临床不合理用药处方点评修改版.docx

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临床不合理用药处方点评修改版

用药不适宜处方

（一）药品剂型或给药途径不适宜：

1、硝酸甘油片：

口服。

不合理用药处方点评：

硝酸甘油片舌下给药吸收迅速完全，生物利用度为80%，而口服因肝脏首过效应，在肝内被有机硝酸酯还原酶降解，生物利用度仅为8%。

血浆蛋白结合率为60%。

舌下给药2-3分钟起效，5分钟达最大效应。

2、化痰片雾化吸入：

不合理用药处方点评：

化痰片（羧甲司坦片）：

羧甲司坦为白色结晶性粉末，在热水中略溶，在水中极微溶。

（略溶：

1g:

30—100ml,极微溶：

1g:

1000~10000ml）本品溶解度太小，不可能溶于20ml雾化液中；其次片剂的不溶性辅料如MCC、淀粉、L-HPC等不溶物可沉积于肺部，随雾化液到达患者的肺部，可能造成器官损害。

3、患儿肌肉注射安定注射液：

某2岁癫痫患者，医师处方为其开具安定注射液，肌肉注射。

不合理用药处方点评：

该药含有苯甲醇，可引起臀肌挛缩症。

出生30天—5岁，静注为宜。

禁止用于儿童肌肉注射。

4、甲钴胺注射液（弥可保）静滴：

不合理用药处方点评：

甲钴胺注射液性质不稳定，见光易分解，要求现取现用，且使用过程中避光，不能采用静脉滴注的给药方法，只能肌肉注射或者静脉注射。

临床曾有将其溶于250ml生理盐水中，静脉滴注。

将导致药物在输液过程中大量分解，起不到治疗作用。

5、卡孕栓舌下含服或直肠给药：

不合理用药处方点评：

该药正确用法为阴道置入。

不同腔道，PH环境不同，卡孕栓专门针对阴道粘膜PH环境设计，从而有效释放药物。

改变给药途径，影响药物的生物利用度。

（二）联合用药不适宜：

配伍禁忌

1、多巴胺注射液+速尿注射液：

不合理用药处方点评：

两药合用，利尿作用增强，但二者配伍后产生理化配伍禁忌，药液呈现黑棕色（盐酸多巴胺是一种酸性物质，分子中带有2个酚羟基，易被氧化为醌类，形成黑色聚合物，在碱性条件下更为明显。

呋塞米呈碱性，及多巴胺配伍后溶液呈碱性，使多巴胺氧化成黑色聚合物）。

如确需联用，分瓶滴入，或者二药之间间隔一组液体。

2、丹参酮磺酸钠+依替米星注射液：

某科室：

两组液体：

A组：

依替米星+生理盐水250ml

B组：

丹参酮磺酸钠+丰海能

出现问题：

在B组开始输液20ml左右后，输液管路中有橙红色结晶析出。

不合理用药处方点评：

丹参酮磺酸钠药品说明书中提示该药及硫酸依替米星之间有配伍禁忌。

两药不宜同瓶配制，如需联用，输液过程中应有适宜液体过渡。

相互作用

1、头孢曲松及钙剂并用：

不合理用药处方点评：

国家药监局2007年2月15日发布了《关于修订头孢曲松钠说明书中警示语和注意事项的通知（急件）》，通知中要求，头孢曲松不能加入哈特曼氏及林格氏等含有钙的溶液中使用。

本品及含钙剂或含钙产品合并用药有可能导致致死性结局的不良事件。

2、地高辛及钙盐注射液：

不合理用药处方点评：

地高辛及抗心律失常药、钙盐注射剂、可卡因、泮库溴胺、萝芙木碱、琥珀胆碱或拟肾上腺素类药同用时，可因作用相加而导致心律失常。

用法用量不适宜

1、硝苯地平控释片：

30mg×7片，30mg,Po,每日二次.

不合理用药处方点评：

该药应为每24小时一次，每次30mg,口服，能平稳降压。

每日二次，血压波动较大，忽高忽低。

2、0.9%氯化钠注射液250ml+奥西康（注射用奥美拉唑钠）40mg。

不合理用药处方点评：

药品说明书要求溶媒应为100ml5%GS或100ml0.9NS%。

奥美拉唑钠的重组溶液的PH值必须在8.8—9.2时最稳定，5%GS的PH为3.2-5.5,一般控制在4，0.9NS%PH在4.5—7.0,一般在6，溶媒量过高，重组溶液的PH更低。

就易引起降解、失效、变色，医嘱所用溶媒应为100ml0.9NS%。

3、100ml0.9NS%+左克（左旋氧氟沙星注射液0.2g）

不合理用药处方点评：

药品说明书要求溶媒应为5%GS或0.9%NS250—500ml.滴注时间：

每250ml不得少于2小时，500ml不得少于3小时。

滴速过快或浓度过高易引起静脉刺激或中枢神经系统反应。

特殊人群禁用

1、未成年人使用喹诺酮类药物如氟哌酸胶囊：

不合理用药处方点评：

本品在婴幼儿及18岁以下青少年的安全性尚未确立，但本品用于数种幼龄动物时，可致关节病变，本品不宜用于18岁以下的小儿及青少年。

2、妊娠13周高血压患者使用硝苯地平控释片：

不合理用药处方点评：

该药怀孕20周以内的孕妇禁用。

因为该药对于孕妇尚无足够的研究。

动物试验显示有胚胎毒性，胎仔毒性及致畸性。

3、一妊娠妇女，子宫附件炎，医师用药，左旋氧氟沙星注射液。

不合理用药处方点评：

该药妊娠及哺乳期妇女、18岁以下患者禁用。

4、某2岁儿童，上感，医师为其开具头孢呋辛酯片。

不合理用药处方点评：

该药不宜用于5岁以下的小儿，因药片一旦咬碎，生物利用度会有所下降。

药物使用未按皮试要求

1、患者青霉素皮试阳性，使用头孢哌酮舒巴坦。

不合理用药处方点评：

已知对青霉素类、舒巴坦、头孢哌酮及其它头孢菌素类抗生素过敏者禁用。

药师提示：

使用青霉素药物时，一定要做皮试，不要忽略口服制剂。

头孢类药物做皮试时，要用药物原液做皮试。

2、患者有磺胺类药物过敏史，医师给予寿比山。

不合理用药处方点评：

对磺胺类药物过敏者，不能服用含有磺胺化学结构的药物，如吲哒帕胺（寿比山）、磺脲类降糖药、乙酰唑胺、醋甲唑胺（尼目克司）、速尿（呋噻米）。

3、很多药物在使用时忽略做药物皮试，如降纤酶、胸腺肽、鲑降钙素、甘露聚糖肽等。

药师提示：

药物是否做皮试，一定要看药品说明书的提示，如提示中要求做皮试，一定要按要求去做。

药物溶媒选择不当

胺碘酮注射剂选择生理盐水。

不合理用药处方点评：

胺碘酮注射剂的溶媒应选择5%葡萄糖，如果选用了生理盐水，溶液的外观虽然没有改变，但是其PH值和含量都会下降，从而增加不良反应的发生，并且使治疗效果下降。

（二）抗菌药物不合理用药处方点评

常见手术预防用抗菌药物表

手术名称

抗菌药物选择

颅脑手术

第一、二代头孢菌素；头孢曲松

颈部外科（含甲状腺手术）

第一代头孢菌素

经口咽部粘膜切口的大手术

第一代头孢菌素，可加用甲硝唑

乳腺手术

第一代头孢菌素

周围血管外科手术

第一、二代头孢菌素

腹外疝手术

第一代头孢菌素

手术名称

抗菌药物选择

胃十二指肠手术

第一、二代头孢菌素

阑尾手术

第二代头孢菌素或头孢噻肟；可加用甲硝唑

结、直肠手术

第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟，可加用甲硝唑

肝胆系统手术

第二代头孢菌素，有反复感染史者可选用头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦

胸外科手术

第一、二代头孢菌素，头孢曲松

心脏大血管手术

第一、二代头孢菌素

手术名称

抗菌药物选择

泌尿外科手术

第一、二代头孢菌素，环丙沙星

一般骨科手术

第一代头孢菌素

应用人工植入物的骨科手术

第一、二代头孢菌素，头孢曲松

妇科手术

第一、二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；涉及阴道时可加用甲硝唑

剖宫产

第一代头孢菌素（结扎脐带后给药）

抗菌药物不合理用药处方点评

1、某科室为预防患者术后感染，医嘱用法用量为：

注射用头孢呋辛钠：

3g，一次静点。

不合理用药处方点评：

药品说明书提示：

预防手术中可能出现的感染：

该药推荐剂量为1.5g.一日两次。

2、患者55岁女性，55kg，2009年2月20日下午患者因咳嗽、咳痰，自服阿莫西林1w,（2粒，bid,po）无效来院就诊。

就诊时患者咳嗽、咳痰，两肺呼吸音减弱，可闻及少许湿罗音，双下肢水肿，口唇紫绀，诉活动后气喘明显。

诊断慢支并肺部感染，肺心病。

医嘱：

注射用头孢哌酮3g+0,9%注射液100ml,qd,iv.头孢哌酮皮试阴性。

在开始输液3分钟，5ml时，患者气喘明显，呼吸困难，最终因多脏器功能衰竭，抢救无效死亡。

不合理用药处方点评：

成人常用量：

一般感染，一次1g~2g,每12小时1次；严重感染，一次2~3g,每8小时1次。

供静脉滴注者，取1g~2g头孢哌酮溶解于100ml~200ml葡萄糖氯化钠注射液或其他稀释液中，最后药物浓度为5mg/ml~25mg/ml。

该病例药物浓度换算：

3g/100ml=3000mg/100ml=30mg/ml

3、某科室使用阿奇霉素注射液作为术后感染用药。

不合理用药处方点评：

本药属于大环内酯类抗生素，系抑菌剂，不宜作为预防术后感染用药，宜选择杀菌剂。

4、使用氟喹诺酮类药物作为术后预防用药：

如选择左氧氟沙星注射液（左克）、甲磺酸帕珠沙星氯化钠注射液（莱美净）及甲磺酸培氟沙星注射液作为术后预防用药。

不合理用药处方点评：

卫生部明确规定，氟喹诺酮类药物严禁作为围手术期预防用药。

5、患儿1岁10个月，因肠道不适两天，呕吐数次为主诉入院，初步诊断：

肠梗阻。

医嘱：

1、注射用头孢哌酮2g+5%葡萄糖注射液250mlqd,iv;

2、庆大霉素注射液8万单位（80mg）+5%葡萄糖注射液250ml，qd,iv.

3、10%氯化钾注射液5ml+维生素C注射液0.5g+5%葡萄糖注射液250ml,qd,iv;

患者先输入庆大霉素注射液，然后接着输入注射用头孢哌酮，当滴入约150ml时，患者出现惊厥，口唇紫绀。

不合理用药处方点评：

本例ADE为用药失误。

1、庆大及头孢哌酮合用属配伍禁忌。

查阅《400种中西药注射剂临床配伍应用检索表》提示：

两药不宜配伍。

2、庆大的使用为无适应症用药，且该药为儿科慎用药物；用药超量：

11kg小儿庆大用量最大量为日剂量30mg/次，（每支80mg），头孢哌酮小儿常用量为50mg-200mg/kg,分2-3次使用。

6、患者在工作时左手食指不慎被斧头划伤，当时出血，左手中指活动受限，急诊就诊于我院，门诊行清创左手食指肌腱吻合术，手术顺利。

长期医嘱：

1、头孢呋辛3g+生理盐水250ml,q.12h.ivgtt

2、左克0.2g+生理盐水250ml,qd.ivgtt

3、奥西康80mg+5%GS500ml,q.d.ivgtt

4、平衡液500ml.qd.ivgtt.

不合理用药处方点评：

预防感染，头孢呋辛单次剂量过大，应为1.5g.q12h.左克联用无指征。

奥西康属无适应症用药，患者无胃不适的表现，病历中无任何胃不适的记载。

7、患者65岁，女性，汉族，以双膝关节疼痛不适近12年，加重3月伴活动受限为主诉入院。

双膝关节正侧位x线片显示，双膝骨性关节炎，腰椎退行性病变。

患者行双膝关节置换术，术后：

长期医嘱：

1、立肖均2g+生理盐水250ml，qd,ivgtt.

2、悉能0.2g+5%GS250ml,qd,ivgtt.

3、疏血通注射液4ml+5%GS250ml,qd,ivgtt.

4、乳酸钠100ml+维C4g+维生素B60.1g+10%氯化钾30ml

5、低分子肝素钙：

0.6ml,qd,皮下注射。

6、拜阿期匹林：

100mg,qn.po.

不合理用药处方点评：

双膝关节置换术应选一、二代头孢或头孢曲松，选择三代头孢立肖均不合理，预防性感染选悉能（抑菌剂）不合理，立肖均及悉能联用无指征，且悉能为氨基糖甘类抗生素，增加患者的肾毒性和经济负担，此外患者使用疏血通注射液、低分子肝素钙、拜阿期匹林增加患者出血风险。

合理使用药物相关建议

近年来，国家食品药品监督管理局对克林霉素注射剂、头孢哌酮舒巴坦、左氧氟沙星注射剂等抗菌药物的严重药品不良反应/事件进行了通报，通过对国家食品药品监督管理局药品不良反应评价中心数据库分析显示，不合理用药问题已经是引起严重不良事件的主要原因。

不合理用药主要表现在：

超适应症使用、剂量过高、用法不当、多种抗菌药物联合应用、儿童剂量过高等方面。

1、建议临床医师使用药物时，严格掌握适应症，用药前详细询问药物过敏史，过敏体质者慎用。

2、严格按说明书中的用法、用量（包括用药次数和给药途径）使用，除必须输液外，尽量选择口服或肌肉注射方式给药。

3、静脉给药注意避免剂量过大、滴注速度过快、浓度过高。

4、避免配伍禁忌，确需联合使用其他药物时应合理选择。

5、注意药物的给药间隔及给药次数。