急重症护理常规.docx

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急重症护理常规

急重症护理常规

一、心跳呼吸骤停抢救护理常规

确认心跳呼吸停止立即快速大声呼救，立即抢救。

立即予以胸外心脏按压或用萨勃机复苏。

开放气道，清除口鼻分泌物，简易呼吸气囊辅助呼吸（30:

2），尽早气管插管机械通气。

迅速建立静脉通道，按医嘱给予各种抢救药，密切观察用药效果。

心电监护，如出现室颤，立即除颤，除颤后行5个循环CPR再查看心电示波。

及早使用冰帽护脑。

严密观察病情：

生命体征、意识瞳孔、血气分析、尿量等，做好抢救记录。

做好基础护理，防止继发感染。

积极治疗原发病，防止并发症的发生。

向患者及家属及时讲解病情，提供心理支持，取得配合。

二、急性左心衰抢救护理常规

1．绝对卧床休息，半坐卧位或端坐卧位，两腿下垂，上护栏，陪护，防止坠床。

2．高流量给氧4～6升/分，或面罩给氧。

必要时气管插管机械通气。

3．尽早开放静脉通道，遵医嘱使用利尿、强心、镇静、血管活性药物，并密切观察药物反应，血管活性药物用输液泵输注。

4．心电监护，严密观察神志、生命体征等病情变化，监测血气分析及脑钠肽，记录24小时出入水量。

5．积极治疗控制原发病。

6．做好健康教育，保持病室安静舒适，保持大便通畅。

避免引起心力衰竭的诱发因素，如过度劳累、激动，上感、钠盐摄入过多等。

7.按循环系统一般护理常规。

三、休克抢救护理常规

1．平卧位或休克卧位，保暖。

2．保持呼吸道通畅,吸氧。

呼吸困难时,配合医生气管插管机械通气。

3．建立多条静脉通道,遵医嘱留取化验标本,监测CVP。

4．严密观察生命体征、神志、瞳孔、尿量、皮肤色泽、肢体温度等并详细记录。

记录出入水量。

5．感染性休克者有抗感染治疗，过敏性休克者给予抗过敏治疗。

6．按医嘱给予血管活性药物,稳定血压。

7．落实各项基础护理，如口腔护理、管道护理、皮肤护理等，预防并发症发生。

8．遵医嘱给予饮食指导，选择高热量、高维生素饮食，必要时予静脉营养支持。

9．积极治疗原发病。

四、急性中毒急救护理常规

1．吸氧，保持气道通畅，呼吸抑制者立即予气管插管机械通气，心跳呼吸停止者立即心肺复苏。

2．根据毒物进入人体途径，采取相应措施，迅速清除尚未被吸收的毒物：

①经呼吸道吸入中毒者，立即脱离中毒环境，吸氧。

②经皮肤粘膜吸收中毒者，立即脱去污染衣物，用清水彻底冲洗接触毒物的皮肤粘膜、体表、毛发及指缝15～30分钟。

③由伤口进入中毒者，在伤口近心端5～10cm处扎止血带（每隔30～60分钟放松5分钟），清洗伤口15～30分钟，包扎。

④由消化道吸收中毒者，立即进行催吐、洗胃、导泻、灌肠，腐蚀性毒物中毒者禁忌洗胃，给予蛋清、牛奶口服保护胃粘膜。

3．及时遵医嘱留取标本送检。

4．按医嘱使用特效解毒剂，观察药物疗效及副作用。

5．促排：

静脉补液，利尿，血液净化。

6．严密观察生命体征、神志、瞳孔、尿量的变化，做好各项监护及记录。

7．加强基础护理，预防并发症。

8．心理指导，尤其是对自杀患者，要针对原因耐心做好开导工作和三防。

9．昏迷患者按昏迷护理常规。

10.按内科一般护理常规。

五、急性有机磷中毒抢救护理常规

1．按急性中毒护理常规。

2．立即脱离中毒现场，脱去污染衣物，用清水或肥皂水反复清洗皮肤、毛发、指甲、眼部污染物，持续进行，减少再吸收。

3．平卧，头偏向一侧，保持呼吸道通畅，吸氧，呼吸抑制者立即气管插管，呼吸机辅助呼吸。

4．口服中毒者遵医嘱给予催吐、洗胃。

5．洗胃出现下列情况及时处理：

休克时抗休克处理；心跳呼吸停止者行心肺复苏术。

洗胃过程中严密观察患者腹部体征及洗出液性状，若出现胃出血现象应立即报告医生，暂停洗胃予以护胃处理。

6．迅速开放静脉通道，遵医嘱给予拮抗解毒剂，药物治疗与洗胃同时进行。

7．严密观察病情变化，维持“阿托品化”，防止阿托品中毒，记录生命体征、神志、瞳孔、尿量、皮肤情况，动态监测血胆碱酯酶活性等。

8．洗胃或催吐后，禁食1天，然后给予高糖、低脂饮食，乐果中毒者不宜过早进食。

9．做好心理护理，有自杀企图者，专人陪护，加强三防，针对性做好预防有机磷中毒及急救知识的宣教。

10．昏迷患者按昏迷护理常规。

11.按内科一般护理常规。

六、急性一氧化碳中毒抢救护理常规

1．立即将中毒者移离现场，开窗通风，解开衣领，保暖。

2．保持呼吸道通畅，吸氧4～6升/分，重者用面罩吸氧，流量8～10升/分。

有条件者可行高压氧治疗，必要时行气管插管呼吸辅助呼吸。

3．开放静脉通路，按医嘱给予各种治疗药物。

4．观察生命体征、缺氧改善情况，遵医嘱抽血查碳氧血红蛋白，有高热和频繁抽搐者，遵医嘱积极采取对症治疗措施。

5．给予高热量、高维生素饮食，加强营养，保持水电解质酸碱平衡。

6．做好心理护理，有自杀企图者，采取安全防范措施。

7．给予预防一氧化碳中毒的宣传。

8．昏迷者按昏迷护理常规护理。

9.按内科一般护理常规。

七、中暑抢救护理常规

1．将患者移至阴凉通风的环境，室温控制在22～25℃，卧床休息。

2．按医嘱给予物理降温，用温水或酒精擦浴，口服含盐冷饮料，有条件者可置于降温毯上。

可结合药物降温，体温降至38～38.5℃时终止降温，体温回升可重复以上降温措施。

3.保持呼吸道通畅，吸氧。

4．开通静脉通道，遵医嘱补充液体，注意补充营养和水分。

5.观察患者生命体征，进行降温治疗时每4小时测量体温1次，物理降温后半小时复测体温1次，预防体温聚降造成虚脱或休克。

6．加强基础护理，保持皮肤清洁干燥。

7．饮食清淡易消化，含丰富维生素，多饮水，多吃新鲜水果和蔬菜。

8．高热惊厥、抽搐的患者及时予以镇静和约束，防坠床，床边备压舌板或开口器。

9．加强防暑的卫生宣教，一旦出现中暑症状应及时治疗。

10.昏迷按昏迷护理一般常规。

11.按内科一般护理常规。

八、溺水抢救护理常规

1．从水中救出后立即清除口鼻内污物，保持呼吸道通畅。

有心跳者迅速控水，动作敏捷，保暖。

2．如呼吸心跳停止，立即心肺复苏，就近转院，必要时配合医生行气管插管呼吸机辅助呼吸。

3．建立静脉通道，按医嘱静脉药物治疗。

4．严密观察病情：

①监测神志、呼吸、心律、血压以及皮肤紫绀的变化，持续心电监护。

②遵医嘱做好血液生化、血气分析检查，记录出入水量。

③防治脑水肿、ARDS、DIC、急性肾衰等并发症。

5．保持皮肤清洁干燥，加强营养支持。

6．做好溺水现场急救知识的宣教，自杀患者做好心理护理，防止再次自杀。

注：

迅速倒水方法：

①让溺水者俯卧，腹部垫高，头下垂，术者以手拍背。

②抱住溺水者双腿，让其腹部趴在救护者肩背部，溺水者头下垂，促水排出。

7.按内科一般护理常规。

九、电击伤抢救护理常规

1．立即脱离电源，不用手直接接触患者，以免相继触电。

心脏骤停者就地抢救复苏。

2．密切观察病情和记录：

遵医嘱持续心电监护，观察受伤部位皮肤血运，记录尿量。

3．保持呼吸道通畅，吸氧。

4．建立静脉通道，防治休克、脑水肿、肾衰、水电解质酸碱平衡紊乱。

5．予以常规心电图描记，了解心肌缺血情况。

6．处理电灼伤，清创包扎，观察伤口渗血情况。

7．预防感染及其他并发症。

8．给予心理护理，做好安全用电及电击伤现场急救知识的健康宣教。

9．按烧伤疾病一般护理常规。

十、大咯血抢救护理常规

1．大咯血者立即置抢救室，头偏一侧，协助患者取患侧卧，迅速吸出口鼻血液。

2.鼓励患者将血块轻轻咳出，保持呼吸道通畅，吸氧。

3．建立静脉通路通畅,按医嘱使用止血药物,如垂体后叶素等。

4．严密观察患者的生命体征、神志、面色、尿量,躁动不安者加床栏，专人守护，保暖，记录咯血颜色和量。

5．观察有无再咯血征象以及窒息的先兆：

如出现胸闷气促、咯血不畅、精神紧张、面色灰暗、喉部有痰鸣音、喷射性大咯血突然中止等窒息先兆时,应立即并让患者侧卧取头低脚高位,用吸引器吸出血块并报告医生，必要时立即行气管插管解除呼吸道阻塞。

6．大咯血者暂禁食。

咯血停止后，按医嘱给予流质或半流质，避免进食刺激性和粗糙食物。

7．向患者及家属做相关知识的健康宣教。

8.按呼吸系统疾病一般护理常规。

十一、急性心肌梗死抢救护理常规

1.置抢救室，绝对卧床休息，立即18导心电图描记。

2.嘱患者卧床休息，保持环境安静，避免不良刺激。

3.吸氧4～6升/分或面罩给氧。

4.心电监护，密切观察。

5.迅速建立左上肢或下肢静脉通道，化验血标本，床旁检测肌钙蛋白。

6.严密观察病情，遵医嘱进行常规救治：

①溶栓者：

嚼服阿司匹林300mg，口服氯比格雷300mg，静脉给予溶栓药物，溶栓过程中需有医生在旁，做好突发心律失常的应急准备。

②行急诊PCI（经皮冠脉内成形术）者,督促家属尽快办好住院手续，安全护送入介入室。

不能住院者继续按医嘱药物保守治疗。

7.饮食宜清淡易消化，忌烟酒，保持大便通畅。

8．给予患者及家属心理护理，适时给予有针对性的健康教育。

9.按心血管疾病一般护理常规。

十二、颅脑损伤抢救护理常规

1.卧床休息，头部抬高15～30°，躁动者加床栏。

2.保持呼吸道通畅，吸氧，呼吸抑制者行气管插管机械通气。

3．开放静脉通道，及早完善CT检查，送检过程中严密观察病情变化。

4.遵医嘱给予降颅压，止血、镇静、预防感染等药物治疗。

5．监测生命体征、神志、瞳孔、尿量，急性期禁食。

6．配合医生清创缝合，需急诊手术者，完善术前准备工作。

7．对耳鼻漏者，头下垫无菌巾，头部抬高，保持局部清洁，切忌堵塞或冲洗。

8.积极处理高热，头部冰帽护脑。

9．落实基础护理，预防并发症。

10．神志清醒的患者给予其心理支持。

11．昏迷患者按昏迷护理常规。

12.按神经外科一般护理常规。

十三、上消化道出血抢救护理常规

1.卧床休息,吸氧，保暖。

呕血时侧卧位，拍背嘱其咳出血块防止误吸。

2．迅速建立大口径静脉通道，遵医嘱留取血标本、备血，快速补液，监测CVP，记录出入水量，观察尿量。

3．持续心电监测，观察生命体征，并记录呕血和黑便的次数、性状、量。

4．门脉高压症引起的消化道出血,备三腔二囊管，留置三腔二囊管的患者每隔12小时将食管囊气囊放气1次，压迫时间不超过48小时。

5.出血期禁食,出血停止后24小时可进低温流质,72小时后可进无渣半流，恢复期宜进软食,少食多餐,忌辛辣刺激性食物。

6．做好基础护理和心理支持。

7.按消化系统疾病一般护理常规。

十四、多发伤的抢救护理常规

1．置抢救室，监护，根据伤情选择适当体位。

2．给氧，保持气道通畅，必要时气管插管机械通气。

3．迅速建立静脉通路，采血送检。

4．根据病情快速补液，必要时深静脉置管，监测CVP。

5．协助医生进行伤口、创面处理。

6．根据医嘱给予升压、止血、抗炎、止痛镇静等对症处理，及时完善各项检查，督促检验结果回报。

7．病情观察：

生命体征、神志瞳孔、出入水量、尿量等，观察有无致命伤情如：

连枷胸、张力性气胸、颅内出血、腹部膨隆内出血，外伤活动性出血等，随时关注病情变化，及时通知医生并记录。

8．休克者抗休克处理，心跳骤停者立即心肺复苏。

9．维护各种管道，保持畅通。

10．需手术者，尽快完善术前准备，督促办理住院手续，与手术医生一起护送至手术室。

11．按外科护理一般常规。

十五、急性呼吸衰竭抢救护理常规

1．置抢救室，半坐卧位，安静休息。

2．吸氧，心电监护。

3．测血气分析，根据血气结果判断呼衰类型进行氧疗：

使用有创或无创呼吸机辅助呼吸，需插管者配合医生气管插管。

4．迅速建立静脉通路，采血送检。

5．根据医嘱及时给予药物治疗。

6．病情观察：

生命体征、神志、SPO2、紫绀，监测血气观察氧疗效果。

7．急性期禁食。

维护各种管道，保持气道通畅，定时排痰、翻身，预防并发症。

8．对患者和家属针对性健康教育。

9.按呼吸系统疾病一般护理常规。

十六、急性脑出血急救护理

1.置抢救室，平卧，头偏一侧，保持气道通畅，吸氧。

2.心电监护。

3.建立静脉通路，采血送检。

4.尽早完善CT检查。

5.根据医嘱给予脱水、止血、改善脑循环等药物治疗，注意收缩压维持在140mmHg以上。

6.留置导尿。

7.病情观察：

记录生命体征，神志瞳孔，尿量，随时观察病情变化，出现呼吸抑制，立即通知总住院气管插管，准备呼吸机辅助呼吸。

8.根据CT检查结果和家属意愿，完善相关术前准备。

9.与家属做好沟通解释，增加配合依从性。

10.基础护理：

急性期禁食；加强气道管理；皮肤护理，预防并发症。

11.按神内一般护理常规。

第二节重症护理常规

一、重症监护室一般护理常规

观察要点

1．生命体征、SPO2、神志、瞳孔。

2．24小时出入水量，液体管理。

3．皮肤色泽、温度，有无压疮。

4．呼吸功能，有无咳嗽、咳痰，有无舌后坠，呼吸道是否通畅。

5．伤口及引流管的观察。

6．有无并发症的发生。

护理措施

1．一般护理：

①按专科疾病护理常规。

②体位：

视病情需要采取相应体位，床边加放护栏，躁动不安的患者，适当约束四肢。

③饮食：

不能经口进食者，给予鼻饲管注入或静脉输入营养物质。

④按照重症监护特级护理服务项目要求实施基础护理和专科护理。

⑤全麻手术后、低温体外循环心内直视手术后、休克、昏迷、气管切开、使用呼吸机患者分别按相应护理常规。

2．病情观察：

①监测患者生命体征、神志、瞳孔、SPO2等变化并处理。

②保持患者呼吸道通畅，给予鼻导管吸氧，必要时气管插管或气管切开行呼吸机辅助呼吸。

③准确记录24小时出入水量，注意观察每小时尿量、尿颜色、尿比重、皮肤色泽、弹性、有无水肿等。

④观察伤口情况，保持敷料干洁固定。

有引流管者，保持引流通畅，观察引流物量、颜色及性状并做好记录，及时更换引流袋。

按医嘱正确留取各种标本并及时送检。

3．用药护理：

正确使用血管活性药物及特殊治疗药物：

遵医嘱控制输液量和速度，必要时使用微量泵控制。

仔细观察药物疗效并做好药物知识宣教。

4．心理护理：

向患者及家属介绍疾病相关知识、治疗方案，护理措施，消除患者的思想顾虑及恐惧心理。

5．预防并发症。

二、昏迷护理常规

观察要点

1．生命体征、SPO2。

2．神志、瞳孔：

瞳孔大小、对光反应。

3．皮肤色泽、温度，有无压疮。

4．有无咳嗽、咳痰，有无舌后坠，呼吸道是否通畅。

5．有无并发症的发生：

肺炎、出血等。

护理措施

1．一般护理：

①按专科疾病一般护理常规。

②体位：

头偏向一侧，保持呼吸道通畅；翻身时注意各管道的固定防脱出；上床栏，必要时使用约束带，防止患者坠床、摔伤。

③给予鼻饲流质。

不能经胃肠营养者，经静脉输入营养液。

2．病情观察：

①观察生命体征及神志、瞳孔变化。

②记录24小时出入水量。

③保持引流管通畅，观察引流液颜色、性状及量。

3．用药护理：

遵医嘱使用各种药物，观察药物疗效及副作用。

4.预防并发症：

①预防压疮及坠积性肺炎：

给予气垫床，保持床单位清洁干燥，定时翻身拍背，注意保暖，防止烫伤。

②昏迷、禁食、鼻饲患者每日行口腔护理2次以上，预防口腔感染。

③眼睑闭合不全者，注意保护角膜，给予四环素眼膏及无菌湿纱布覆盖。

④留置导尿管者，保持引流通畅，每日会阴抹洗2次，及时更换引流袋，注意无菌操作，预防泌尿系感染。

⑤预防便秘,3天未解大便者及时处理。

⑥进行肢体功能锻炼，预防废用性萎缩、足下垂、深静脉血栓的发生。

健康教育

1．做好家属的思想工作，帮助树立战胜疾病的信心，配合医疗工作。

2．昏迷患者机体抵抗力差，告知家属探视前洗手，防止交叉感染。

三、休克护理常规

观察要点

1．生命体征、神志、瞳孔、SPO2。

2．出入水量。

3．皮肤、面色情况，呼吸道是否通畅。

4．有无并发症的发生。

护理措施

1．一般护理：

①按专科疾病一般护理常规。

②体位：

平卧位或休克卧位，注意保暖，防止烫伤；保持环境安静，空气新鲜，避免不必要的搬动，上护栏，防止患者坠床。

③禁食或鼻饲高热量、高维生素饮食，必要时予静脉营养支持。

④感染性休克患者有高热时应予降温措施，过敏性休克患者立即停用或消除引起过敏反应的物质。

2．病情观察：

①观察生命体征、神志、瞳孔、尿量、皮肤色泽、肢端温度、CVP的变化。

②留置导尿并准确记录24小时出入水量。

③观察血气分析、E4A的结果。

④保持呼吸道通畅,予氧气吸入。

呼吸困难时,配合医生做好气管插管、气管切开及呼吸机辅助呼吸。

⑤重症患者注意有无柏油样大便、血液迅速凝固、皮下出血等DIC现象发生。

3．用药护理：

①建立两条以上静脉通道，遵医嘱抽血作血型鉴定和交叉配血，必要时做深静脉置管,监测CVP及快速补液。

②匀速输入血管活性药物,维持血压稳定。

4．积极治疗原发病，预防并发症。

健康教育

1．告知家属病情的危险性和治疗、护理方案，使患者家属协助医务人员作好患者的心理支持。

2．增强机体抵抗力，积极预防治疗疾病。

3．养成良好的生活习惯，避免接触致敏原。

四、高热护理常规

观察要点

1．生命体征特别是热型。

2．观察有无寒战、抽搐、黄疸、皮肤粘膜出血、皮疹等体征。

3．采取降温措施后半小时观察疗效。

4．血常规情况。

护理措施

1．一般护理：

①按专科疾病一般护理常规。

②体位：

绝对卧床休息，躁动、惊厥、抽搐者加床栏，必要时用约束带，以防坠床。

③给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化食物，鼓励患者多饮水。

2．病情观察：

①监测生命体征及热型变化，观察有无寒战、黄疸、皮肤粘膜出血等体征出现。

②体温高于39℃，可遵医嘱采取头部置冰帽、全身大动脉处置冰袋或醇浴、温水浴、冰水灌肠、室内通风等物理降温法，有条件者可置于降温毯上，避免患者着凉和冻伤。

③采取降温措施后半小时复测肛温，观察降温疗效，肛温降至38～38.5℃时暂停降温，严密监测体温变化。

④高热时遵医嘱采血作血培养，采集时间最好在使用抗生素之前或抗生素停用5天后。

疑为传染病患者应进行隔离处理。

3．用药护理：

①熟悉退热药的药理作用、毒副作用及用药剂量，以免发生不良反应及过敏反应。

②年老体弱者不宜连续使用退热药，以防出汗过多导致休克。

③诊断不明时不随意用退热药、糖皮质激素、抗生素，以免延误诊断。

④开放静脉通道，遵医嘱用药控制脑水肿、惊厥、抽搐，补充水分和营养，维持水电解质、酸碱平衡。

健康教育

1．鼓励患者多饮水。

2．衣物潮湿后应立即更换，出汗多者卧床休息，防虚脱。

3．加强口腔护理。

4．室内定时通风。

5．鼓励进食高维生素、高热量、易消化、清淡饮食

五、压疮护理常规

观察要点

1．患者的全身营养状况。

2．压疮局部的转归情况。

3．有无发热等感染迹象。

护理措施

1．一般护理：

①使用按摩床垫或局部减压，保持床单位整洁、干燥、平整、无碎屑，并做到勤翻身、勤按摩，保持局部不再受压。

②翻身时避免拖、拉、拽等动作，以免形成摩擦力加重皮肤损伤。

③给予高蛋白、高热量、富含维生素的饮食，增加患者营养，促进组织修复。

④做好大小便失禁护理，保持局部干燥清洁，肛周可涂皮肤保护剂，必要时留置导尿。

2．病情观察：

①观察皮肤状况，压疮部位有水泡时，未破的小水泡要减少摩擦，使其自行吸收。

大水泡可在无菌操作下抽出泡内液体，消毒后用无菌敷料包扎。

如已形成溃疡者予以换药，必要时手术治疗。

②去除继续引起皮肤受损的因素。

患处抬高或悬空，避免受压，使用新型压疮护理敷料，促进压疮愈合。

③按医嘱使用抗生素，预防、控制感染。

健康教育

1．饮食指导：

加强营养，给予高蛋白、高热量、富含维生素的饮食，如蛋类、肉、鱼、蔬菜、水果等。

2．教会患者正确使用便盆。

3．向患者及家属介绍压疮有关知识，教会正确预防压疮的方法。

六、多器官功能衰竭护理常规

观察要点

1．生命体征、神志、瞳孔。

2．生化指标。

3．皮肤情况、有无其他并发症。

护理措施

1．一般护理：

①按重症监护室一般护理常规。

②体位：

绝对卧床休息，根据病情取相应卧位，躁动不安的患者上护栏,予约束带约束，防止坠床。

③加强营养支持，必要时鼻饲流质或静脉营养支持。

2．病情观察：

①观察患者的生命体征及神志、瞳孔的变化。

②呼吸衰竭严重者行气管插管或气管切开，呼吸机辅助呼吸时，注意肺部情况及血气分析结果，定时吸痰、气道灌洗，保持呼吸道通畅。

③保持各引流管通畅，注意引流液的性质、量、颜色。

准确记录24小时出入水量、尿量、尿比重。

3．用药护理：

用药时注意观察疗效及毒性反应，使用血管活性药物时严格掌握输液速度，遵医嘱控制输液速度。

必要时使用微量泵。

健康教育

1．患者病情重，易产生紧张、焦虑心理，甚至对治疗失去信心，加强心理护理，让家属探视时多安慰鼓励患者，使之树立战胜疾病的信心。

2．鼓励患者深呼吸、咳嗽、咳痰，预防呼吸道感染。

七、弥散性血管内凝血（DIC）护理常规

观察要点

1．生命体征、神志、瞳孔。

2．出、凝血情况。

3．末梢循环情况及尿量。

护理措施

1．一般护理：

①按重症监护室一般护理常规。

②体位：

绝对卧床休息，保持心情平静。

意识障碍者予保护性措施，必要时予约束带约束，防受伤引起出血。

③予易消化的流质及半流质饮食，消化道出血者禁食，昏迷患者予鼻饲流质饮食。

2．病情观察：

①密切监测生命体征及神志、瞳孔的变化，遵医嘱记录24小时出入水量。

有高热患者及时予以降温处理。

②观察有无出血现象。

若已有呕血、便血、咯血时，记录出血量，警惕脑出血。

③已有休克的患者观察四肢末端循环情况，监测每小时尿量。

④遵医嘱定时送检血及大便标本，查血小板计数，出、凝血时间和大便潜血试验。

3．用药护理：

高凝状态时，遵医嘱及时、准确给予肝素治疗，应用肝素后密切观察有无出血倾向，备好拮抗剂鱼精蛋白。

4．预防并发症：

尽量减少穿刺机会，注射或穿刺后，在针眼处按压3～5分钟，以防止出血不止。

健康教育

1．向患者说明积极配合治疗，病情会逐渐好转，以消除患者恐惧心理。

2．告知患者出血的危害，指导患者自我护理。

3．出现感染性疾病时积极配合治疗，预防DIC的发生。

八、呼吸衰竭、急性呼吸窘迫综合症（ARDS）护理常规

观察要点

1．呼吸状况、咳嗽、咳痰情况、皮肤及甲床色泽，有无窒息先兆。

2．动脉血气、心功能情况。

3．神志，有无肺脑先兆。

护理措施

1．一般护理：

①按呼吸系统疾病一般护理常规。

②体位：

嘱患者绝对卧床休息，减少氧的消耗,取半坐卧位或坐位以增加辅助呼吸肌的效能，促进肺膨胀。

保持室内空气新鲜，定时通风，保持适宜的温度和湿度。

③饮食：

宜早期开始胃肠营养，根据病情给予高蛋白、高热量、多维生素、易消化饮食，留置胃管患者按胃管护理要求，必要时静脉营养治疗。

2．病情观察：

①呼吸状况：

呼吸频率、节律和深度、使用辅助呼吸肌呼吸及呼吸困难程度。

②缺氧及CO2潴留情况：

有无发绀、球结膜水肿、肺部有无异常呼吸音和啰音。

③循环状况：

监测心率、心律及血压，必要时进行血流动力学监测。

④意识及神经精神症状：

有无肺性脑病的表现。

⑤液体平衡状态：

观察和记录每小时尿量和液体出入量，有肺水肿患者适当保持负平衡。

⑥实验检查结果：

监测动脉血气血气和生化检查结果，了解电解质和酸碱平衡情况。

3．用药护理：

①按医嘱及时准确给药，正确使用抗生素，并观察疗效及不良反应。

②使用呼吸兴奋剂时静滴速度不宜过快，注意观察呼吸频率，节律，神志及动脉血气，以便调节剂量。

如出现恶心、呕吐、烦躁、面色潮红、皮肤瘙痒，需减慢滴速。

若经4～12小时未见效，或出现肌肉抽等严重不良反应时，应及时通知医生。

4．做好心理护理：

指导患者应用放松、分散注意力和引导性想象技术，以缓解紧张和焦虑。

对建立人工气道和使用机械通气的患者，应经常让患者说出或写出引起或加剧焦虑的因素。

5.预防并发症：

①保持呼吸道通畅，嘱患者多饮水，每1～2小时翻身拍背1次，鼓励患者咳嗽、咳痰，痰