宿迁医改评估1014朱恒鹏.docx

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宿迁医改评估1014朱恒鹏

医疗行业民营化的结果

——宿迁医改评估

朱恒鹏

从1999年开始，宿迁开始了后来闻名全国的宿迁医改。

这一年，宿迁市改变乡镇“医防合一”体制，建立“一乡两院”体制，在每个乡镇建立乡镇卫生院和乡镇医院。

前者由政府主办，主要承担疾病预防控制等公共卫生职能；后者专司普通医疗服务职能。

2000年，宿迁市人民政府出台《关于积极鼓励社会力量兴办卫生事业的意见》，揭开公立医疗机构民营化改制序幕，截止2004年，宿迁市基本完成辖区内的公立医院产权改革，全市134家公立医院中，133家完成民营化改制。

政府不再办医院而只进行监管。

改制所得全部投入公共卫生防保体系，2005年左右，市疾病预防控制中心、传染病防治中心、血液采供中心、妇幼保健中心和公共卫生救护中心大楼基本建成，并形成了县、乡、村三级公共卫生配套网络。

宿迁医改的具体内容可以概括为：

公立医院民营化，政府退出普通医疗服务供给职能，公共卫生机构从普通医疗服务机构中分离出来由政府举办。

若从2000年乡镇医院改制算起，宿迁医改已经十一年。

若从2004年宿迁市公立医院完成民营化改制算起，宿迁医改业已七年。

一个人口超过500万的地区，普通医疗服务几乎全部由民营医疗机构提供，这在中国绝无仅有，在其他国家也很少见。

医疗服务供方市场近乎完全民营化历时已经超过七年，这种医疗服务供给格局有什么优势和弊端大致已经较充分地暴露出来。

本文意在从各个方面对这个几乎完全民营化的医疗服务体制进行评估。

鉴于篇幅，本文专注医疗服务供给绩效评估。

不涉及政府职能、医保和公共卫生等方面的绩效评估。

民营化改制后，宿迁的市县医院和乡镇医院就基本没有再得到政府的财政投入，江苏和宿迁的统计数据清楚的展现了这一点。

这并不意外，按照我们今天的财政投入体制，政府基本不会向民营医院提供财政拨款。

因此，本文的另一个兴趣点是，政府补不补供方对医疗服务供给会有什么影响。

显然，宿迁给我们提供了一个难得的案例。

如果真存在什么医疗行业的公益性的话，这种公益性应该体现为让城乡居民看得上病、看得起病、看得好病和少生病。

本文重点从医疗服务可及性和医疗费用可承受性两个方面来对宿迁医改进行评估，篇幅所限，对于宿迁的医疗服务质量和医疗机构运营效率，我们只简要给出结论，不再给出具体的评估过程。

本文评估方法是就上述各方面和其他地区进行比较，限于篇幅，我们选择的对照地区是除宿迁之外的苏北地区另外四个地级市即徐州、连云港、盐城和淮安，苏北五市是江苏经济最不发达的五个地区，其中宿迁又是这五市中经济最落后的一个，五市具有较大的可比性。

一、宿迁的医疗服务供给能力

我们先来看宿迁医改十年来，医疗服务供给能力的增长情况，我们将从不同角度，利用各种来自正式渠道的数据相互印证，力争全面完整地展现宿迁医疗服务市场的准确状况。

1.医疗资源总量的增长情况

表1苏北五市人均卫生资产（元）增长情况：

1999-2010

1999

2010

增幅（%）

全省合计

327.81

1513

361.6

徐州

195.78

910.48

365.1

连云港

200.38

832.18

315.3

淮安

207.97

1102.2

430.1

盐城

207.16

888.72

329.0

宿迁

99.05

774.31

681.7

数据来源:

宿迁市卫生局。

表2苏北五市千人卫技人员数（人）增长情况

1999

2010

增幅（%）

全省合计

3.55

4.18

17.8

徐州

3.23

3.33

3.1

连云港

2.49

3.27

31.3

淮安

2.37

2.99

26.2

盐城

2.26

2.66

17.7

宿迁

1.69

2.55

50.9

数据来源:

宿迁市卫生局。

表3苏北五市千人病床数（张）增长情况

1999

2010

增幅（%）

全省合计

2.39

3.46

44.8

徐州

2.05

3.13

52.7

连云港

1.72

2.54

47.7

淮安

1.61

2.55

58.4

盐城

1.69

2.45

45.0

宿迁

1.06

2.25

112.3

数据来源:

宿迁市卫生局。

表1-3表明，近十多年来，宿迁市医疗资源增幅在苏北五市处于最高水平，也显著高于江苏省平均增幅，这从一个角度说明财政投入并非增加医疗服务供给能力的必要条件，更不是充分条件。

2.县级医院和乡镇医院

表1-3中的医疗卫生资源数据包括政府举办的公共卫生机构和村卫生室。

而宿迁医改的主体是市县级医院和乡镇医院，并没有涉及到村卫生室。

因此，我们再看看苏北五市的县级医院和乡镇医院情况，见下表和图。

表4-12009年苏北五市人均卫生资源比较——机构数

每万人拥有的县级医院数

每万人拥有的乡级医院数

每万农村人口拥有的乡级医院数

宿迁市

0.05

0.26

0.46

徐州市

0.03

0.15

0.25

连云港市

0.06

0.18

0.34

淮安市

0.03

0.24

0.35

盐城市

0.11

0.17

0.27

表4-22009年苏北五市人均卫生资源比较——病床数

每千人拥有的县级医院病床数

每千人拥有的乡级医院病床数

每千农村人口拥有的乡级医院病床数

宿迁市

0.72

0.64

1.13

徐州市

0.60

0.62

1.03

连云港市

0.74

0.51

0.99

淮安市

0.45

0.68

1.00

盐城市

0.96

0.69

1.13

表4-32009年苏北五市人均卫生资源比较——医务人员数

每千人拥有的县级医院医务人员数

每千人拥有的乡级医院医务人员数

每千农村人口拥有的乡级医院医务人员数

宿迁市

1.03

0.76

1.35

徐州市

0.85

1.49

2.46

连云港市

0.93

1.02

1.95

淮安市

0.60

1.35

1.98

盐城市

1.11

1.35

2.21

表4-1至表4-3表明，2009年，按照人均水平，在苏北五市中，宿迁的县级医院数量及相应的病床数量排在第三位，但县级医院的医务人员数量则排名第二，乡镇医院数量排在第一位，对应的病床数排在第三位，而医务人员数则排在最后一位。

我们可以得出的第一个结论是，在宿迁各级医院全部民营化以后，在宿迁医疗服务市场完全对社会资本放开以后，在十年来各级政府基本没有给予宿迁各级医院财政投入的情况下，宿迁医疗资源以明显快于江苏其他地区的速度增加。

城乡居民看病难问题得以有效缓解。

我们对患者的访谈也证实了这一结论。

因此，在一个完全民营化的医疗服务供给格局下，在没有政府财政投入的情况下，也可以有效解决城乡居民“看病难”问题。

这意味着，举办公立医疗机构不是，增加财政投入也不是解决城乡居民看病难问题的必要条件。

甚至也不是充分条件。

需要注意的是，宿迁并不是一个很特殊的地区，其经济发展水平、地理区位、人口密度等在全国算是很常见的一类地区，它尽管是江苏省经济最不发达的地区，但是从全国看，它处于一个中游水平，全国许多地区和其基本情况一样，指出这一点是想说明，宿迁的医改模式全国许多地方能够复制。

另一个很明显的结论是，一个地区的医疗资源供给与当地的经济发展水平成正比关系，说到底，决定一个地区医疗资源供给量的根本力量还是经济发展水平。

一个不可否认的事实是，作为一个普通医疗服务机构基本全部民营化的地区，宿迁是个孤岛，江苏乃至全国大多数地区还是处于公立医院占据绝对优势地位的格局，整个国家的公立医院人事制度、医卫人员职称评定制度、科研教学制度和财政补贴制度等，还非常不利于民营医院吸引和留住人才。

近些年来，相关政府主管部门对宿迁医改的质疑乃至否定，新医改方案中相关内容的含糊不清，乃至2009年实施新医改以来部分地区回购改制卫生院和医院、重新强化公立医疗机构垄断地位的做法，都加重了社会资本的疑惧和观望态度，一定程度上抑制了宿迁市民营医院的发展壮大。

在宿迁及其他地区调研时，所有谈及此问题的官员和医院院长均明确强调这一点。

3.从服务利用角度看宿迁的医疗服务供给能力

下面我们再从医疗服务使用角度比较一下苏北五市的医疗服务供给能力，同样，我们不考虑村卫生室和社区卫生服务站，只比较市县医院和乡镇医院。

表5市县医院和乡镇医院的人均门急诊量

指标

年份

宿迁

徐州

连云港

淮安

盐城

江苏省

人均医院门急诊次数

2006

1.08

0.92

0.63

0.75

0.78

1.36

2007

1.17

1.02

0.71

0.82

0.87

1.49

2008

1.35

1.05

0.78

0.91

0.95

1.63

2009

1.50

1.11

0.85

1.00

0.99

1.79

人均乡镇医院门急诊次数

2006

0.41

0.71

0.58

0.66

0.70

0.70

2007

0.60

0.73

0.70

0.72

0.80

0.75

2008

0.52

0.90

1.09

0.77

0.88

0.89

2009

0.54

0.96

1.14

0.83

1.01

0.94

农村居民人均乡镇医院门急诊次数

2006

0.69

1.08

1.10

0.97

1.09

1.29

2007

1.05

1.12

1.33

1.04

1.24

1.43

2008

0.94

1.40

2.09

1.08

1.41

1.76

2009

0.96

1.58

2.19

1.22

1.64

1.95

表5清楚地表明，宿迁市县市医院提供的门诊服务量超过其他苏北四市，正如后面我们将要说到的，在县域范围内，城乡居民在县级医院住院比重的提高应该是一个值得肯定的发展趋势。

但是县级医院门诊服务比重提高未必是一个正确的发展方向，宿迁的这个结果可能与当地的社区卫生服务中心（站）发展不够有关。

而乡镇医院提供的门诊服务水平则在苏北五市倒数第一，按照农村人口计算的话，甚至仅有江苏省平均水平的一半左右。

结合后面提到的参合农民乡镇医院住院率也在苏北五市倒数第一的事实，一个基本判断是，民营化以后，乡镇医院在医疗服务市场的作用显著下降，这和我们此前的判断基本一致。

对此，后面我们会更详细地进行讨论。

表6百人住院率和病床使用率

指标

年份

宿迁

徐州

连云港

淮安

盐城

江苏省

百人住院率（%）

2006

4.1

3.9

3.5

3.5

3.4

4.6

2007

5.2

4.4

4.1

4.2

3.9

5.1

2008

5.7

8.0

6.1

6.5

6.6

8.2

2009

6.6

8.1

6.8

7.5

7.3

8.8

2010

7.1

9.4

病床使用率（%）

2007

70.1

87.7

71.7

92.6

70.1

77.0

2008

73.8

86.9

68.0

94.3

73.9

78.5

2009

76.6

93.0

69.1

98.4

79.6

82.2

2010

74.5

83.8

从表6可以看出，宿迁城乡居民的住院率除2006-2007两年在苏北五市分别处于第二和第一位之外，此后两年均成为苏北五市最低水平，这似乎表明近两年宿迁市内医疗机构不能充分满足城乡居民的住院需求。

但从病床使用率数据看，宿迁2007-2010年四年间从未达到过80%，也始终没有达到江苏省平均水平，这似乎又表明宿迁市内医疗机构还有增加住院服务供给的能力。

有关这一点，下面在分析新农合和城镇职工医保参保者的住院率时，我们会进行更为深入的分析。

二、宿迁的医疗费用水平

我们来看一看宿迁的医疗费用水平，看看民营化后看病贵问题更严重了，还是得到了缓解。

1.均次门诊费用和住院费用：

来自卫生统计资料的数据

表7苏北五市1999-2010年均次门诊费用变化情况

门诊人均费用（元）

1999

2010

增幅（%）

全省合计

49.0

137.3

181.4

徐州

45.9

111.4

142.7

连云港

46.8

104.4

123.1

淮安

43.2

102.3

136.8

盐城

45.1

96.8

114.5

宿迁

46.4

86.5

86.7

数据来源：

宿迁市卫生局。

表8苏北五市1999-2010年出院病人平均费用变化情况

出院病人平均费用（元）

1999

2010

增幅（%）

全省合计

1700

6732

296.1

徐州

1582

5218

229.9

连云港

1683

4383

160.4

淮安

1524

5331

249.7

盐城

1513

4620

205.3

宿迁

1534

3760

145.2

数据来源：

宿迁市卫生局。

表7和表8的数据表明，近十多年来，宿迁的均次门诊费用和均次住院费用增幅在苏北五市最低，尚不足江苏全省平均增幅的一半。

2010年的门诊费用水平和均次住院费用水平同样是苏北五市最低水平，显著低于江苏全省平均水平。

当然，均次门诊费用和住院费用低，可能是因为医疗费用的确低，也可能是因为另外两个原因，一是医疗机构分解诊疗次数，二是存在明显的诱导需求过度医疗状况，比如把一些本不需要住院的患者诱导住院，轻病甚至无病患者就诊甚至住院显然会摊薄均次费用。

如果是后面这两种情况，实际的医疗费用不但不低反而更高。

不过，分辨宿迁到底是医疗费用低，还是后两种情况并不难，那就是比较宿迁和其他地区的城乡居民年平均门诊次数和百人住院率。

表5给出了苏北五市的县级医院和乡镇医院的人均门诊次数比较，表6给出了五市百人住院率。

显然，宿迁城乡居民在县乡两级医院的人均门诊次数并不明显高于其他地区，住院率更是如此，因此我们至少可以说，即使存在这里所说的两种现象，宿迁市医疗机构的分解诊疗次数或者诱导需求现象至少并不比其他地区严重。

在这种情况下，宿迁的均次门诊费用和住院费用低于其他地区表明宿迁的医疗费用的确是低于其他地区。

下面我们来看一看综合医院的费用情况

表9苏北五市综合医院门诊和住院均次费用

指标

年份

宿迁

徐州

连云港

淮安

盐城

江苏省

门诊病人人均医疗费用（元）

2006

100.9

121.8

133.3

118.0

121.7

136.0

2007

108.5

128.2

150.5

127.2

125.5

144.2

2008

83.2

139.6

163.8

148.8

141.3

156.4

2009

99.4

157.5

178.9

148.4

151.0

171.9

住院病人人均医疗费用（元）

2006

3341.3

5690.4

3993.6

5056.1

4395.3

6292.7

2007

3784.7

6257.8

4460.7

5448.9

4921.6

6781.8

2008

3397.7

7226.4

5085.0

5943.2

5585.1

7574.0

2009

4329.2

7848.9

5822.6

7000.7

6319.5

8460.5

门诊费用药占比（%）

2006

53.1

49.6

45.9

52.6

45.5

52.0

2007

49.8

48.0

45.0

49.5

46.0

51.4

2008

49.2

49.0

45.9

45.0

47.8

51.4

2009

47.4

50.2

46.2

50.8

46.5

52.0

住院费用药占比（%）

2006

54.6

47.1

47.0

47.7

49.6

46.4

2007

52.8

47.4

47.0

47.9

50.9

46.7

2008

49.0

47.2

47.1

51.9

50.1

47.1

2009

46.5

47.1

47.1

49.8

50.6

46.8

注：

药占比指药品费用占医疗费用的比重。

很明显，就综合医院而言，不管是门诊费用还是住院费用，宿迁均为苏北五市最低水平，并且明显低于江苏省平均水平。

而且，江苏全省和苏北其他四市均呈逐年递增趋势，但在这四年中，宿迁的门诊费用基本稳定，均次住院费用增速低于苏北四市。

一个较有意思的现象是药占比。

不管是门诊还是住院，2006年宿迁药占比苏北五市最高，也高于江苏平均水平，但是在2006-2009四年间，江苏平均水平和其他苏北四市药占比基本没有变化，宿迁却连年下降，由54%左右下降到46%左右，这一现象的出现，一方面与卫生行政部门和医保部门的政策要求有关，民营医院比公立医院对政策反映更为敏感，另一方面也意味着宿迁民营医院收费结构的转变。

以上是来自于江苏卫生统计资料的数据。

同样，这些数据是由卫生系统提供的数据，这些图表展示的结果太过理想，也许它是事实的准确反映，但是很可能不是事实的完整反映，我们还是力争从其他方面找到一些系统的数据来从多个角度反映宿迁医改十年以来医疗费用的变化趋势，看看一个几乎完全民营化的医疗服务供给格局对城乡居民“看得起病”这样的目标有什么影响。

2.新农合参保者均次住院费用

表8和表9的数据来自于卫生行政部门的卫生统计资料，这样的数据可能存在低报费用以展现成绩的可能。

而下面的数据来自于新农合管理办公室的新农合资金支出报表和社保局的住院费用补偿数据。

相比较而言，我们认为后一组数据更可信，因为它涉及到真金白银的医疗费用报销，合管办和社保局要为此实际支出医保资金，低报参保者住院人次和费用数据会导致医保资金出现无法解释的亏空。

下面是来自新农合的数据，根据参合农民住院报销数据计算而得,我们的目的是将宿迁和其他地区进行对比，因此我们只使用参合农民县内住院数据计算县内医院均次住院费用，

表10参合农民均次县内住院费用

2006

2007

2008

2009

2010

宿迁

1673.8

2814.1

2875.6

3338.4

4053.7

徐州

2213.5

2521.1

2848.5

3065.4

3130.3

连云港

1464.8

1352.5

1575.6

2018.3

2279.1

淮安

2284.6

2723.3

2840.3

2793.8

3075.3

盐城

2049.4

2445.8

2736.7

2967.1

3142.9

可以看出，表10和表8及表9展现的情况有所不同，当然，由于数据口径不同，不能简单的说两者矛盾。

现在我们来分析一下2006-2010年间宿迁参合农民均次住院费用上升的原因。

首先需要指出的是，均次住院费用和住院率之间存在一个明显的规律，即住院率越低则均次住院费用越高，这是一个很直观的规律：

其他因素相同的情况下，住院率越高，患者的平均病情严重程度越低，因此平均住院费用也越低。

宿迁参合农民2009年和2010年均次县内住院费用快速上涨主要有两个原因:

（1）宿城区和宿豫区新农合2009年前为区级统筹，住院费用明显高于县级医院的市属三级乙等医院宿迁市人民医院不算做县内住院，因此均次县内住院费用较低，2009年两区新农合合并为市级统筹，宿迁人民医院统计上计入县内住院，报销比例提高，导致两区参合农民在宿迁人民医院的住院人次明显提高，这显著拉高了整个宿迁的均次县内住院费用；

（2）占据整个宿迁参合农民住院量四分之一以上的沭阳县，2009年比2008年参合农民住院人次不仅没有增加，反而下降了八千多人次，与此同时，县内住院人次也下降了七千多人次，下降了近25%，这意味着县内住院病人平均病情严重程度上升，因此提高了沭阳和整个宿迁的县内均次住院费用。

宿迁参合农民县内均次住院费用在苏北五市中处于较高水平、且从2007年开始处于五市中最高水平，除了上述两个原因以外，还有一个重要原因是宿迁参合农民更多的选择在县级医院住院而较少选择在乡镇医院住院。

表11清楚地表明，宿迁参合农民的乡镇医院住院率显著低于苏北其他四市。

这主要是因为宿迁县级医院较多的缘故，另一方面也与宿迁新农合补偿政策并不向乡镇医院倾斜有关。

显然，县级医院住院比例高，平均住院费用就会更高。

参合农民更多地在县级医院而非乡镇医院住院，有利也有弊。

好处是可以得到享受更好的诊疗质量和诊疗技术，弊端是费用更高。

但从北京、上海现在已经取消社区中心的住院业务、住院只能在二级（含）以上医院来看，其他人口密度较高、交通方便的平原大致也会出现这一趋势。

对于人口密度较大、交通方便的平原地区，笔者一直相信并不需要目前的乡镇卫生院：

就便利程度和经济性而言，它远不如村级诊所，就医疗技术和医疗质量而言，它又远不如县医院。

所以，上个世纪九十年代以来乡镇卫生院的衰败和瓦解并非因为“医改基本不成功”所致，很大程度上是一种历史必然。

是新农合给乡镇卫生院注射了一剂强心针，使其又活了过来。

毫无疑问，新农合制度是一个具有划时代意义的大善政。

然而在具体的实施过程中存在一个瑕疵，那就是负责新农合资金偿付的卫生行政部门通过补偿制度设计把参合农民锁定在乡镇卫生院身上，使其面对参合农民获得了一定程度的服务供给和处方药零售垄断地位，加之许多地方新农合付费机制设计不合理，使得许多乡镇卫生院滥用这种垄断地位提高参合住院费用，这使得新农合给农民带来的实惠大打折扣。

相当一部分新农合的好处不是被参合农民而是被乡镇卫生院获得了。

笔者在基层调研的时候，不少乡镇卫生院院长坦承“没有新农合，我们死定了”。

新农合使得乡镇卫生院起死回生，对于平原地区未必是一件好事，它很可能反映的是对宝贵的新农合资金的一种浪费，是医疗资源的不当配置。

神木县乡镇卫生院的现状从反面说明了这一点，而宿迁乡镇医院的现状亦从反面提供了另一个证据。

笔者的看法是，人口密度较高、交通方便的平原地区的卫生院合理的发展方向是两个：

一部分变成不设床位的社区门诊部，向方圆几公里的城乡居民提供较好的门诊服务，无住院服务；一部分有基础、有条件的走向二级医院或专科医院，以向周边居民提供较好的住院服务为主。

按照这样的判断，宿迁市县域医疗服务供给格局走在了全国前列，农民更多地在县级医院而非乡镇医院住院，自然，