健康管理慢病健康管理典型案例报告.docx
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健康管理慢病健康管理典型案例报告
~2025年健康管理/慢病健康管理典型案例报告
慢性非传染疾病成为威胁我国居民健康的重大公共卫生问题和疾病负担，回顾我国近50年的预防慢病历程，出现了首钢高血压管理模式、大庆糖尿病预防模式、开滦社区高血压综合干预模式，这些管理模式和经验享誉全球，对我国慢病防控发挥了重要作用。
随着技术、互联网的发展，如何将经验与现代技术融合创新，是当前面临的重要挑战。
为了落实《“健康中国2030”规划纲要》和《国务院关于实施健康中国行动的意见》提出的十五项专项行动以及《中国防治慢性病中长期规划（2017～2025年）》，引领慢病健康管理中国专家的共识落地，推动健康管理与慢病健康管理创新平台与智能智慧模式的融合发展，促进健康生活和健康自我管理能力的提升，解决当前我国健康管理与慢病健康管理缺少成功案例及大健康产业缺少实用、管用的产品和技术，公众健康素养低、健康自我管理能力弱等突出问题，健康管理蓝皮书编委会和中国慢病健康管理与大健康产业峰会组委会于2018年和2019年联合相关权威学术组织及媒体共同发起“健康管理与慢病健康管理成功案例”及“大健康产业技术产品应用案例”征集评比活动。
本报告从征集的上百件案例评选出的优秀案例中精选出了六个健康管理的典型案例进行介绍，这些案例涉及健康管理与慢病健康管理的实践经验、模式、方法、技术、产品等，检验正确可行，已取得显著成效，具有创新意义和示范意义。
案例一构建慢病健康管理传播模式——五湖健康会客厅
一背景
新冠肺炎疫情突如其来，改变了所有人的生活。
面对这场大考及之后的健康中国建设，怎样才能做好健康管理？
如何补齐公卫防疫短板？
健康管理与健康产业未来的发展方向会有哪些变化？
针对这些热点问题，五湖健康大会特别行动——五湖会客厅，邀请医学专家、行业大咖、知名企业代表、媒体代表相聚五湖会客厅，围绕“聚焦健康管理，疫病慢病一起抓”主线开展一系列专题交流研讨，通过直播的形式，为学界、业界和公众传播健康管理新理念，把脉健康产业新发展。
五湖会客厅由“中国慢病健康管理与大健康产业峰会”（简称五湖健康大会）组委会主办，中国健康促进基金会、中国医师协会、中华中医药学会、全国卫生产业企业管理协会、中关村新智源健康管理研究院、国家卫健委百姓健康电视频道（CHTV）、《经济观察报》、医学论坛网共同协办，中华医学会健康管理学分会、《中华医学杂志》、《健康中国观察》等提供学术支持。
二特点
1.慢病疫病一起抓主题鲜明
五湖会客厅以“聚焦健康管理、疫病慢病一起抓”为主题，每期聚焦一个细分主题，已开播的三期分别聚焦呼吸健康管理、战疫体会收获与健康管理、消化健康管理。
明确的主题，吸引感兴趣的观众积极参与。
三期分别邀请了北京协和医院检验科主任徐英春教授、武汉大学人民医学呼吸与危重症医学二科胡克主任、中日友好医院李勇教授、中南大学湘雅三医院健康管理科陈志恒主任、郑州颐和医院健康管理中心贺明霞主任；武汉江汉方舱医院院长、武汉协和医院孙晖教授，广东省对口支援荆州医疗队副总指挥、援助洪湖医疗队总队长、南方医科大学南方医院朱宏教授，支援武汉福建护理队领队、福建省立医院李红教授；华中科技大学附属协和医院消化内科教研室主任侯晓华教授、中国医学科学院肿瘤医院内镜科主任王贵齐教授、浙江大学医学院附属第二医院国际保健中心/全科医学学科主任宋震亚教授。
2.产学研网上互动热烈
五湖会客厅网上直播间既有专家学者、行业大咖，又有知名企业、媒体代表，五湖会客厅由中关村新智源健康管理研究院院长、中华医学会健康管理学分会前主任委员武留信，中关村新智源健康管理研究院副院长、中华医学会健康管理学分会副主任委员朱玲，第三军医大学西南医院原院长、中华医学会健康管理学分会副主任委员李景波主持。
中国健康促进基金会名誉理事长、中国健康管理学科奠基人白书忠教授，中华医学会健康管理学分会副主任委员、武汉人民医院健康管理中心主任唐世琪教授，中华医学会健康管理学分会副主任委员、南方医科大学党委书记陈敏生教授，中华医学会健康管理学分会主任委员、解放军总医院第二医学中心健康管理研究院主任曾强教授，上海交通大学医学院附属仁济医院消化科主任医师、中华医学会健康管理学分会常务委员范竹萍教授，中华医学会健康管理学分会候任主任委员、浙江中医药大学原副校长郭清教授等著名专家学者互动点评、交流热烈。
知名企业代表杭州诺辉健康、深圳中核海得威、广州华亘朗博在交流中也表示收获很大。
3.回应疫情下公众关切，引领健康管理新理念
疫情之下如何提高呼吸健康素养、呼吸健康管理应如何开展、社区防疫模式对健康管理有什么启示、大数据如何发挥作用、如何居家开展胃肠道癌症的早筛、如何预防消化道传染性疾病，如何落实分餐？
这些问题都是疫情下公众与业界的关注焦点，五湖会客厅回应关切，为疫情下和疫情后健康管理与健康产业发展提供新思路、新理念。
三影响与意义
创新的交流传播模式、丰富精彩的互动内容受到业界的广泛关注，国家卫健委百姓健康电视频道、医学论坛网、《经济观察报》、《健康中国观察》杂志等都做了相关报道。
网络互动、观看的人数屡创新高，为健康管理理念传播、提高公众对健康管理的认知度和参与度提供了新的有效模式。
案例二PDCA循环干预——正常高值血压人群管理新模式
高血压防治指南建议对高血压前期人群进行必要的生活方式干预，如限酒、限盐、戒烟、控制体重、适量运动等。
尽管生活方式干预对控制血压有诸多益处，但大多数人对生活方式干预的依从性较差，实施现状不容乐观。
中南大学湘雅三医院健康管理科借鉴美国质量管理专家戴明博士提出的PDCA循环理论，将其应用于健康管理生活方式干预，提高高血压前期人群血压控制效果。
一PDCA循环干预方法
PDCA循环是质量管理的基本方法，是将质量管理分为计划（Plan）、执行（Do）、检查（Check）、处理（Act）四个阶段，把各项工作按照制订计划、实施计划、检查实施效果，经验总结，改善提高进入下一个循环。
参照PDCA循环管理模式，对高血压前期人群进行生活方式干预实施基本路径为：
高血压危险因素评估→针对性干预→再评估→干预方案调整→下一个循环。
1.收集干预对象资料并制订实施计划。
通过对干预对象的问卷调查，结合体检结果，评估其是否有肥胖、高血糖、高脂血症等高血压发生的危险因素，是否存在缺乏运动、喜好高盐高脂饮食、吸烟、饮酒等不良生活方式，并据此制订干预对象半年和1年的腰围、体重、血糖、血压、血脂等监测指标的目标值，以及生活方式改善建议和血压、体重的自我监测计划。
以上内容分别从医护人员和健康教育对象角度整理成健康教育随访记录表和健康教育手册。
2.计划的贯彻实施。
随访医护人员根据制订的干预方案，对干预对象开展各种形式的健康教育，通过与干预对象之间的互动，改变其不良生活方式，根据实施进展不断完善健康随访记录表内容。
3.干预效果检查。
每季度随访医护人员检查干预对象对健康教育内容的执行情况，询问其复查生化指标的变化以及其血压、体重等的监测情况，每半年根据干预对象监测指标的动态变化情况，重新评估其高血压发生的危险因素。
4.反馈处理和持续改进。
随访医护人员对检查结果认真分析，找出影响健康教育效果的相关因素，并根据实际情况修正方法目标。
对干预对象执行较好的生活行为给予鼓励，增强其参与的主动性；对执行不好的生活行为，耐心分析存在的问题，共同制定自我管理目标及实施措施，作为下一个循环干预的重点。
二PDCA循环干预成效
中南大学湘雅三医院健康管理科开展了一项大规模、长时间的功能社区高血压前期人群检后干预试验，充分证实了PDCA循环干预方法对血压控制具有显著成效。
试验将社区血压正常高值人群分为干预组和对照组，组建医护合作小组对两组人群实施戒烟、限酒、低盐低脂饮食、运动、心理等方面的健康教育。
干预组接受PDCA循环管理模式构建的健康教育计划，对照组只接受常规电话随访。
干预内容包括两部分：
健康教育方案手册以及电话随访。
医护人员分别于基线、1年后和2年后对干预对象进行问卷调查、人体学测量及血生化等实验室检查。
评价指标包括生活行为方式的改变，以及体重、血压、血尿酸、空腹血糖和总胆固醇等指标的变化。
经过两年强化干预和随访，干预组和对照组血压与基线比较均出现明显降低（见表1）。
干预组较对照组正常血压转化率明显提高（干预组有20.28%的人员转变为正常血压，明显高于对照组的15.59%），高血压转化率明显降低（干预组较对照组高血压转化率降低了近10个百分点）（见表2），生活方式趋向于正向改变，危险因素监测呈现初步改善。
表1两组干预前后血压变化情况（均数±标准差）
单位：
mmHg
项目
基线
干预1年后
干预2年后
收缩压
干预组
131.16±4.12
125.86±4.111）
122.95±4.561）
对照组
131.72±3.76
126.62±4.261）
124.88±5.23
差值（95%CI）
0.60（-1.52～2.81）
0.76（-3.15～1.22）
1.93（-0.83～4.58）
舒张压
干预组
81.76±4.73
82.14±3.88
79.54±5.64
对照组
81.35±4.21
81.78±4.55
82.63±4.67
差值（95%CI）
0.41（-2.92～1.97）
0.36（-2.25～2.13）
3.09（0.15～5.81）1）
注：
差值为各次检查时两组血压均数差值；与基线比较，P＜0.05。
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表1两组干预前后血压变化情况（均数±标准差）
目前，相关干预随访方案已录入电子化信息系统，并申报了软件著作权《中华慢性病人群健康管理信息系统》（2013SR046058）。
表2两组干预后血压转归情况
时间
血压转归
干预组（n=2776）
对照组（n=2809）
X2值
P值
例数
转归率（%）
例数
转归率（%）
干预1年后
正常血压
516
18.59
350
12.46
18.36
＜0.001
高血压
572
20.61
725
25.80
20.13
＜0.001
干预2年后
正常血压
563
20.28
438
15.59
15.45
＜0.001
高血压
633
22.80
859
30.58
26.78
＜0.001
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表2两组干预后血压转归情况
三意义和推广价值
运用PDCA循环模式对血压正常高值人群生活方式进行干预使繁杂的随访工作在实践中变得有组织、有条理、有目的、有针对性。
找出问题、解决问题并提出新计划的健康管理思路，与健康管理强调循环、动态的实施不谋而合。
PDCA循环干预方法不同于传统单向的说教式教育，检后随访模式也是一种健康管理服务质量管理的模式，其更加注重与健康管理对象具体情况的结合，更加注重实施效果的评估以及实施措施的持续性改进。
PDCA循环干预方法不仅适用于高血压风险人群的健康管理，同样也适用于其他慢性疾病的健康管理，具有重要的推广价值。
案例三糖尿病健康管理——糖尿病健康餐盘
传统的糖尿病治疗干预和管理主要是通过口头说服教育来改变一个人长期以来形成的生活习惯，缺乏科学精确的计量手段和统一规范的专业器具。
糖尿病膳食治疗因其食物热量计算烦琐复杂，导致医嘱困难，又因其食物热量计量困难，导致医嘱依从性下降，糖尿病膳食治疗一直未能得到很好的落实，大大降低了糖尿病的治疗效果。
糖尿病健康餐盘简化了糖尿病膳食治疗的医嘱过程，为糖尿病患者提供了膳食热量计量器具。
一研究过程
1.制定“糖尿病每日能量食物交换份速查表”。
参考《中国糖尿病医学营养治疗指南》《临床营养学》《中国居民膳食指南》《中国食物成分表》《实用内科学》等资料中有关食物能量计算方法，对身高在150～185厘米，间隔5厘米的不同体型和体力活动类型患者，计算每日膳食总能量，转换为食物交换份后列表记录。
相应身高行上的体重值，根据体型类型肥胖、超重、正常、体重不足和消瘦划分标准中间值，并且针对个别会导致计算误差的值进行偏值修正，制定出“糖尿病每日能量食物交换份速查表”（见表3），并对查表结果与经典细算法计算结果进行一致性评估。
基于现代糖尿病患者很少从事重体力劳动的实际情况，将“食物交换份速查表”的适用范围确定为卧床、轻体力和中体力患者。
表3糖尿病每日能量食物交换份速查
体力类型
身高（厘米）
肥胖
超重
正常
体重不足
消瘦
体重（千克）
食物份
体重（kg）
食物份
体重（kg）
食物份
体重（kg）
食物份
体重（kg）
食物份
卧床患者
150
56
13′
52
13′
45
13′
38
13′
33
13
155
63
13′
58
13′
50
13′
43
13′
38
14
160
69
13′
63
13′
55
13′
47
13′
40
15
165
75
13′
69
13′
60
13′
51
13
44
17
170
81
13′
75
13′
65
13
54
14
49
18
175
88
13′
81
13′
70
14
59
16
52
19
180
94
13′
86
13
75
15
64
17
55
21
185
100
13′
93
14
80
16
67
18
60
22
轻体力患者
150
56
13′
52
13
45
15
38
18
33
18
155
64
13
59
14
50
17
43
19
38
19
160
69
14
64
15
55
18
46
21
41
21
165
76
15
69
16
60
20
51
23
44
23
170
81
16
76
17
65
22
54
25
49
25
175
88
17
81
18
70
23
59
27
52
27
180
95
18
86
20
75
25
64
29
55
29
185
100
19
93
21
80
27
67
31
60
31
注：
′若人体摄入能量低于1200卡路里（13食物交换份），基本的生命活动难以维持，所以计算结果低于13食物交换份的都取13份。
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表3糖尿病每日能量食物交换份速查
2.制定“糖尿病不同能量级膳食一日三餐食物合理分配表”。
正常合理膳食碳水化合物占总能量的比重为55%～65%、脂肪为25%～30%、蛋白质为15%～20%，根据《中国食物成分表》提供的各种食物营养素含量，取其代表性常见食物的平均值，计算出不同能量的膳食主食、蔬菜、水果以及蛋白质类食物的食物交换份数。
由于主食和蛋白质类食物中含有较多的“隐形油脂”，实际能够食用的烹饪油仅占食物总能量的10%～12%。
经过计算验证，制定出食物交换份数在13～31份的“糖尿病不同能量级膳食一日三餐食物合理分配表”，并计算出各能量级食谱中碳水化合物、蛋白质和脂肪等的含量，与《中国居民膳食指南》推荐比例进行比较，评估其科学性。
3.测定代表性食物的熟食体积。
根据《中国食物成分表》，把具有代表性的食物，按照1食物交换份可食部分（净重）转化成市场商品重量（毛重），烹饪冷却后装入保鲜袋，用筷子将其缓慢放入内盛自来水、水平面刻度为零的装置中，待熟食完全浸没后，读取装置的水平面刻度（毫升），即熟食体积（毫升）。
蛋白质类食物和蔬菜类食物取其平均值。
4.设计“糖尿病健康餐盘”。
根据代表性食物1食物交换份熟食体积的平均值，设计“糖尿病健康餐盘”，餐盘上各个凹槽水平装入的相应熟食要接近该凹槽适宜计量的食物交换份，在每个凹槽刻上适宜盛放的食物名称和食物交换份数。
餐盘设计应有多个不同大小的凹槽，以便组合计量各种食物，并达到精确计量食物的目的，方便为糖尿病患者提供科学合理的膳食。
对设计的“糖尿病健康餐盘”与“经典细算和生重称重法”采用一致性比较来判断其科学性。
二研究结果
通过“糖尿病每日能量食物交换份速查表”获得的食物交换份数与经典细算法计算结果基本一致；按照“糖尿病不同能量级膳食一日三餐食物合理分配表”提供的一日三餐食谱，符合三大营养素合理膳食的比例；使用“糖尿病健康餐盘”计量食物能量，能量计量“生重称重法”与“健康餐盘法”之间的比值为0.96～1.22，总能量计量比值为1.07，误差控制在15%以内。
“糖尿病健康餐盘”的结构布局如图1所示。
图1糖尿病健康餐盘
三成果应用
以一个身高178厘米，体重82千克，从事办公室工作糖尿病患者的中餐实施为例（见图2）。
第一，计算患者每日食物交换份需求数。
①患者是办公室工作人员，是轻体力活动者，选定范围在轻体力那一栏；②接近178厘米的是180厘米那一行；③接近82千克的是86千克那一列；④180厘米行上的86千克“食物份”是20份，约1800大卡热量。
第二，查20个食物交换份能量级中餐食谱，主食是4份，蔬菜是0.5份，蛋白质类食物是1.5份，油脂0.5份，热量约590大卡，包括看不见的油脂0.5份，火腿肠和贻贝1份，梅童鱼0.5份，土豆1份，杂粮饭3份，花菜和香菇0.5份，共8种食物。
为了增加饱腹感，这里把1份主食换成了土豆。
图2中餐示意
四成果意义
糖尿病健康餐盘的问世，为糖尿病患者膳食治疗提供了简便的食物热量计量工具，增强了糖尿病患者膳食治疗的依从性，提高了糖尿病患者的治疗效果和生活质量。
案例四高血压健康管理：
《健康体检自测问卷》阶梯式筛查体检人群高血压
本案例采用《健康体检自测问卷》作为体检人群中高血压患者阶梯式筛查的初始检查方式，将卫计委《健康体检项目目录》中有关高血压的专项检查作为筛查项目，开展阶梯式分级筛查，按照不同筛查级别判断高血压危险分层情况，研究发现采用检前互联网问卷填写和筛查项目推送可以节省体检现场信息采集时间，而且在常规体检的基础上增加问卷项目，可以大幅增加高血压患者危险分层的检出率，还可以提高危险分层判断的灵敏度与特异性。
一问卷使用方法
中华医学会健康管理学分会和《中华健康管理学杂志》组织全国健康管理方面的专家、学者及从业者近400余人，在武留信研究员承担的国家“十一五”“十二五”科技支撑课题研究成果的基础上，编制了一套适合中国健康体检人群使用的问卷，即《健康体检自测问卷》，并将此问卷与互联网相结合，制成可视化、智能化的外网填写问卷。
体检前一周通过短信推送外网填写问卷的网站，受检者在家中自行填写。
对于高血压的患病人群，系统根据采集的信息，自动对其高血压风险程度进行分级，针对不同级别推送高血压阶梯筛查项目。
二问卷使用效果
对在中南大学湘雅三医院健康管理科完成体检的6715例高血压的患者进行分析，发现将不同的筛查方式收集到的健康信息对高血压患者进行危险分层（心血管风险水平），分层结果存在差异，用常规检查方式筛出低危患者占比9.38%，中危患者占比64.26%，高危患者占比9.13%，很高危患者占比17.23%。
增加《健康体检自测问卷》后筛出低危患者占比7.04%，中危患者占比54.55%，高危患者占比14.83%，很高危患者占比23.57%。
筛查出的高危患者占比明显增加。
经过统计计算，常规检查判断中危患者的灵敏度为95.56%，特异度为45.51%，增加问卷自测后，灵敏度为100%，特异度为45.51%，判断中危患者的灵敏度明显提高；常规检查判断高危患者的灵敏度为15.03%，特异度为96.28%，增加问卷自测后，灵敏度为30.03%，特异度为99.14%，判断高危患者的灵敏度增加了1倍；常规检查判断很高危患者的灵敏度为15.03%，特异度为100%，增加问卷自测后，灵敏度增加5倍多，升至94.45%，特异度未变。
三《健康体检自测问卷》的使用优势
1.优化体检流程。
对于每天体检200～300人的体检机构，应用互联网+问卷的形式，在检前进行健康信息收集，能节省大量现场体检时间，优化体检流程。
2.提高工作效率。
通过检前信息的采集，系统自动对高血压患者进行分层、分级，并自动推送相应的梯级筛查项目，提高了受检者进一步筛查的完成率，提高了工作效率，节约了体检机构医务人员的工作量。
3.提高高危人群筛查率。
在常规体检的基础上增加问卷自测项目，可以大幅提高高血压患者危险分层的检出率，而且还可以提高中危、高危、很高危患者检出的灵敏度、特异度等。
四《健康体检自测问卷》的主要价值
《健康体检自测问卷》是开展健康体检基本项目服务的重要内容之一，自测问卷获取的健康信息以及数据与医学检查设备获取的健康信息同等重要，均是形成健康体检报告首页的重要内容，为检后健康评估与个性化健康管理服务提供基础信息。
主要价值包括以下几点。
1.有助于简便、全面、快速掌握受检者健康资料。
健康体检自测问卷在设计中目的明确，已经将与个体健康有关的各系统问题进行详细的考虑，通过问诊健康体检医生就可以方便、快捷地获得受检者的许多健康资料。
2.有助于为受检者制定专业化、个性化的体检套餐。
专业化、个性化的健康体检套餐是指根据受检者的具体情况而量身定制的健康体检项目的组合。
在制定个性化套餐时需要考虑的具体情况包括年龄、性别、家族史、既往史、症状表现、职业特点、心理状态、生活习惯、运动习惯、睡眠情况等，体检医生通过综合掌握以上资料，按照受检者当前健康状况和慢性病危险因素的存在程度而进行专业化、个性化体检项目选择。
3.有助于对受检者进行准确的健康评估。
健康评估，一是指对受检者生理、心理与社会适应能力的整体系统评估和对健康或疾病风险的预测评估，二是指对个体或群体既往健康状况、当前健康状态与未来健康走向及疾病风险进行分析、估测与综合评价，三是指以健康信息的调查、收集与数据采集为前提，并为健康干预方案的科学指导提供依据。
健康评估的核心是评估受检者健康状况，识别个体疾病风险因素，从而通过有效干预达到延缓发病或不发病的目的。
在健康管理中，我们面对的对象主要是非患病人群和慢性非传染病患病人群。
非患病人群，他们多数身体相对健康，没有明确的疾病。
慢性非传染病人群，可能会有1～3个慢性病诊断，如高血压、糖尿病、高血脂等，但不影响日常生活。
对于这些人群，如果从临床诊疗的角度出发，能够采取的措施比较有限，但从健康管理的角度，我们需要详细了解他们的健康史、饮食习惯、运动情况等，寻找致病风险和保护因素，对有利的因素加以利用，对不利因素加以消除或减少，从而延缓疾病的发生。
4.有助于为受检者量身定制专业化的干预方案。
目前在我国，健康体检之后都会有一个体检报告，部分健康体检机构可能会提供一份干预方案给受检者。
但多数情况下，这种干预方案往往没有针对性，究其原因主要是对受检者的情况不掌握，不能够按照受检者的需要进行准确的设计。
医生只有在准确掌握受检者生活方式、饮食习惯、运动情况等信息后，才能对受检者生活方式、饮食习惯和运动情况的改变提出一些建议。
5.有助于提高受检者健康素养。
在进行问卷填写的过程中，其实是受检者与自身健康状况的对话过程，在每一道问题的回答中，都需要进行一定的思考和回忆，在完成一份问卷填写时，受检者就可以对其整体健康状况有一个相对全面的掌握，至少可以知道医生在关注我哪些方面，为了自身健康，我可能也需要关注这些方面。
6.有助于积累健康数据，开展健康管理研究。
临床医生在自己
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