生物制剂治疗知情同意书.docx

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第三军医大学西南医院

生物制剂治疗知情同意书

患者姓名：

性别：

年龄:

科室及病区：

床号：

ID号:

尊敬的患者、患者家属、授权委托人：

您好，患者现患有疾病：

，根据目前病情可以选择以下治疗方案：

1、生物制剂（包括英夫利西单抗、阿达木单抗、注射用益赛普、恩利、重组人II型肿瘤坏死因子受体一抗体融合蛋白等）

2、

3、

在向患方说明各治疗方案并告知利弊后，患方基于当前病情需要，经慎重考虑，自愿选择行治疗。

就患方选择的治疗方案，特告知可能出现以下一些风险及意外情况，但不常规的风险可能没有在此完全列出：

①可能出现注射部位局部反应，包括轻至中度红斑，瘙痒，疼痛及肿胀等；

②可能出现全身性过敏反应：

包括皮疹、颜面肿胀、喉部不适、咳嗽，有较小的机率出现血压下降、呼吸困难等；

③可能导致机体免疫功能抑制，部分患者感染、结核、乙肝复发的发生率增加；

④可能导致充血性心衰加重；

⑤可能导致恶心、呕吐、厌食等胃肠道刺激症状、肝功能异常等；

⑥有较小的机率出现血细胞减少、头痛、眩晕等症状；

⑦治疗时是否增加恶性肿瘤的风险目前尚不明确；

⑧此治疗对部分患者效果不佳；

⑨其他难以预料的情况。

我们在诊治过程中将尽力预防以上风险或意外情况的发生，但目前的医疗科学水平尚不能完全避免上述情况。

一旦发生上述风险或意外情况，我们将会采取积极应对措施，但可能导致实际费用较预计费用明显增加，医保病人会使用非医保类药物或材料，需要病人自付。

告知人签名：

家属签名：

签名日期：

年—月一日