上海市居民医保政策.docx

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上海市居民医保政策

上海市居民医保政策

哪些人可以参加居民医保？

1．以下对象不属于居民医保参保对象：

　已参加本市城镇职工基本医保、自由职业人员基本医保、小城镇医保、新型农村合作医疗、外来人员综合保险以及在领取失业金期间的失业人员、在沪军人的配偶及其子女（尚未报入本市城镇户籍的），港、澳、台及外籍人员（持有《B类居住证》的引进人才子女除外）、异地安置回沪定居，享受当地离休干部医疗待遇的老干部。

　已参加市民社区医疗互助帮困计划的人员不再重复参加居民医保。

2．除上述对象上述对象外，符合以下条件之一的人员可以参加居民医保：

　⑴具有本市城镇户籍，年龄超过18周岁的人员，具体包括：

未领取失业保险金的失业人员；未纳入本市大学生医疗保障目前仍在本市各类成人高校就读的本市城镇户籍的在册学生；在本市各类高等院校、科研院所接受非普通高等学历教育的学生，未纳入本市大学生医疗保障制度的人员；本市非农“集体户口”人员中的无医疗保障人员；本市城镇户籍，在国外读书的学生；本市“蓝印户口”“自理口粮户”，且转为本市城镇户籍的人员；本市城镇户籍“袋袋户口”人员；缓刑、保外就医、假释人员；征地养老人员以及直接纳入居保的城镇高龄老人和城镇重残人员。

　⑵中小学生和婴幼儿，具体包括：

①具有本市户籍的18周岁以下人员，其中包括：

具有本市户籍的“外来媳妇（女婿）”的婚前子女或离异后归其抚养的子女；本市户籍在外省市或国外就读的学生；辅读学校的在册、在籍学生；具有本市户籍的18至20周岁的在各类中等学校就读的在册在籍学生（包括20周岁以上）；持《中华人民共和国残疾人证》或者仍在进行大病医疗的辍学人员；在本市就读和在外省市就读的复读生。

取得本市户籍的事实抚养、计划外生育、非婚生育的儿童以及符合居民医保参保条件的借读生也可参加居民医保。

②本市引进人才的子女中，持有《上海市居住证》（包括持《B类居住证》人员子女）的18周岁以下人员以及18至20周岁的各类中等学校在册在籍学生。

③本市户籍人员与本市城镇“集体户口”人员的外省市户籍子女，已在本市就读尚未报入本市户籍的中小学生和婴幼儿。

④本市中学开设的西藏班、新疆班学生及在中学插班的西藏高中生。

⑶其他人员：

①本市动员分配支援外地建设的支内（支疆）、知青及其外省市籍配偶中，在外地办理退休（职）手续，已报入本市户籍，且医疗保障未落实的人员；

②本市城镇户籍人员的外省市籍配偶，暂未报入本市城镇户籍，且无医疗保障的人员；

③本市引进人才的配偶，持有《上海市居住证》，且无医疗保障的人员以及直接纳入居保的本市户籍职工老年遗属。

④本市城镇“集体户口”人员的外省籍配偶，暂未报入本市城镇户籍，且无医疗保障人员。

如何办理城镇居民医疗保险登记，缴费

一，适用范围

   1、本市城镇户籍，年龄在18周岁以上的人员，以及重残人员。

   2、本市户籍或本市引进人才持有《上海市居住证》的子女中的下列人员：

   1）年龄在18周岁以下的人员；

   2）年龄在18～20周岁，在各类中等学校（含高级中学、中等专业学校、技工学校、中等职业技术学校和特殊学校）就读的在册学生。

   3）本市户籍，年龄在18～20周岁，在各类中等学校就读的复读生。

   4）本市户籍，年龄在18～20周岁，持有《中华人民共和国残疾人证》或进行大病医疗的辍学人员。

    5）本市户籍的中小学生和婴幼儿、老年遗属。

   6）本市支援外地建设的支内、支疆、知青和其外省市籍的配偶中，在外地办理退休（职）手续，已报入本市户籍，且医疗保障未落实的人员。

   7）本市城镇户籍人员的配偶，暂未报入本市城镇户籍，且无医疗保障的人员。

   8）本市中学开设的西藏班、新疆班学生及插班的西藏高中学。

   ○年龄均以享受医保年度末达到的年龄计算。

   ○享受本市城保（含个保）、镇保、综合保险、医疗互助帮困、大学生医保的人员不参加居民医保。

    ○符合参保条件的人员，应当到本市户籍或居住证登记的居住地所在街道（镇）的医保服务点办理登记手续。

本市中小学校在校学生和在园（所）幼儿，应当在学校和托幼机构统一办理登记手续。

   ○登记期限为每年的10月1日（节假日顺延）至12月20日（次年全年享受医保待遇），逾期不予登记。

   ○年度中途新符合参保条件的人员，应当及时到医保服务点办理登记手续。

当年度参保的缴费截止日期为11月30日。

   二、办理登记手续：

登记时，需提供以下证件、材料的原件和复印件（1份）：

   1、本市户籍的，需提供本人身份证（16周岁以下未领取身份证的人员除外）、户口簿。

    2、本市引进人才的、持有《上海市居住证》的配偶、子女，需提供本人身份证、《上海市居住证》和《办理上海市居住证通知单》。

   3、本市户籍人员的外省市户籍配偶，需提供本人身份证、本市户籍配偶的户口簿、结婚证。

   4、其他有关人员还需提供的证件：

   1）处于就业年龄未就业的人员，需提供劳动手册；

   2）因残疾辍学的人员，需提供残疾证；

    3）因大病医疗辍学的人员，需提供区县少儿基金办公室出具的大病医疗凭证；

   4）新生儿，报入户口前需提供出生证。

   5）复读生，需提供复读学校开具的证明。

   6）在医保服务点办理的新增在校学生、在园（所）幼儿，应提供学校或托幼机构的证明。

   5、委托他人办理的，需同时提供被委托人的身份证。

医保服务点对符合参保条件的人员，发给《办理城镇居民基本医疗保险手续告知单》（以下简称告知单），并留存证件、资料的复印件。

   三、参加城镇居民基本医疗保险的缴费：

参保人员应当在告知单约定的时间内到办理登记手续的医保服务点，按规定的个人缴费额缴费（现金），一年一缴。

   ○在校中小学生与在园（所）幼儿由学校和托幼机构代为收取个人缴费。

   ○逾期缴费的，视作放弃参保。

○医保服务点收取个人缴费（现金）后，打印收据并加盖收费专用章后交给参保人员。

   ○中小学校与托幼机构收取个人缴费后，开具行政事业收据。

   ○规定范围内的老年遗属、城镇高龄老人、城镇重残人员和享受民政部门特殊救济的人员，个人不缴费。

参加人员办理缴费后，不可退费。

    四、关于就医凭证的发放：

参保人员缴费后，由医保服务点、学校或托幼机构发给《医保卡》、《门急诊就医记录册》，已有《社保卡》（含学籍卡，下同）和上述卡、册的除外。

《医保卡》、《门急诊就医记录册》的补发、换发手续，请查阅有关宣传资料。

    五、其它操作要求  参保人员持《社保卡》或《医保卡》、《门急诊就医记录册》在本市就医。

门诊就医：

参保人员可在全市医保定点的社区卫生服务中心（或一级医院）就医，因病情需要到二、三级医院就医的，需办理转诊手续。

中小学生和婴幼儿也可根据病情需要直接在二、三级医院就近就医，不需办理转诊手续。

上海市人民政府关于做好2012年本市城镇居民基本医疗保险工作的通知

沪府发〔2011〕70号

各区、县人民政府，市政府各委、办、局：

　　为进一步完善本市城镇居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）制度，深入推进居民医保工作，根据国务院办公厅《关于印发医药卫生体制五项重点改革2011年度主要工作安排的通知》（国办发〔2011〕8号）和人力资源社会保障部、财政部《关于做好2011年城镇居民基本医疗保险工作的通知》（人社部发〔2011〕26号）的要求，现就做好2012年本市居民医保工作作如下通知：

　　一、关于筹资标准和个人缴费标准

（一）2012年居民医保基金的筹资标准作如下调整：

　　1. 70周岁以上人员，筹资标准从每人每年2800元调整为3000元；

　　2. 60周岁以上、不满70周岁人员，筹资标准从每人每年2200元调整为3000元；

　　3. 超过18周岁、不满60周岁人员，筹资标准从每人每年1200元调整为1500元；

　　4. 中小学生和婴幼儿，筹资标准从每人每年590元调整为680元。

（二）2012年居民医保的个人缴费继续按照2011年标准执行。

（注：

具体为:

70周岁以上人员310元；60－69岁人员460元；19－59岁人员620元；中小学生和婴幼儿80元）

　　二、关于医保待遇

（一）2012年居民医保的住院医疗待遇作如下调整：

　　对本市居民医保参保人员每次住院发生的符合基本医疗保险规定的医疗费用，增设起付标准，具体为：

一级医疗机构50元，二级医疗机构100元，三级医疗机构300元。

超过起付标准以上部分的医疗费用，居民医保基金支付比例作如下调整，其余由参保人员个人自负：

　　1. 70周岁以上人员，基金支付比例从70%调整为：

在社区卫生服务中心（或者一级医疗机构）就医的，支付85％；在二级医疗机构就医的，支付75％；在三级医疗机构就医的，支付65％。

　　2. 60周岁以上、不满70周岁人员，基金支付比例从60%调整为：

在社区卫生服务中心（或者一级医疗机构）就医的，支付85％；在二级医疗机构就医的，支付75％；在三级医疗机构就医的，支付65％。

　　3. 超过18周岁、不满60周岁人员以及中小学生和婴幼儿，基金支付比例从50%调整为：

在社区卫生服务中心（或者一级医疗机构）就医的，支付75％；在二级医疗机构就医的，支付65％；在三级医疗机构就医的，支付55％。

　　4. 城镇重残无保人员（以下简称“重残人员”），基金支付比例从70%调整为：

在社区卫生服务中心（或者一级医疗机构）就医的，支付85％；在二级医疗机构就医二○一一年十月二十四日

参保人员居住外省市的，如何办理医疗费报销手续?

长期居住外省市的参保人员应携带本人的有效证件（委托他人代办的，还需提供代办人身份证）、社保卡（或医保卡），中小学生和婴幼儿还需提供外省市就读学校证明到邻近的区县医保中心或街道（乡镇）医保服务点办理就医关系转外省市手续。

经核准后，在外省市居住地的医保定点医疗机构就医（如当地未实施医保，可到当地卫生行政部门批准成立的乡卫生院以上的医院就医）发生符合医保规定的门诊、急诊、住院医疗费用可回本市到邻近的区县医保中心或街道（乡镇）医保服务点申请零星报销，如在本市就医的，限于报销急诊、急诊住院医疗费用。

未办理转移手续的，只可报销当地的急诊、急诊住院医疗费用。

参保人员现金支付的医疗费如何报销？

参保人员个人现金支付的医疗费用，应在发生医疗费用之日起的3个月内，凭本人本人身份证（或户口簿）、委托他人代办的，还需提供代办人身份证、社会保障卡（包括学籍卡）或医保卡和《上海市基本医保门急诊就医记录册》、就医记录册急诊附页、医疗费收据以及相关病史资料等，住院医疗还需提供出院小结及复印件、医疗费明细清单，到就近的街道（镇）社区事务受理中心医保服务点或者区县医保事务中心报销。

参保人员就医如何付费？

参保人员应持社会保障卡（包括学籍卡）或医保卡和《上海市基本医保门急诊就医记录册》就医。

参保人员持卡就医所发生的医疗费用，应由居民医保基金支付的部分由医院记账结算，其余部分由个人现金支付。

   在居民医保实施初期，由于时间紧，部分参保人员一时不能持卡就医，只能现金支付医疗费后再报销，请参保人员能够理解。

参保人员就医有何规定？

参保人员门诊可以在全市的医保定点社区卫生服务中心（或一级医院）就医；因病情需要转诊到二、三级医院就医的，须在社区卫生服务中心（或一级医院）办理转诊。

急诊和住院医疗可在本市所有医保定点医院就医。

　　中小学生和婴幼儿门诊可以在本市医保定点医院就近就医。

住院仍按现行的划区定点、按需转诊办法，由市红十字会少儿住院医疗互助基金管理办公室具体操作。

参保人员在哪些情况下，个人现金支付的医疗费用可以报销？

可以报销的医疗费用有：

①参保人员未携带就医凭证或者未办理转诊手续，在本市医保定点医院急诊就医发生的医疗费用。

②参保人员暂未领到就医凭证，在医保待遇享受期内发生的医疗费用。

③参保人员在外省市医院发生的急诊和急诊住院医疗费用。

④参保人员办理相关手续后，在外省市发生的符合规定的医疗费用。

哪些医疗费用居民医保基金不支付？

下列医疗费用居民医保基金不支付：

①在国外或者境外发生的医疗费用。

②在本市非定点医院发生的医疗费用。

③不符合医保用药、检查、治疗等支付范围的医疗费用。

④因自杀、自残、斗殴、吸毒、医疗事故、交通事故所发生的医疗费用，以及依法应当由第三方承担的医疗费用。

参保人员能享受哪些医保待遇？

参保人员发生的门诊急诊（含家庭病床）、住院（含急诊观察室留院观察）医疗费用，居民医保基金按照以下比例支付：

①70周岁以上的，住院支付70%；门诊急诊支付50%。

②60周岁以上、不满70周岁的，住院支付60%；门诊急诊支付50%。

③超过18周岁、不满60周岁的，住院支付50%；门诊急诊医疗费年度累计超过1000元以上的部分，支付50%。

④中小学生和婴幼儿，住院支付50%；门诊急诊支付50%。

此外，为鼓励病人门诊到社区卫生服务中心（或一级医疗机构）就医，参保人员在社区卫生服务中心（或一级医疗机构）发生的门诊医疗费，医保基金支付60％。

居民医保基金支付以外的费用，由参保人员个人自负。

什么时候办理登记缴费手续？

什么时候享受医保待遇？

符合参保条件的人员，需在每年的10月1日至12月20日办理登记缴费手续，于次年的1月1日至12月31日享受医保待遇。

   在年度中，新符合本市居民医保参保条件的人员，可以中途参保，但需按年度缴费，次月1日至当年12月31日享受相应的医保待遇。

新生儿登记缴费参保后，从出生之日起享受居民医保待遇。