肺移植进展史及现状.docx

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肺移植进展史及现状

肺移植进展史及现状

　　好久以前器官移植就已经成为人类期望实现的美好愿望，并为此进行了不懈尽力。

　　肺移植的一个大体要求是切开和缝合气道后能中意的愈合，1939年Eloesser切除一个气管腺瘤，证明了气道的这种愈合能力。

随后ClementPrice-Thomas在1947年作了第1例袖状肺叶切除术，支气管吻合处愈合良好［1］。

　　在动物实验的基础上，1963年6月11日JamesHardy在密西西比大学为一58岁左侧肺门部鳞癌、对侧肺气肿的老人作了第1例人体肺移植，存活18天，死于肾功能衰竭和营养不良［2］。

　　1971年Derome给23岁终末期矽肺患者实施了右肺移植，术后在医院住了8个月，并显现支气管吻合口狭小，出院后只活了很短时刻，但他是1963～1983年间40例肺移植中存活时刻最长的一个［3］。

　　Veith等对肺移植的进展作出了许多奉献［4］，他们证明匙状吻合或在吻合口处用一个静脉片能够防治血管吻合口狭小［5］。

还证明了供肺支气管的长度与支气管吻合的归并症有直接的关系，缩短供肺支气管能够减少归并症［6］。

进而又证明套入式支气管吻合能够减少缺血性支气管归并症［7］。

1983年又第一报导了环孢素能够提高肺移植存活率［8］。

　　同期斯坦福大学的Reitz等作成了心肺移植，大大增进了临床尽力，尽管初期心肺移植是用于肺动脉高压引发的心力衰竭，但他们确信这些病人能够仅作肺移植而存活［9］。

　　1983年11月7日Cooper为一58岁男性终末期肺纤维化患者作了右肺移植，周后病人出院恢复正常生活，6年半后不幸死于肾功能衰竭。

6年半中生活质量超级好，恢复全日工作，参加旅行，不知倦怠的进行肺移植的供、受体组织工作［10］。

1983到1985年Cooper领导的多伦多肺移植组共报告了7例单肺移植，5例存活［11］，这更进一步增进了肺移植工作的开展。

　　尽管单肺移植看来适合肺纤维化，但超级不适合双侧肺感染的病人，如囊性肺纤维化。

那时以为心肺移植适合于双侧肺部疾病，只是就心脏生理来讲，囊性纤维化和肺气肿患者不需要心肺联合移植。

Patterson第一采纳的双肺整块移植就像是改良的心肺联合移植［12］，这种手术技术上很困难，气道归并症发生率也较高［13］，死亡率达25％～30％，与最有体会的中心所作的心肺联合移植的死亡率相近。

　　随着提高单肺移植生存率体会的增加，利用单肺移植的技术别离移植每一侧肺，使双肺移植变得简单而平安。

横断胸骨的双侧开胸，能够接踵切除和植入每一侧肺［14］，多数情形下不需要体外循环，事实上确实是需要体外循环也只是短时刻的部份转流，不需要缺血性的心停跳。

目前双侧续贯式移植技术已被普遍采纳，只有一两个中心仍然利用整块肺移植技术，并在移植时用血管吻合直接重建支气管循环［15］。

　　在双肺移植技术改良的同时，1988年巴黎的Mal和Andteassian为慢性阻塞性肺部疾病患者作了许多单肺移植［16］，他的文章报导后很短时刻内慢性阻塞性肺病就成为单肺移植的适应证。

　　最近几年来另一个新进展是应用肺移植医治原发肺动脉高压或艾森门格综合征同时修补心内畸形，肺移植减轻右室后负荷后能够增进心室功能的恢复［17］。

单肺移植术后肺灌注扫描，发觉移植肺同意超过80％的血流灌注而没有不利阻碍，这些都支持新移植肺能够耐受绝大部份（若是不是全数）心输出量的观点，肺动脉高压单肺移植术后心功能恢复良好［18］。

　　1989年后肺移植例数迅速增加，1994年后大体稳固在每一年1000余例。

到1998年3月1日的统计，全世界共有150个单位，做肺移植8055例次（单肺移植4777例次，双肺移植3278例次）。

美国做的肺移植最多，第二是英国、法国和德国。

平均1年存活率超过70％，3年存活率超过50％，5年存活率超过40％，7年存活率超过30％［19］。

　　亚洲地域肺移植相对掉队。

泰国1993年2月做成双肺移植。

沙特阿拉伯报告至1994年行单肺移植4例。

韩国曾行2例肺移植未成功。

Takagi1996年调查［20］亚洲11个国家及地域至1995年行肺移植的有泰国22例，香港3例，另外还有以色列做过。

中国台湾最近几年来进展专门快，1991年7月10日第一为一矽肺患者行单肺移植，术后半年因感染死亡；1995年至1999年5月年共做29例次［21］。

　　我国大陆肺移植起步很早，1979年北京结核病研究所辛育龄教授就为2例肺结核患者行肺移植，因急性排斥及感染无法操纵，别离于术后7及12天把移植肺切除［22，23］。

经太长期停顿后，1995年2月23日首都医科大学北京安贞医院为一终末期结节病肺纤维化患者行左单肺移植［24］，至今仍存活，成为我国首例成功的肺移植。

1998年1月20日首都医科大学北京安贞医院又为一原发性肺动脉高压者在体外循环下行双侧序贯式肺移植［25］，至今已经存活2年，成为我国首例成功的双肺移植。

　　目前除北京安贞医院的2例外，国内尚无存活的肺移植病例，我国肺移植工作掉队的缘故可能有以下几方面。

　　一、肺移植适应证问题

　　在我国尽管终末期肺病患者不可胜数，数年中咱们曾接触到一百多位能够考虑肺移植的病人，其中很多在数周或数月后死亡，但那时确实是不同意肺移植，病人对肺移植手术可否成功没有信心。

另外，我国很多病人对生活质量要求不高，甘心在呼吸很困难的痛楚情形下生活，也不肯意冒手术的风险，这种生活观念是很难在短时间内改变的。

　　需要行肺移植的都是双侧肺部有严峻病变，估量存活不到1～2年的患者，而各类肺病的自然存活期究竟是多长?

我国过去的调查研究很少，不易说服患者及其家眷，乃至呼吸内科医师也意见不一。

更大的问题是部份医务人员对肺移植尚不睬解，至少是以为肺移植尚不成熟，不肯意建议病人同意肺移植。

只是1998年美国和欧洲已经有了统一的“肺移植的选择标准”［26］，这关于我国肺移植工作的开展确信会有专门大帮忙。

　　二、脑死亡与器官移植问题

　　传统的死亡概念是心脏和肺丧失功能，只是最近30年来，传统的死亡观念碰到了挑战，一方面是由于苏醒抢救设备的显现，令人工维持心肺功能成为可能，心跳呼吸停止才算是死亡的观念受到置疑；另一方面，大量的资料说明当脑干受到普遍而不可恢复的损伤时，既令人工维持的心肺功能超级好，也不能真正拯救生命，而只是在延迟心肺的死亡进程，诊断脑死亡的所有患者的心脏早晚要停止跳动［27］。

因此从中枢神经系统角度来概念死亡就愈来愈受到重视，如此不仅能够减少患者家庭的痛楚，也能够减轻医院和社会的负担。

　　因此，1981年美国总统研究医学生物学伦理和行为委员会通过了确信死亡的医学、法律和伦理的报告［28］，专门快美国所有州都同意了那个报告确信的诊断死亡的统一标准“一个人不管是循环呼吸功能不可恢复的停止了或是头脑包括脑干的功能不可恢复的停止了，确实是死亡，应该宣布死亡”。

1983年脑死亡原那么已经大体完善［29］，西方国家普遍同意脑死亡原那么，并制定了相应的法律。

　　我国目前尚无“脑死亡”立法，无法象西方国家那样，在判定脑死亡后在有呼吸、心跳的情形下摘取供肺，即无法取得有血流灌注的供肺，只能利用呼吸、心跳停止后的尸身肺，供肺的质量没有保障，一些术前必要的检查也无法进行，阻碍术后处置及成效。

因此，呼吁和增进脑死亡法的通过是咱们广大医务工作者义不容辞的职责和义务。

　　三、经济效益问题

　　数年前美国统计做1例肺移植，手术本身要支付24万美元，是几种大器官移植中费用最高的。

到1998年在美国一个恢复最顺利的单肺移植手术也仍然要支付13万美元，病人术后还要长期应用免疫抑制剂。

咱们在精打细算的情形下开展这项工作，也需一、二十万元人民币。

尽管只有西方国家花费的十分之一，仍有一些人以为不值得。

但概念方面的问题也不容轻忽，与用呼吸机、起搏器、静脉营养或管饲常年维持毫无希望的植物人的花费相较，用在肺移植上的费用就超级有价值了。

　　肺移植为终末期肺病患者提供了有效的医治方式，我国目前的技术水平也已经完全能够开展这项工作，只要不断尽力，相信必然会取得丰硕功效。

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