完整word版未成年人社会保护工作个案服务标准化套表二.docx
《完整word版未成年人社会保护工作个案服务标准化套表二.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《完整word版未成年人社会保护工作个案服务标准化套表二.docx（22页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。
完整word版未成年人社会保护工作个案服务标准化套表二
个案服务标准文件目录表
序号
名称
备
注
1
个案服务成效综览
呈现服务总体成效
2
案主生态系统图
服务前后案主资源对比
3
个案服务记录总表
呈现总体服务记录情况
4
个案服务工作流程图
步骤流程
5
接案登记表
第步
接案
6
服务同意书
第步
接案
7
基本信息登记表
第二步
收集资料
8
初步评估表
第二步
收集资料
9
汇诊通知表
第三步
个案汇诊
10
汇诊记录表
第三步
个案汇诊
11
服务协议书
第三步
个案汇诊
12
服务方案书
第四步
制定计划
13
服务记录表
第五步
开展服务
14
阶段评估表
第六步
成效评估
15
成效总评表
第六步
成效评估
16
结案申请表
第七步
结案
17
身份及户口薄复印件
相关附件资料
18
其他（体检报告、心理检测等）资料
相关附件资料
19
资源通讯录
相关附件资料
20
视频资料
相关附件资料
21
照片资料
相关附件资料
22
归档记录表
第八步
归档
个案服务成效综览
案主姓名：
接案日期：
案主编号：
结案日期：
案主年龄：
案主性别：
困境类型：
管辖社区：
风险等级：
联系方式：
所接受服务类型
专业评估服务
生活救助服务
自理训练服务U
家属支持服务一1
危机干预服务□
成长辅导服务_
政策咨询服务二
居家职业服务
社交康乐服务□
居家照料服务
康复护理服务LI
社工转介服务—1
其他服务：
服务资源投入汇总
服务总次数：
次
服务总用时：
小时
现金支持量：
兀
物资支持量：
兀
服务完成情况
□很好、□较好、—！
不理想
服务前后情况对照
服务前：
服务后：
服务前、后案主生态系统对表图
X
冢庭賛虺：
佔皆农率丰営匸■.首盲寺氏忑專丰苻月遊;M40航和附（5物贬上当尸业无经诉来瀬皆再力用瑕有泯蛊的方迭戦生活培茶貧筑
图1:
服务前案主生态系统
胚益趣:
监护人蛋月曙眇隣歿毙由強益人士®目（ft应〔30阮月）°
咗府资理：
亲盘自理土
绐子疾主*0垃护人
由祗钿F斥,W^JS
幷冃"QC阮壮廨#!
s^n.
家庭轻源；
畑承认堯主为自己的茯子•同edi-邹忖扶彌.
个案服务标准文件目录表
序号
日期
服务目标
链接资源情况
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
第一步接案
功能描述：
接案是平台化、标准化、系统化服务标准的第一道程序和窗口。
这一步的实施基础，建立在服务平台硬件体系建设较为善的条件之上。
我们以往主要通过社区、学校等途经获得困境对象信息――“动态筛查”，社工再根据筛查出来的困境信息做进一步的入户核实与评估等工作……这在5511工程中我们已经
做了很好的实践。
标准化的平台建立之后，我们的困境对象的主要信息来源是依托“信息中心”的热线电话2912355和12355（转）、
网站、信息管理系统平台以及媒体宣传等方式和途经直接传入到我们服务中心。
这才是上升到真正标准化意义上的第一步接案。
接案由“信息中心”负责，由“社工小组”办理，并填
写《接案登记表》、《服务意向书》
第一步接案（1-1）――接案登记表
接案编号
案主姓名
接案日期
案主性别
接案时间
案主年龄
接案地点
案主位置
接案人
责任社区
报案人
联系方式
信息来源
案情诉求基本内容
期望服务事项
回应内容
下步计划
主任意见
签名：
日期：
社工编号
社工姓名
登记日期
第一步接案（1-2）――服务意向书
案主编号
性别
身份证号
案主姓名
年龄
联系方式
监护人
性别
身份证号
监护编号
年龄
联系方式
一、服务约定
1、本人愿意接纳中心所提供的服务安排，愿意积极配合参与服务过程，并愿意提供详细真实的相关资料或数据。
2、本人同意中心定期评估服务效果，中心可视变动情况或具体需要而修订服务项目。
3、本人清楚中心提供服务的原则（如信诺、守时、保障社工安全等），中心有权利对“多次违背服务原则且劝说无效者”停止提供服务。
4、本人理解服务过程中的录音或录像，仅作为学术研究为确保与提升服务质量之用。
5、本人或监护人有权利决定是否接受录音或录像，绝不因拒绝而无法接受
服务。
录音或录像与研究内容皆绝对不可损及本人之服务效益，或提及本人之姓
名及足以辨识为本人的内容。
二、服务内容
（此处可以是口头协议或口头接受服务的一种简单方式）
案主/监护人签署：
社工签署：
签署日期：
签署日期：
第二步收集资料
功能描述：
收集资料阶段也称“预估”阶段，也是对该对象后续服务是否跟
进以及能否准确定位服务策略的决策基础。
这就需要专业社工人员进行多方、多层次的大量信息收集及走访调研来完成，这也是砍柴前的磨刀功夫，越扎实，效果越好（不要怕在信息收集方面多花时间）。
收集资料由社工小组专业社工负责完成，填写《信息登记表》与
《初步评估表》。
第二步收集资料（2-1）――信息登记表
案主编号
性别
出生年月
照片
案主姓名
年龄
联系方式
民族
宗教
兴趣爱好
身份证号
监护人
户口地址
监护电话
现住地址
社区/村委联系人：
电话：
学校名称
校长
电话：
学校地址
办公室
电话：
年级
班次
班主任
电话：
现状描写
困境类型
需求
家庭成员关系
姓名
出生年月
文化程度
健康状况
工作单位
联系电话
月收入
已
资源
住房
住房面积（m）
补助
低保
单位与电话
优抚金
单位与电话
其他
单位与电话
特殊开支
社工编号
社工姓名
录入日期
第二步收集资料（2-2）――初步评估表
案主编号
性别
出生日期
案主姓名
年龄
身份证号
监护人
关系
联系方式
户口地址
现住地址
社区/村组
职务
联系方式
评估内容
评估照片
（案主本人生活照片）
（案主居住环境照片）
结论
困境类型
等级：
评估建议
审核
社区签字（盖章）
日期：
主任签字（盖章）
日期：
督导签字（盖章）
日期：
社工编号
社工姓名部门日期
第三步个案汇诊
功能描述:
个案汇诊是个案服务全过程中最核心的关键步骤。
1、对于由社工本身力量就能轻松解决的个案服务工作，“个案汇诊”过程可以从简，由社工根据自己的专业水平和能力制定《个案需求评估表》，由督导审核通过，即可与案主或监护人约定书面或口头
《同意服务协议书》，直接进入下一步服务程序。
2、对于案主情况较为复杂，需要多方资源配合的个案管理工作，强调组织“个案汇诊”现场会议。
这样做的好处在于一方面最大限度的协调部门联动，为案主组织优势资源，给予案主快速一步到位地服务待遇。
另一方面大大减轻了社工的身心方面的压力。
同时也给案主或监护人清楚的服务期望值。
个案汇诊是本土化个案管理服务过程中非常重要的一个环节。
个案汇诊由社工小组负责，出具《汇诊通知表》，做好《汇诊记录表》，并与案主或监护人签订书面服务协议《服务协议书》。
附：
《汇诊通知表》、《汇诊记录表》、《服务协议书》。
汇诊时间
汇诊地点
汇诊主持
联系电话
（办公）
（手机）
汇诊对象
汇诊次数第次
汇诊主题
汇诊专家
专家姓名
职务
联系方式
单位或部门名称
汇诊事项
附件1《信息登记表》2、《初步评估表》
提交单位名称及盖章
社工编号
社工姓名通知日期
案主编号
性别
监护人姓名
案主姓名
年龄
监护人电话
汇诊时间
汇诊地点
汇诊主题
第次
汇诊专家（实到）
专家姓名
职务
联系电话
单位或部门名称
汇诊记录
服务对象生活现状
身心状态
自理能力
爱好特长
经济状况
家庭情况
社交亲友
居住环境
需求评估
困难问题
服务期望
当前焦点
以住经验
优势资源
汇诊结论
服务设计
序号
服务内容
责任人签字
1
2
3
4
5
6
7
汇诊照片
（案主及监护人照片）
（汇诊全体人员合影）
督导意见
督导签名
主任意见
主任签名
社工编号
社工姓名
汇诊日期
案主姓名
性别
身份证号
案主姓名
年龄
联系方式
监护人
性别
身份证号
监护编号
年龄
联系方式
、服务约定
1本人愿意接纳中心所提供的服务安排，愿意积极配合参与服务过程，并愿意提供详细真实的相关资料或数据。
2、本人同意中心定期评估服务效果，中心可视变动情况或具体需要而修订服务项目。
3、本人清楚中心提供服务的原则（如信诺、守时、保障社工安全等），中心有权利对“多次违背服务原则且劝说无效者”停止提供服务。
4、本人理解服务过程中的录音或录像，仅作为学术研究为确保与提升服务质量之用。
5、本人或监护人有权利决定是否接受录音或录像，绝不因拒绝而无法接受服务。
录音
或录像与研究内容皆绝对不可损及本人之服务效益，或提及本人之姓名及足以辨识为本人的
内容。
、服务内容
（此处详细清楚的
升级会员 