第十一章 伤害流行病学.docx
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第十一章伤害流行病学
伤害流行病学
世界卫生组织（WHO）1995年的报告指出全世界每年由伤害（injury）造成的死亡为510万，随着人口数量的增加和年龄结构的改变，预计到2020年这一数字将增加65%，达到840万。
在很多国家，伤害是造成1-44岁人群死亡的首要原因。
此外由伤害造成的残疾及社会、经济负担更为惊人。
伤害已成为严重的公共卫生问题，与感染性疾病、慢性非传染性疾病一起构成危害人类健康的三大疾病负担，其预防与控制越来越受到世界各国的重视。
伤害流行病学（injuryepidemiology）是运用流行病学原理和方法描述伤害的发生频率及其分布，分析伤害发生的原因及危险因素，提出干预和防制措施，并对措施效果作出评价的一门流行病学分支学科。
伤害流行病学研究的主要目的是确定重点需要和优先安排，阐明分布，明确因果关系，制定控制策略。
第一节概述
一、定义及内涵
伤害的英文injury来自拉丁语injuris，本意为“不正确（notright）”，其含义为损伤、伤害或丧失，可以理解为“造成了人体的损伤或功能丧失”。
伤害通常容易与意外事故（accident）混淆。
意外事故通常是指“一种潜在有害的、无意识的、意料之外的突发事件”，它在一定程度上排除了故意伤害（如自杀和暴力）、也意味着这类事件是无法预知和预防的。
另外意外事故如果在一定的限度之内，也不一定会造成对人体的伤害。
由此可以看出，两者的概念和内涵差别很大，不能混为一谈，意外事故代表偶发事件，而伤害代表由事件引起的损害，意外事故可以造成伤害，但伤害不仅仅由意外事故引起，伤害可以是有意识的（如自杀、谋杀、暴力），也可以是无意识的（如车祸、溺水、跌倒等），对公共卫生工作者而言最为重要的是，伤害可以预防的。
因此，在流行病学研究中，应该用伤害（injury）一词而不是事故（accident）。
由于伤害的种类繁多、引起的后果多样，故目前对伤害的定义仍有争论。
所有的伤害都是以能量的异常转移为特征的，在某些情况下正常的能量转移被干扰时也可能引发伤害（比如溺水或冻伤等）。
故美国疾病预防控制中心（CDC）给伤害下的定义：
“由于运动、热量、化学、电或放射线的能量交换，在机体组织无法耐受的水平上，所造成的组织损伤或由于窒息而引起的缺氧称为伤害”。
该定义是以躯体组织损伤和机能障碍为标准进行界定的，它为世界各国的伤害研究提供了一个相对固定的标准定义，使得不同地区和人群的伤害研究可以进行比较，故应用较为广泛。
随着伤害研究的逐步深入，渐渐发现伤害不仅可以造成躯体损伤和功能障碍，也可以造成精神创伤和心理障碍。
上述美国CDC的伤害定义无法反应伤害造成的精神损伤。
因此比较完整的伤害定义应为：
由于运动、热量、化学、电或放射线的能量交换超过机体组织的耐受水平而造成的组织损伤和由于窒息而引起的缺氧，以及由此引起的心理损伤统称为伤害。
此外，在实际的伤害研究过程中，需要根据伤害的定义和研究的实际情况来制定可操作性强的伤害诊断标准（或称之为操作性定义）。
1986年美国国家统计中心提出的伤害操作性定义为：
所谓伤害必须到医疗机构诊治或活动受限一天。
1998年，国内王声湧建议我国伤害的操作性定义为：
凡具有下列情况之一者：
到医疗机构诊治，诊断为某一种伤害；②由家人、老师或其他人作紧急处置或看护；③因伤请假半天以上。
二、伤害的分类
伤害的分类对于伤害的监测、资料分析、流行病学研究和防制措施的制定都是不可缺少的。
伤害的种类复杂，故目前国内外对伤害的分类方法也很繁多，尚无统一的分类标准。
根据研究目的的不同，伤害的分类方法主要有以下几种。
（一）按照造成伤害的意图分类
1．意外伤害（unintentionalinjury）是指无目的性、无意识地伤害，主要包括车祸、跌落、烧烫伤、中毒、溺水、切割伤、动物叮咬、医疗事故等等。
2.自杀与自伤（suicideandself-inflictedinjury）是由受伤害人对自己的有意识伤害，包括自杀、自虐、自残等。
1996年全世界53个自杀资料完整的国家数据显示自杀的标化死亡率为15.1/10万，每年由自杀导致的死亡约占全部伤害死亡的16%。
据WHO统计，2000年全球约有100万人口自杀，而自杀未遂者约为自杀人数的20倍。
在很多国家自杀是前10位死因之一，是伤害的第一位或第二位死因。
从世界范围来看，欧洲的自杀率最高，北美居中，亚洲（除日本、中国）和南美较低。
在城乡分布上农村显著高于城市，我国2000年城市自杀死亡率为5.96/10万，农村为20.88/10万。
一般而言，自杀死亡率随年龄的增加而增加，但在某些国家或地区，15~34岁组存在自杀死亡率高峰（如日本、中国城市等）。
全世界的男性自杀标化死亡率高于女性，1996年的统计显示，男性的自杀标化死亡率为24.0/10万，女性为6.8/10万，性别比约为3.5：
1；但在我国（尤其在农村）女性的自杀死亡率略高于男性，2000年我国农村地区男性自杀死亡率为20.88/10万，女性为21.53/10万。
3.暴力与他杀（violenceandhomicideinjury）是有他人有意识地加害而造成的伤害，包括家庭暴力、虐待儿童、强奸、他杀、斗殴等。
由他杀导致的死亡约占全部伤害死亡的10%。
使用这种分类方法时应注意对造成伤害的意图作仔细分析，有时候同一种伤害可能是由不同的意图所导致的，比如中毒，如为无意识地误服了某种毒物造成的应归为意外伤害、如为自己有意服用某毒物以结束自己的生命则应归为自杀、如为他人有意投毒则应归为他杀。
（二）按照伤害发生的地点分类
1.机动车是指在行使中的机动车造成的伤害，是最常见的伤害种类，由机动车伤害造成的死亡占伤害全部死亡的25%以上。
发生机动车伤害及死亡的原因主要是撞车，最常见的危险因素为酒后驾车、违反交通规则（包括司机与行人）、机动车车体过小、超速驾车、夜间或雨天驾车、疲劳驾驶、道路障碍物、道路路况太差等。
2.劳动场所职业性伤害主要出现在工作地点，或由于工作环境中某事件所造成。
全球职业性伤害年发生例数保持在1亿例以上，因职业性伤害致死者10万例以上，150万人致残或丧失劳动能力，伤残调整寿命年（DALYs）达3千8百万人年，在全球总DALYs中占2.7%以上。
我国的职业性伤害年发生例数在1千万例左右，因职业性伤害致死者在3万4千例以上。
我国东风汽车公司1997年调查发现其工伤事故率为0．9％。
近年来，由于发达国家的自动化程度的提高及危险职业的逐步减少，职业性伤害呈逐年下降趋势，据意大利的有关调查显示，该国在1951年-1998年期间的职业性事故平均每年下降4.42%。
3.家庭美国家庭伤害年发生数保持在2500万例，其中有320万例导致功能性残疾，有8万例导致功能形态残疾。
我国中学生伤害现况调查显示，有23.1％的伤害发生在家庭。
跌落是家庭伤害中最常见的死因。
4．公共场所凡是发生在公共场所的伤害，其中包括娱乐场所及自然灾害情况下所发生的伤害均属此类伤害。
美国公共场所伤害年发生2900万例，其中2400万例为功能性残l疾，还有6万例为功能形态残疾。
美国每年有19000例死于公共场所伤害，最常见的死因是溺水。
而我国中学生伤害的41．3％是发生在公共场所，最常见的伤害是跌伤和刀割伤。
（三）按照伤害的性质分类
1.国际疾病分类WHO于1992年完成了《国际疾病分类》的第十次修订本（InternationalClassificationofDiseases，ICD－10），并在第43届世界卫生大会上正式通过，自1993年1月1日起生效。
中华人民共和国卫生部定于2002年开始在全国县以上医院和死因调查点正式推广ICD-10。
根据ICD-10确定伤害的分类是目前国际上比较公认和客观的伤害分类方法。
在ICD-10中对伤害的分类有两种体系，一种是根据伤害发生的部位进行分类（S00-T97，见表1），另一种根据伤害发生的外部原因或性质进行分类（V01-Y98，见表2）。
一般而言，在公共卫生领域中前一种分类方法较为常用，而在临床上则更多地使用后一种分类体系。
表1ICD-10损伤与中毒的外部原因分类表
损伤与中毒的外部原因分类
ICD-10编码
损伤与中毒的全部原因
V01-Y98
交通事故
V01-V99
跌倒
W00-W19
砸伤、压伤、玻璃和刀刺割伤、机器事故
W20-W31、W77
火器伤及爆炸伤
W32-W40
异物进入眼或其他腔口、切割和穿刺器械损伤
W41-W49
体育运动中的拳击伤及敲击伤
W50-W52
动物咬伤或动、植物中毒
W53-W59、X20-X29
潜水或跳水意外、溺水
W65-W74
窒息
W75-W84
暴露于电流、辐射和极度环境气温及气压
W85-W99
火灾与烫伤
X00-X19
暴露于自然力量下（中暑、冻伤、雷击等）
X30-X39
有毒物质的意外中毒
X40-X49
过度劳累、旅行及贫困
X50-X57
暴露于其它和未特指的因素
X58-X59
自杀及自残
X60-X84
他人加害
X85-Y09
意图不确定的事件
Y10-Y34
刑罚与战争
Y35-Y36
药物反应、医疗意外、手术及医疗并发症
Y40-Y84
意外损伤后遗症及晚期效应
Y85-Y89
其它补充因素
Y90-Y98
（WHOICD-10Code，1993）
表2ICD-10伤害发生部位分类表
伤害发生部位
ICD-10编码
伤害发生部位
编码
所有部位伤害
S00-T97
脊柱、皮肤、血管损伤及异物进入
T08-T19
头部损伤
S00-S09
烧伤、灼伤及冻伤
T20-T35
颈部、喉部及气管损伤
S10-S19
各类中毒、药物反应及过敏反应等
T36-T65、T88
胸部损伤
S20-S29
自然和环境引起的伤害
T66-T78
腹部、会阴、背及臀部损伤
S30-S39
伤害并发症、医疗意外及并发症
T79-T87
肩及上肢损伤
S40-S69
陈旧性骨折及损伤
T90-T96
下肢损伤
S70-S99
中毒后遗症
T97
多部位损伤
T00-T07
（WHOICD-10Code，1993）
2．中国疾病分类根据中国疾病分类（ChineseClassificationofdiseases，CCD）所确定的损伤与中毒的外因分类是我国卫生部于1987年参照ICD-9分类的标准，并结合我国实际制订的，详见表3中国CCD损伤和中毒外部原因分类。
表3中国CCD损伤和中毒外部原因分类
内容
CCD-87编码
内容
CCD-87编码
损伤和中毒全部原因
E1
意外的机械性窒息
E9
机动车交通事故
E2
砸死
E10
机动车以外交通事故
E3
由机器切割和穿刺工具所致的意外事件
E11
意外中毒
E4
意外跌落
E5
触电
E12
火灾
E6
其他意外效应和有害效应
E13
由自然与环境因素所致的意外事故
E7
自杀
E14
他杀
E15
溺水
E8
（吴系科，1996年）
三、伤害流行病学的重要位置
（一）伤害的危害
伤害是一个严重威胁人群健康的世界性重要公共卫生问题，无论发达国家还是发展中国家，伤害的发病率、致残率和死亡率都高居不下，是威胁人们健康的主要疾病之一。
而且，随着社会经济的发展，城市化和工业化进程的加快，以及人口数量的增加，伤害的威胁将会呈持续上升的趋势，据世界卫生组织估计，从1990年到2020年，全世界由伤害造成的死亡将会增加65%，达到840万。
伤害的危害主要体现在以下几个方面。
1．伤害是人类的主要死亡原因之一。
全球每年有500多万人死于伤害，发达国家由伤害导致的死亡占全部年龄调整死亡的7.6%，在发展中国家这一数字约为10.7%，在各国的死因顺位排列中伤害位居第4~5位。
我国的伤害死亡率为65.24/10万，每年大约有70万人死于各类伤害，伤害死亡占全部死亡的11%。
2.伤害是威胁劳动力人口健康与生命的主要原因。
在美国0－44岁人口死因顺位的第一位就是伤害。
在我国1990—1995年疾病监测资料显示，35岁以下人口51％的死亡为伤害死亡，而伤害的潜在减寿年数（potentialyearsoflifelost,YPLL）占全部YPLL的24％。
在美国和中国，YPLL死因顺位的首位都是伤害。
3．伤害具有常见、多发、死亡率高、致残率高的特点。
由于伤害的发生十分普遍，而且三分之一的伤害无生命危险，往往不受人们重视。
其实伤害导致的死亡只占伤害发生总数的极小部分，只是“冰山一角”，由伤害导致的伤残、住院、就诊极其惊人，图1反映了1995年美国的伤害负担。
图11995年美国伤害负担
伤害不仅给个人家庭带来痛苦，也给社会造成极大负担。
在美国，每年有8万人因头部受伤而终生残疾，车祸所致的脊柱伤害可导致6000例截瘫或四肢瘫。
在我国肢体残疾中有26.14％是由意外伤害所致的。
4．伤害所造成的直接和间接经济损失巨大。
伤害不仅通过劳动力人口健康的丧失而影响社会经济发展。
同时，伤害本身也会造成巨大的社会经济负担。
1996年是美国75岁以下人群YPLL的首要原因，伤害导致的医疗花费占总医疗花费的12%，伤害总花费约为2千6百亿美元。
据我国1990-1995年的疾病监测资料显示，伤害疾病负担占全部疾病负担的17%。
世界银行在关于中国卫生的第2本国别报告中估计中国每年约有2000万因伤害需要急诊处置和入院治疗者。
在美国，所有的医院病床中，有八分之一是由伤害病人占用的。
在我国，尤其是在靠近公路边的医院急诊门诊中，因伤害就医约40％。
（二）伤害流行病学研究的意义
1．摸清我国伤害发生的频率、种类和分布，为探索我国伤害发生、发展的规律和寻找伤害原因提供科学线索。
2．收集、整理和分析我国伤害的发生率、死亡率、PYL和动态变化资料，建立全国或地区性伤害监测系统，为伤害防制策略、措施的制定及其效果评价提供科学依据。
3．进行伤害原因或影响因素的研究，寻找各类伤害的主要危险因素。
进而有针对性地开展伤害的防制工作。
4.利用伤害流行病学研究成果，开展相应的伤害干预研究，为降低伤害发生率、致残率和死亡率，保护劳动力人口健康，提高人群健康素质做出贡献。
5.减少伤害造成的直接和间接社会经济负担，为我国经济发展和社会进步保驾护航。
四、最新进展
伤害自古有之，但有关伤害的研究始于20世纪中叶，Cairns等人于1941-1943年期间的研究证实佩戴头盔可以降低摩托车士兵的头部伤害发生率，Gordon1949年开始用流行病学方法研究伤害的分布和预防，美国前国家公路交通安全局负责人Haddon系统地将流行病学原理和方法应用于伤害的研究和干预项目，他被认为是伤害流行病学的奠基人。
而在全球范围大规模地开展伤害研究则是最近二、三十年的事情。
近年来伤害流行病学研究呈现以下特点。
（一）伤害研究由个别发达国家扩展到世界各国，由最初个别高校和科研机构的研究向各地区、各部门扩散和辐射。
另外，各国的政府部门也积极参与，伤害预防与控制正在由专家行为向政府行为转变。
（二）建立各类各级伤害监测系统，监测伤害发生动态和趋势。
（三）从一般死因分析和伤害描述扩展到各类伤害研究。
近年来有关伤害的研究已从最初的交通事故描述拓展到火灾与烧伤、青少年伤害、老人跌倒、溺水、自杀、眼外伤、运动或训练伤、旅行伤害等。
除了描述性研究外，应用病例对照研究、前瞻性研究、病例交叉研究、临床试验和社区类实验研究，并将多因素分析方法应用于伤害原因和危险因素的探讨。
（四）进行多学科交叉，将预防医学、临床医学、心理学、工程学、工效学、物理学、社会经济学、法学、行为科学、伦理学等多学科应用于伤害的研究和干预。
（五）开展社区伤害研究，把伤害防治工作融入社区卫生服务工作中。
（六）伤害描述指标的拓展与丰富。
近年来伤害的统计指标有最初的发病率、死亡率等扩展到YPLL、DALY、质量调整寿命年（QALY）、无残疾生命年（qualityadjustedlifeyearswithoutdeformity）等等。
（七）加强国际交流，建立国际合作。
第二节伤害的流行特征
一、世界流行特征
（一）全球伤害总的流行病学特征
根据世界卫生组织1996年的报告，全球伤害的流行病学特征可以归纳为以下几点：
1．全球死亡的十分之一是伤害致死，仅1995年全球就有500余万人因伤害致死，其中180万因跌落、溺水、烧烫伤和其他伤害致死，另外至少有350万人死于家庭、工作场所或城乡暴力。
2．伤害死亡的高发年龄为15—59岁。
在这个年龄段中，交通事故、自杀、战争伤害、火灾和烧伤与他杀均进入了年龄别死亡率全死因顺位的前10位。
3．伤害死亡中男性占三分之二。
在15—44岁年龄组，男性交通事故致死是女性的15倍。
4．伤害的死亡原因主要是交通事故、自杀、战争伤害、火灾与烧伤、暴力、职业伤害和溺水等。
5．儿童、青少年伤害死亡呈上升趋势。
（二）地区分布
总体上来说发展中国家的伤害死亡率高于发达国家，表4中列出了部分国家的伤害死亡情况。
表4部分国家的伤害标化死亡率
国家
伤害总标化死亡
率（1/10万）
占总死亡
的比例（%）
交通事故
（1/10万）
自杀
（1/10万）
他杀
（1/10万）
阿根廷（1996年）
52.2
7.14
10.6
6.5
4.6
亚美尼亚（1997年）
38.7
5.55
5.8
2.0
2.5
澳大利亚（1995年）
35.6
7.07
10.2
11.3
1.6
奥地利（1998年）
41.1
7.78
9.7
15.7
1.1
阿塞拜疆（1997年）
37.1
4.56
5.5
1.7
6.3
Belarus（1998年）
151.9
14.96
17.5
31.7
11.5
巴西（1995年）
87.6
10.51
26.0
5.6
25.8
保加利亚（1998年）
51.6
5.38
8.9
14.2
3.5
加拿大（1997年）
37.7
7.58
9.3
11.3
1.4
克罗地亚（1997年）
58.7
7.02
6.7
17.5
2.5
古巴（1996年）
73.2
11.20
16.2
17.1
6.1
捷克（1998年）
54.8
7.76
5.7
13.2
1.5
爱沙尼亚（1998年）
140.6
15.49
19.7
28.7
16.4
德国（1997年）
34.7
6.25
10.1
11.7
0.9
希腊（1997年）
36.7
7.10
19.9
3.0
1.4
匈牙利（1998年）
79.3
8.64
12.1
26.2
3.0
日本（1997年）
37.8
9.32
8.3
14.4
0.6
哈萨克斯坦（1997年）
144.4
12.07
12.8
31.3
18.7
Kyrgyzstan（1998年）
91.8
8.89
9.9
12.9
8.9
拉托维亚（1998年）
145.2
15.20
26.6
30.4
11.9
立陶宛（1997年）
136.1
16.65
19.0
40.8
8.6
卢森堡（1997年）
45.5
8.38
14.2
16.5
0.5
马耳他（1997年）
25.3
4.48
5.2
4.0
0.4
毛里求斯（1997年）
43.1
4.66
13.7
10.8
1.7
荷兰（1997年）
26.2
4.90
6.7
8.7
1.3
葡萄牙（1998年）
44.1
6.58
17.3
4.2
1.2
罗马尼亚（1998年）
66.8
7.15
11.5
11.3
3.1
俄罗斯（1997年）
171.9
15.85
17.8
34.1
22.2
新加坡（1997年）
36.7
6.67
9.4
10.8
1.5
斯洛文尼亚（1997年）
72.8
10.93
15.9
25.3
2.0
乌克兰（1998年）
125.2
12.39
10.9
25.7
11.3
英国（1997年）
26.4
4.68
6.0
6.4
0.7
美国（1997年）
50.7
8.78
15.3
10.5
7.6
（WHO，2002）
（三）人群分布
1．年龄分布不同年龄人群伤害的发生率与死亡率有着各自不同的分布特点。
根据美国1992年统计，伤害为l－45岁人群的首位死因、除机动车交通事故以外的意外伤害（即其他意外伤害）为0－5岁及55岁以上人群伤害致死的首位死因。
0－5岁主要死因为中毒、溺水；55岁以上人群主要死因为跌落。
5－34岁人口中机动车交通事故为伤害的首位死因，在15－24岁出现峰值。
他杀是婴儿和15－34岁人群的第2位伤害死因，在15－34岁出现峰值。
5－18岁人群的他杀死亡率增长最快。
图2为1999年美国不同年龄组的伤害粗死亡率，图3为2000年美国不同年龄组的非致死性伤害发生率。
2．性别分布伤害死亡中男性占三分之二，大多数伤害的发生率和死亡率均为男性高于女性。
（四）时间分布
由于危险职业从业人员的减少和自动化程度提高，以及交通工具和道路等的安全性能的提高等因素，在发达国家职业性伤害和道理交通伤害的发生有逐步下降的趋势。
据统计，从1951年至1998年期间，意大利的职业性伤害死亡率每年平均下降4.42%。
在美国，职业性伤害和道理交通伤害的发生率也有下降趋势，但自杀和他杀的死亡率有上升趋势（见图5,6和7）。
图7美国1935-1997年道路交通伤害死亡率（/100车辆公里）
TomSonger,2001
二、我国的流行特征
在我国，死亡人口的11％是伤害死亡，1996年伤害死亡率已达到62．86／10万，即全国每年约有75万人死于伤害。
（一）地区分布
我国目前仍然缺乏统一的各省、市和自治区的全人群伤害流行资料。
在城乡分布上，城市与农村的伤害死亡均排在死因顺位的第一位。
城市伤害死亡的原因依次为：
交通事故、自杀、意外坠落、中毒、他杀、溺水、火灾和烧伤；农村伤害死亡的原因依次为：
自杀、交通事故、溺水、意外坠落、中毒、他杀、火灾和烧伤。
1991年至1995年城乡人群伤害的主要死因和水平见表5。
表51991-1995年中国城乡人群伤害的主要死因和水平
（二）人群分布
伤害的年龄、性别特征和死因列于表6。
从中可知，男性伤害死亡的水平是女性的1.43倍，除自杀外，其余死因均是男性高于女性，以交通事故致死的差别最大，男性为女性的2.76倍。
女性的伤害死亡率以自杀率为首位，达21.65／10万。
不同年龄阶段，伤害致死的原因各异。
0—14岁年龄段溺水死亡率高达14.90（女性）／10万～24.25（男性）／10万，是该年龄段死亡的首因。
15～59岁劳动力人口是伤害死亡的高发人群，交通事故死亡在该年龄组男性中占总死亡的三分之一。
而自杀则是15～34岁女性的首位伤害死因，约占该年龄段死亡的40.17％。
60岁及以上的老年人无论男女均有三大伤害致死原因，这就是自杀、意外跌落和交通事故。
表61991-19
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