麻醉知情同意书三篇.docx

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麻醉知情同意书三篇

麻醉知情同意书三篇

篇一：

麻醉知情同意书

XX中医医院麻醉知情同意书

患者姓名

性别

年龄

病历号

疾病介绍和治疗建议

医生已告知我患有，需要接受麻醉。

1．麻醉作用的产生主要是利用麻醉药使中枢神经系统或神经系统中某些部位受到抑制的结果。

临床麻醉的主要任务是:

消除手术疼痛，监测和调控生理功能，保障患者安全，并为手术创造条件。

手术是治疗外科疾病的有效方法，但手术引起的创伤和失血可使患者的生理功能处于应激状态；各种麻醉方法和药物对患者的生理功能都有一定影响；外科疾病本身所引起的病理生理改变，以及并存的非外科疾病所导致的器官功能损害等，都是围手术期潜在的危险因素。

麻醉的风险性与手术大小并非完全一致，复杂的手术固然可使麻醉的风险性增加，而有时手术并非很复杂，但由于患者的病情和并存疾病的影响，可为麻醉带来更大的风险。

2．为了保证我手术时无痛和医疗安全，手术需要在麻醉和严密监测条件下进行。

我有权选择适合我的麻醉方法，但根据我的病情和手术需要，麻醉医师建议我选择以下麻醉方法，必要时允许改变麻醉方式。

□全身麻醉；□全麻+硬膜外麻醉；□椎管内麻醉；□神经阻滞；□局部麻醉+强化；□其它

3．为了我的手术安全，麻醉医师将严格遵循麻醉操作规范和用药原则；在我手术麻醉期间，麻醉医师始终在现场严密监测我的生命体征，并履行医师职责，对异常情况及时进行治疗和处理。

但任何麻醉方法都存在一定风险性，根据目前技术水平尚难以完全避免发生一些医疗意外或并发症。

如合并其它疾病，麻醉可诱发或加重已有症状，相关并发症和麻醉风险性也显著增加。

4．为了减轻我术后疼痛，促进康复，麻醉医师向我介绍了术后疼痛治疗的优点、方法和可能引起的意外与并发症，建议我进行术后疼痛治疗。

并告知是自愿选择和自费项目。

麻醉潜在风险和对策

（一）麻醉医师已对我的病情、病史进行了详细询问。

我对麻醉医师所告知的、因受医学科学技术条件限制、目前尚难以完全避免的麻醉意外和并发症表示理解。

相信麻醉医师会采取积极有效措施加以避免。

如果发生紧急情况，医师无法或来不及征得本人或家属意见时，授权麻醉医师按照医学常规予以紧急处理和全力救治。

如果所选麻醉方法不能满足手术的需要，授权麻醉医师根据具体情况改变麻醉方式以便顺利完成手术治疗。

（二）我理解麻醉存在以下（但不限于）风险：

1.与原发病或并存疾病相关：

脑出血，脑梗塞，脑水肿；严重心律失常，心肌缺血/梗死，心力衰竭；肺不张，肺水肿，肺栓塞，呼吸衰竭；肾功能障碍或衰竭等。

2.与药物相关:

过敏反应或过敏性休克，局麻药全身毒性反应和神经毒性，严重呼吸和循环抑制，循环骤停，器官功能损害或衰竭，精神异常，恶性高热等。

3.与不同麻醉方法和操作相关：

⑴神经阻滞：

血肿，气胸，神经功能损害，喉返神经麻痹，全脊麻等。

⑵椎管内麻醉：

腰背痛，尿失禁或尿潴留，腰麻后头痛，颅神经麻痹，脊神经或脊髓损伤，呼吸和循环抑制，全脊麻甚至循环骤停，硬膜外血肿、脓肿甚至截瘫，穿刺部位或椎管内感染，硬膜外导管滞留或断裂，麻醉不完善或失败等。

⑶全身麻醉：

呕吐、误吸，喉痉挛，支气管痉挛，急性上呼吸道梗阻，气管内插管失败，术后咽痛，声带损伤环杓关节脱位，牙齿损伤或脱落，苏醒延迟或不醒﹑呼吸恢复困难等。

4.与有创伤性监测相关：

局部血肿，纵膈血/气肿，血/气胸，感染，心律失常，血栓形成或肺栓塞，心包填塞，导管打结或断裂，胸导管损伤，神经损伤等。

5.与输液、输血及血液制品相关：

血源性传染病，热源反应，过敏反应，凝血病等。

6.与外科手术相关：

失血性休克，严重迷走神经反射引起的呼吸心跳骤停，压迫心脏或大血管引起的严重循环抑制及其并发症等。

7.与急诊手术相关：

以上医疗意外和并发症均可发生于急诊手术病人，且发生率较择期手术明显升高。

8.与术后镇痛相关：

呼吸、循环抑制，恶心呕吐，镇痛不全，硬膜外导管脱出等。

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择

●麻醉医生已经告知我将要施行的麻醉及麻醉后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它麻醉方法并且解答了我关于此次麻醉的相关问题。

●我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的麻醉方式做出调整。

●我理解在我的麻醉期间需要多位医生共同进行。

●我并未得到治疗百分之百无风险的许诺。

患者签名签名日期年月日

我同意接受术后疼痛治疗：

患者签名签名日期年月日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日

医生陈述

我已经告知患者将要施行的麻醉方式、此次麻醉及麻醉后可能发生的并发症和风险、根据手术治疗的需要更改为其他麻醉方法的可能性，并且解答了患者关于此次麻醉的相关问题。

医生签名签名日期年月日

篇二：

麻醉知情同意书

麻醉知情同意书

姓名性别年龄科别病区床号住院号

患者因于年月日拟行

手术。

患者ASA分级□Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ□Ⅳ□Ⅴ□E。

经研究拟行麻醉方案为：

□全身麻醉（□喉罩；□气管插管；□支气管插管；□其他）；□椎管内阻滞麻醉（□腰麻；□硬膜外；□腰硬联合；□骶麻）□神经阻滞；□联合麻醉；□其他：

。

术后病人自控镇痛（PCA）（□是、□否）。

签字：

麻醉师将按规章制度、操作常规和诊疗指南进行麻醉，认真对病人的生命功能进行监测、调节与控制、尽力确保病人的安全。

如果术中病情突变将全力进行抢救并及时向患者家属通报，当发生危及生命的情况，在紧急情况下，本着有利于抢救患者生命优先的原则麻醉医师有权作出医疗处置决定。

因患者个体差异和病情变化，围麻醉期有可能发生以下意外和并发症：

1.对麻醉药或其他药物产生过敏、高敏、恶性高热等不良反应而导致休克、呼吸循环抑制、多脏器功能衰竭，甚至死亡。

2.麻醉手术期间可能发生低血压、高血压、心梗、脑梗、肺栓塞、心律失常、呼吸循环衰竭、心跳骤停等心脑血管意外等。

3.全身麻醉及气管插管可能导致牙齿松动或脱落、反流、误吸、吸入性肺炎、支气管哮喘、喉痉挛、后水肿、气道阻塞、声音嘶哑、躁动、苏醒延迟等。

4.腰麻、硬膜外麻醉及外周神经阻滞可能出现局麻药中毒、术后头痛、腰疼、尿潴留、神经损伤、上下肢感觉或运动障碍、硬膜外血肿、感染、全脊麻、局部血肿、气胸等并发症或麻醉导管折断等意外。

5.麻醉手术期间可能因输血、输液及药物不良反应等导致休克、呼吸心跳骤停。

6.静脉或动脉穿刺可发生局部静脉炎和血肿，深静脉穿刺可能发生血肿、心包填塞、血气胸、栓塞、神经损伤等。

7.术后镇痛治疗药物可引起头晕、恶心、呕吐、皮肤瘙痒、排尿困难、呼吸循环抑制等不良反应。

8.其他：

特殊告知：

1.术中麻醉医生有权根据病情变化和手术需要改变麻醉方案。

2.麻醉中有可能使用省、市公费医疗及医保报销范围以外的药品、耗材或器械。

3.患者（方）慎重考虑对上述内容表示理解与同意，确认医方已履行了告知义务，患者（方）确认享有知情、选择及同意权的权利。

本《同意书》内容将受我国有关法律的保护。

患者或委托人或法定代理人签字：

麻醉医师签字：

年月日年月日

篇三：

麻醉知情同意书

麻醉知情同意书

姓名：

性别：

年龄：

科别：

床号：

住院号:

术前诊断：

患者因拟行手术治疗，根据患者病情，拟在（□全身麻醉□硬膜外阻滞□腰硬联合阻滞□臂丛神经阻滞□颈丛神经阻滞□骶丛神经阻滞）麻醉方式下行手术治疗。

麻醉中可能发生并发症：

麻醉科医师可根据病情需要变更麻醉方式。

麻醉及手术中可能使用自费药品、自费耗材。

麻醉科医师将严格遵守医疗原则，按麻醉操作规范认真进行操作。

但是，在现有医学科技水平条件下，仍可能出现以上并发症或其它一些无法预测的并发症。

本麻醉科医师已针对患者病情，结合既往病史、药物反应等情况，提出了适合患者的麻醉方案，且向患者（代理人）充分告知选择该麻醉方式的理由及优、缺点，并说明了在病情出现变化和手术需要的基础上需要调整麻醉方案。

同时将有可能出现的风险充分向患者（代理人）交代，一旦发生上述情况，可能加重原有病情、出现新的病变（损害）甚至危及患者生命，医务人员将按医疗原则予以尽力抢救，但仍可能出现不良后果。

是否同意实施该麻醉方案，请书面表明意愿并签字。

麻醉科医师签名：

年月日时分

本人系患者（代理人）,（患者）因拟接受手术治疗，经麻醉科医师向我交代选择上述麻醉方式的理由和优、缺点及有可能出现的风险后，对麻醉科医师以上说明及告知内容我已充分理解，且愿意承担上述麻醉风险，同意并委托麻醉科医师实施以上麻醉方案，并授权麻醉科医师在基于病情和手术需要的基础上调整麻醉方案，因系本人意愿，目前及以后不再对上述问题提出异议。

患者（代理人）签名：

患者近亲属签名：

与患者的关系：

我科开展术后镇痛服务，可减轻或消除疼痛，利于术后恢复。

可能有恶心、呕吐、骚痒、镇静过度、感觉及运动异常等不良反应。

是否同意安置PCA泵（术后镇痛泵）：

□自费项目□同意□不同意

患者（代理人）签名：

患者近亲属签名：

与患者的关系：

年月日时分