江苏省中小学教师专业技术资格评审申报表空表.docx
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江苏省中小学教师专业技术资格评审申报表空表
地区代码:
学科代码:
编号：
小学教师专业技术资格评审申报表
姓名：
单位名称：
申报评审学科：
拟评审专业技术资格：
填表日期年月日
江苏省专业技术人员职称工作领导小组办公室制
填表说明
1．本表供中小学、幼儿园教师申报专业技术资格使用，申报高级专业技术资格一式三份，中级专业技术资格一式二份。
审批盖章后，本人人事档案、职称档案、县（区）教育主管部门各存一份，其中，高级专业技术资格评审申报表市教育主管部门存一份。
2．“地区代码”指各县（区）教育主管部门的代码；“学科代码”指申报评审学科的代码。
3．本表第1页至第9页的内容由本人填写，学校审核；第
10页至第11页的有关内容由学校填写。
4．按表中各栏目要求认真填写。
要求内容真实、详尽，全面地反映申报人员的水平、能力和实绩。
某些栏目表内填写不下时，可另加附页，并装订入内。
5．本表用钢笔、签字笔填写，字迹要端正、清楚。
、基本情况
名姓
别性
族民
n
证码
份
身号
教龄
年
各码锄号
加月
参□
□
年
园儿如
年
业间⑴时呼得玉取
职司
任限主W班口
□
破格
类型
□
团体中任职情况参加学术团体及在
社会兼职情况
、号称誉荣奖励？
处
HJ立口奖授
注备
处分：
无
、学习、工作经历
1学习经历（小学、幼儿园教师从初中毕业后填起，中学教师从高中毕业后填起）
学历情况
学校
所学专业
学制
学历
学位
毕（肄）业及时间
2•工作经历（教学工作经历）
起止时间
在何单位部门何岗位工作
从事的主要教学工作
任何职
4/22
三、任现职以来培训、进修、考察等继续教育情况
起止年月
学习内容
组织单位
学习地点
备注
注：
包括教学基本功考试、现代教育技术培训及普通话等级测试等情况
四、计算机及专业考试或考核情况
时间
组织单位
科目
成绩
合格证书编号
备注
注：
限填国家人事部、省人事厅组织的职称、计算机及相关部门组织的专业考试或考核。
单位组织人事部门对第1页至第3页填写内容的审核意见：
审核人签字：
年月日
五、任现职以来完成教学工作情况
起止年月
任教学校
任教学科
或授课名称
授课对象、年
级及人数
周课
时
学年
总课时
成绩、效
果
任现职期间平均周课时—课时。
审核人签字：
教务部门盖章
年月日
注：
按学年逐年填写。
授课对象指普高、职高、初中、小学或幼儿园。
六、任现职以来教学主要业绩成果
时间
名称或内容提要
在何范围交流、
示范、观摩
获奖情况
组织单位
注：
含素质教育、教学改革等方面成果、教学观摩课、示范课及优质课比赛、基本功竞赛等情况。
七、任现职以来承担班主任及其他教育管理工作情况
起止年月
任职班级或担任职务
工作内容
效果、成绩
注：
包括担任少先队大队辅导员、教研组长、年级组长、校级中层及以上管理干部等情况。
八、任现职以来组织课外活动和综合实践活动情况
起止年月
课外活动和综合
实践活动内容
参加
人数
一学期
活动次数
活动中承担的任务
效果、成绩
九、任现职以来指导青年教师情况
起止年月
对象
人数
项目、课题和形式
效果、成绩
11/22
日期
论著（报告、课题）标题
刊物、出版单位
（学术会议）名称
主办（或课题立
项）单位
本人承担情况
注：
本人承担情况须注明章节、字数，若是课题须注明是主持、参与或独立承担。
单位业务部门对第5页至第7页填写内容的审核意见:
审核人签字：
年月曰
12/22
卜一、任现职以来工作总结
（包括思想品德、职业道德、教育教学能力、工作业绩及履行职责情况等）
本人签名：
年月日
15/22
十二、任现职以来考核情况
年份
受聘专业技术职务（冈位）
考核等次
考核单位
备注
年
度
任
期
考
核
情
况
注：
本页由人事部门依据档案记录填写。
填表人签字:
群
众
测
评
参加人数同意人数不同意人数
群众测评召集人签名:
弃权人数
十三、群众测评及组织意见
单位盖章年月日
主管部门意见
市？
厅（局）人事职称部门
章日
盖月年
意见
日章月盖
年
人
责
负
县？
区职称部门或市
十四、评审、审批意见
实到人应到人数
数
评议组组长签字:
实到人应到人数
数
经评审，该同志
科）
主任委员签字:
日
赞成
票
票
赞成
票
票
和丟厶辛'咅
评委■会盖
反对
票
票
反对
票
票
弃权
票
票
弃权
票
票
专业（学
资格。
口或乍孑
备
注
注：
“评审委员会评审意见”栏，应在“具备”前写明“已”或“不”
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