗红苔薄白，脉沉细。
辅助检查：
颈椎X线示：
颈椎生理曲度变直
辩证分析：
既往有颈项部拘急不舒病史，此次因伏案工作时间过久加重，太阳经气不利，痰瘀阻络，经脉失养。
诊断：
中医诊断：
项痹
太阳经气不利，痰瘀阻络
西医诊断：
颈椎病
治法：
舒经活络，活血化痰
处方：
白芍30克桂枝15克秦艽10克威灵仙12克
柴胡6克白芥子10克枳壳10克鸡血藤30克
胆南星8克陈皮10克茯苓15克葛根30克
7剂，水煎，每日一剂，分两次温服。
医嘱：
建议颈椎核磁共振检查。
忌辛辣刺激之品，禁酒，禁止久坐。
医师：
杨××
复诊记录
科别：
中医科2017-8-27,9:
00
问诊
主诉：
病史同前。
现病史：
患者服上述中药7剂后，自觉颈项部拘急不舒减轻，右手仍有轻度麻木。
二便正常。
望闻切诊
形体壮实，精神一般。
舌暗红苔薄白，脉沉细。
辅助检查：
同前。
辩证分析：
上方服用有效，症状好转。
但手指麻木仍在，前方加重活血通络药物。
诊断：
同前。
治法：
舒经活络，活血化痰。
处方：
白芍30克桂枝15克秦艽10克威灵仙12克
柴胡6克白芥子10克枳壳10克鸡血藤30克
胆南星8克陈皮10克茯苓15克葛根30克
忍冬藤20克桃仁8克
7剂，水煎，每日一剂，分两次温服。
医嘱：
同前。
医师：
杨××
十一、疾病名称：
失眠
初诊记录
姓名：
赵××性别：
女年龄：
42岁科别：
中医科2017-8-23，9:
00
问诊
主诉：
入睡困难3年，加重4天。
现病史：
患者3年前因工作不顺心、与同事闹矛盾后当晚出现辗转反侧，入睡困难，此后多日睡眠障碍，后自服“地西泮”症状缓解，此后每于忧思恼怒后便出现入睡难，甚者整夜不寐，急躁心烦。
症状缓解时易醒多梦，醒后难以入睡。
平素有痰。
刻下症：
此次患者于4天前，因与家人争吵，躁扰不宁，彻夜未寐，伴口干口苦，头昏脑胀，情绪激动，大便偏干，小便稍黄。
望闻切诊
形体壮实，精神一般。
舌红苔微黄，脉弦微数。
辅助检查：
辩证分析：
既往有失眠病史，此次因恼怒加重，情志不遂，肝郁化火，扰动心神。
诊断：
中医诊断：
失眠
肝郁化火，热扰心神
西医诊断：
神经官能症
治法：
清肝泻火，镇心安神。
处方：
大黄6克车前子15克黄芩15克生地15克
龙胆草12克当归10克泽泻15克栀子10克
甘草6克柴胡12克川木通15克珍珠母20克
刺蒺藜20克丹参20克
7剂，水煎，每日一剂，分两次温服。
医嘱：
忌辛辣刺激之品，忌恼怒情绪激动。
医师：
杨××
复诊记录
科别：
中医科2017-8-27,9:
00
问诊
主诉：
病史同前。
现病史：
患者服上述中药7剂后，自觉睡眠较前改善，已能安眠4—5小时，但易醒，醒后难以再次入睡，情绪已转乐观开朗，大便已正常。
望闻切诊
形体壮实，精神一般。
舌红苔白，脉弦微数。
辅助检查：
同前。
辩证分析：
上方服用有效，症状好转。
但易醒难以再次入睡，前方加重安神交通心神药物，去掉通便的大黄。
诊断：
同前。
治法：
清肝泻火，镇心安神。
处方：
车前子15克黄芩15克生地15克龙胆草12克
当归10克泽泻15克栀子10克甘草6克
柴胡12克川木通15克珍珠母20克刺蒺藜20克
丹参20克远志12克莲子心10克
7剂，水煎，每日一剂，分两次温服。
医嘱：
同前。
医师：
杨××
十二、疾病名称：
腰痛
初诊记录
姓名：
陈××性别：
男年龄：
35岁科别：
中医科2017-8-23，9:
00
问诊
主诉：
腰部酸痛疼痛5年，加重1天。
现病史：
患者5年前因长期弯腰工作致腰骶部疼痛，经服中药后病情缓解，以后经常反复发作，遇寒冷加重。
2015年8月在某医院做腰椎CT检查，示“腰3、4椎间盘膨出”、“腰4、5腰5骶1椎间盘突出”。
刻下症：
此次患者于1天前，因弯腰搬动沙发时不慎扭伤，再次复发，自服“止痛药”无效。
现患者左侧腰部疼痛，不能转侧，咳嗽喷嚏时尤著。
纳可，寐安，二便正常。
望闻切诊
形体壮实，精神一般。
舌暗红苔白腻，脉弦。
左腰4、5处触痛。
辅助检查：
腰椎X线示：
腰椎唇样变。
辩证分析：
既往有腰痛病史，此次因弯腰劳作，瘀血阻滞经络，不通则痛。
诊断：
中医诊断：
腰痛
寒凝经脉，瘀血阻滞
西医诊断：
急性腰扭伤
治法：
温经散寒，活血止痛。
处方：
白芍30克炙甘草6克伸筋草10克川芎12克
乳香10克没药10克熟地20克独活12克
桂枝20克杜仲10克牛膝20克
3剂，水煎，每日一剂，分两次温服。
医嘱：
建议卧床静养。
进软食，忌辛辣刺激之物。
医师：
杨××
复诊记录
科别：
中医科2017-8-27,9:
00
问诊
主诉：
病史同前。
现病史：
患者服上述中药3剂后，自觉腰部疼痛减轻，不敢活动。
二便正常。
望闻切诊
形体壮实，精神一般。
舌暗红苔薄白，脉弦。
腰部触痛不明显。
辅助检查：
同前。
辩证分析：
上方服用有效，症状好转。
前方加活血通络土鳖虫，以增强通络之效。
诊断：
同前。
治法：
温经散寒，活血止痛。
处方：
白芍30克炙甘草6克伸筋草10克川芎12克
乳香10克没药10克熟地20克独活12克
桂枝20克杜仲10克牛膝20克土鳖虫20克
7剂，水煎，每日一剂，分两次温服。
医嘱：
同前。
医师：
杨××
十三、疾病名称：
泄泻
初诊记录
姓名：
陈××性别：
男年龄：
35岁科别：
中医科2017-8-23，9:
00
问诊
主诉：
大便稀塘2年。
现病史：
患者2年前无明显诱因出现大便稀塘，清晨腹痛即如厕，便排后腹痛即刻缓解，常因进食油腻生冷食物而加重。
症状时轻时重。
2016年8月在某医院做纤维结肠镜示：
溃疡性结肠炎。
刻下症：
大便次多，一日2～3次，肠鸣即泻，泻后痛减，，纳可，寐安。
形体壮实，精神一般。
舌暗红苔白腻，脉弦。
左下腹轻压痛。
辅助检查：
大便常规未见异常。
辩证分析：
既往有大便稀塘病史，此次因腹痛肠鸣，泻后痛减，不敢进食油腻生冷，为脾阳虚衰，肝脾不和，失于温运所致。
诊断：
中医诊断：
泄泻
肝脾不和，脾阳虚衰
西医诊断：
溃疡性结肠炎
治法：
抑肝扶脾，温脾益气。
处方：
党参20克茯苓20克炒白术20克炙甘草6克
干姜15克陈皮15克防风10克白芍20克
诃子8克
3剂，水煎，每日一剂，分两次温服。
医嘱：
建议卧床静养。
进软食，忌辛辣刺激之物。
医师：
杨××
复诊记录
科别：
中医科2017-8-27,9:
00
问诊
主诉：
病史同前。
现病史：
患者服上述中药3剂后，自觉腹部疼痛减轻，便次减少，1～2次/日。
望闻切诊
形体壮实，精神一般。
舌暗红苔薄白，脉弦。
左侧腹部轻压痛触痛。
辅助检查：
同前。
辩证分析：
上方服用有效，症状好转。
前方加行气止痛药物，以增强行气疏肝之效。
诊断：
同前。
治法：
抑肝扶脾，温脾益气。
处方：
党参20克茯苓20克炒白术20克炙甘草6克
干姜15克陈皮15克防风10克白芍20克
诃子8克枳壳8克元胡8克
7剂，水煎，每日一剂，分两次温服。
医嘱：
同前。
医师：
杨××
十四、疾病名称：
痹病
初诊记录
姓名：
田××性别：
女年龄：
35岁科别：
中医科2017-8-23，9:
00
问诊
主诉：
双手
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