外科手术并发症的防范措施.docx

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外科手术并发症的防范措施

2010年8月1日制定

晋中市第一人民医院

外科手术并发症的防范措施

外科手术技术已日臻完善，大多数疾病手术后都可顺利康复，但仍有少数病人可发生各种不同的并发症。

从总体上可将术后并发症分为两大类：

一类为一般性并发症，即各专科手术后共同的并发症如切口感染，出血和肺炎等；另一类为各特定手术的特殊并发症，如胃切除后的倾倒综合征、肺叶切除术后的支气管胸膜瘘。

现将手术科室常见的一般性并发症及其防范措施制定如下，希望各手术室遵守下列规范，降低外科手术并发症的发生率。

一、手术后出血

（一）病因与病理：

手术后出血可发生于术后24小时内（称为

原发性出血）和术后7-10天左右（称为继发性出血）。

术中止血不彻底、不完善，如结扎血管的缝线松脱；小血管断端的痉挛及血凝块的覆盖，使创面出血暂时停止而使部分出血点被遗漏，这些是原发性出血的主要原因。

由于后期手术野的感染和消化液外渗等因素，使

部分血管壁发生坏死、破裂、可导致术后的继发性出血。

（二）临床表现：

原发性出血多开始于手术后的最初几小时。

表浅手术后的原发性出血，表现为局部渗血多，并逐渐形成血肿，一般不引起严重后果，如疝修补术后的阴囊血肿。

但发生于甲状腺术后的颈部血肿，可压迫气管引起呼吸困难，甚至可突然发生窒息。

体腔内的原发性出血，引流管可流出大量鲜血；或术后短期内出现休克，虽然输血补液处理，休克不见的好转，甚至加重时表示内出血量较大。

术后1－2周内，化脓伤口深部突然出现血块或有鲜血涌出，或大量呕血、黑便、尿血和咳血，这些都是继发性出血的主要表现。

严重的出血可发展为出血性休克，后果较为严重。

（三）防治措施：

首先，手术止血要彻底，术毕应用盐水冲洗创面，清除凝血块之后，再仔细结扎每个出血点，较大的血管出血应该缝扎或双重结扎止血。

术后积极预防感染，减少继发性出血的发生。

一旦发生术后出血，应立即输血，并同时做好再次手术止血的准备，如保守措施无效，应尽早手术探查并止血。

再次止血后仍应严密观察，防止再度出血。

二、肺不张与肺炎

（一）病因与病理：

手术后肺部并发症中以肺不张最常见，原因是多方面的。

长期吸烟的病人，常伴有慢性气管炎，呼吸道内分泌物较多。

而术中及术后应用各种止痛药和镇静剂，又抑制了呼吸道的排痰功能。

切口疼痛、术后胃肠胀气和长期卧床，使肺的扩张受到影响。

过于粘稠的分泌物无力咳出时，可阻塞小支气管，所属肺泡内的空气被完全吸收后，肺组织萎陷。

轻者仅限于肺底部，严重者有大块肺组织萎陷，使纵隔拉向患侧，引起呼吸功能障碍。

肺不张常常伴有肺部的感染，使病情更加严重。

（二）临床表现：

少数病人仅在胸片上显示有肺不张，可无任何自觉症状。

多数病人表现为术后2－3天开始烦躁不安，呼吸急促，心率增快。

严重者伴有紫绀、缺氧，甚至血压下降。

病人常有咳嗽，但粘稠痰液不易咳出。

合并感染时，出现体温升高，白细胞总数增加等。

患侧肺叩诊发实，呼吸音消失，有时呈管状呼吸音。

胸部透视或拍片，即可确诊。

（三）防治措施：

预防的环节是：

术前1－2周严格禁烟，并积极治疗急、慢性呼吸道感染；术后强调早期活动，帮助病人咳嗽，排出粘痰；进行有效的胃肠减压，减少胃肠胀气对呼吸的影响。

想尽一切办法清除支气管的粘痰是治疗的关键，口服祛痰剂，定时作雾化吸入可使粘痰变稀，容易咳出。

必要时经导管行气管内吸痰，或在支气管镜直视下吸出粘稠痰。

重危或昏迷病人，因无法咳嗽，可考虑行气管切开术。

合并肺部感染时，可适当应用抗菌素。

三、下肢深静脉血栓形成

（一）病因与病理：

下肢深静脉内血栓形成的关因素有：

术后长期卧床，下肢静脉回流缓慢；手术创伤和组织的破坏后，大量凝血物质进入血流；盆腔和下腹部手术，可引起静脉壁的损伤，有利于血栓的形成；严重的脱水，血液浓缩，血流缓慢。

血栓好发于下肢的深静脉内，尤其是多见于左侧腓肠肌静脉丛内，栓子可向上蔓延到股静脉和髂静脉内。

已经形成的血栓容易脱落，可引起肺梗塞或致死性的肺动脉栓塞。

（二）临床表现：

一般无全身不适，初期局部体征也不明显，随后病人自觉小腿肌肉疼痛，下肢肿胀。

如果髂、股静脉内形成血栓，则整个下肢严肿水肿，皮肤发白或发绀，局部有压痛，浅静脉常有代偿性扩张。

血管造影可以确定病变的部位。

（三）防治措施：

手术后应加强早期活动，尤其是下肢的自动或被动活动，加速下肢静脉的回流。

低分子右旋糖酐静脉点滴，对容易发生静脉栓塞的病人有一定预防作用，可在术前和术中应用，也可在麻醉开始晨用500ml，静脉滴注，术后再用500ml，然后隔日用1次，共3次。

如证实为深静脉血栓形成，应卧床休息，抬高患肢，局部理疗，并早期应用链激酶和尿激酶，对血栓的溶解有一定作用。

四、急性胃扩张

（一）病因与病理：

水电解质的紊乱，麻醉口罩下加压呼吸时大量氧气灌入胃内，腹部术后持续性幽门痉挛，严重感染和休克等，均能诱发急性胃扩张。

发病后胃壁张力降低，静脉回流障碍，大量体液与电解质进入胃内，使胃容量迅速、急据增加，胃腔扩大。

（二）临床表现：

病人觉上腹饱胀和重物感，呈进行性加重。

频繁、无力的呕吐，每次呕吐物的量很少，呕吐后自觉症状不减轻，呕吐物为棕绿色或褐色，潜血阳性。

严重者呼吸急促，烦躁不安，面色苍白，迅速出现脱水和电解质失调，甚至发生休克。

查体见上腹部或全腹部膨隆，伴压痛，振水音阳性。

胃管减压时，可吸出大量胃液，随后腹胀有所减轻。

（三）防治措施：

腹部手术后应保持胃肠减压管的通畅，是预防急性胃扩张的主要措施。

治疗的方法：

立即更换口径较大的胃管，彻

底减压，并持续3－4天，以保证胃壁张力的完全恢复。

同时应注意纠正水电解质紊乱，必要时输入适量的全血或血浆。

五、泌尿系感染

（一）病因与病理：

手术后泌尿系的任何部位均可并发感染，但以膀胱炎最为常见。

各种原因所致的尿潴留，多次导尿和长期留置导尿管等，均容易引起膀胱炎。

膀胱的感染又可沿输尿管逆行向上，蔓延到肾盂。

导尿本身的刺激，也可引起尿道和尿道球腺的感染。

（二）临床表现：

单纯的尿道感染，主要表现为尿道和尿道口的疼痛，排尿时尤为明显尿道有脓性分泌物。

膀胱炎发生后，则出现膀胱刺激征：

尿频、尿急和尿痛，有时伴有排尿困难。

如出现发冷、发烧和肾区疼痛，则表示肾盂已有感染。

（三）防治措施：

正确预防和治疗尿潴留是减少泌尿系感染的关键。

已发生感染时，应碱化尿液，保持充分的尿量和排尿通畅。

局部理疗、热敷和口服解茎药物，可解除膀胱颈的痉挛，减轻疼痛，同时可全身应用敏感抗菌素。

六、切口感染和裂开

（一）切口感染：

1.病因与病理：

切口感染的发生与病人的体质和病变的性质有一定关系。

腹部切口感染的病源菌具有内源性和混合性的特点，主要致病菌有金黄色葡萄球菌、粪链球菌、绿脓杆菌和大肠杆菌。

近年来，肠道内的无芽胞厌氧菌，特别是脆弱类杆菌，受到临床的重视。

切口感染发生的时间大多在术后7－10天，个别发生较晚，在3－4周后。

2.临床表现：

手术后3－4天，已经正常的体温重新上升，应首先想到切口的感染。

如同时出现切口的胀痛和跳痛，应立即进行检查。

切口局部肿胀、发红、有明显的压痛，甚至有脓性分泌物由缝合针眼溢出，均说明已发生感染。

少数病人可伴有全身症状，有时因感染的位置较深，不易早期发现。

3.防治措施：

切口感染的预防应遵循的原则是：

（1）严格无菌操作技术，遵守遵守无菌原则；

（2）增强病人的抵抗力；（3）严重污染切口的延期缝合；（4）有针对性地预防性应用抗菌药物等。

近年来采用术前单次剂量的灭滴灵静脉滴注或肛门内应用，较明显地降低了腹部手术切口的感染率。

感染的早期阶段，及时进行物理治疗，促进炎症的吸收。

切口已化脓时，应立即折除缝合线，扩开切口充分引流，并剪去已经坏死的皮下组织、肌膜和腱膜。

脓汁应进行需氧菌和厌氧菌两种培养及药敏试验，为选用有效抗菌药物提供依据。

为缩短治疗时间，可加强交换敷料后肉芽新鲜的创面行二期缝合。

（二）切口裂开

1.病因与病理：

切口裂开主要发生在腹部的手术切口。

裂开的时间大多在术后1－2周左右，与下列因素有关：

（1）年老体弱，营养不良，慢性贫血等，术后切口愈合不佳；

（2）切口局部张力过大，切口的血肿和化脓感染；（3）缝线过细，缝扎不紧，麻醉不满意情况下

缝合时腹膜被撕破；（4）突然咳嗽、用力排便和呕吐，术后胃肠胀气。

2.临床表现：

病人在一次突然腹部用力后，随之切口疼痛并有血性渗出，有时甚至能听到切口崩裂的响声。

严重时，有内脏由裂开的切口脱出，常见为大网膜和小肠袢，可发生休克。

检查时可见腹部切口有不同程度的裂开，裂开可分为两大类：

（1）完全性裂开一指腹均各层组织均已裂开，伴内脏脱出；

（2）部分性裂开一皮肤缝合完好，皮下各层裂开，故无内脏外露。

3.防治措施：

纠正病人的营养状况，老年病人切口采用减张缝合法，术后腹部应用腹带适当包扎等，可减少切口裂开的机会。

如切口已裂开，无论是完全性或部分性，只要没有感染，均应立即手术，在腹肌完全松驰的情况下，重新逐层缝合腹壁，并加减张缝合线。

七、腹腔镜手术并发症及预防措施

（一）与腹腔镜穿刺相关的并发症

1、主要并发症

腹腔镜穿刺并发症分成两类：

I类损伤，指位于正常位置的血管

或肠管的损伤；H类损伤，指粘连于腹壁的腹腔镜组织器官的损伤，大网膜或大网膜及肠管损伤为HA,仅有肠管损伤者为HB。

这种分类法对了解不同部位损伤的发生的原因以及相关的预防措施都有着实际意义。

⑴腹膜后血管损伤：

最常受损的腹膜后血管为右髂总动脉，其次为腹主动脉及下腔静脉。

腹主动脉的解剖位置中线稍偏左，右髂总动脉通过中线后再进入盆腔。

左侧髂总动脉位于乙状结肠的下方，故较少受损。

腹膜后血管损伤为严重的并发症，一旦损伤出血凶险有生命危险。

气针引起的血管损伤可用抽吸试验证实，一旦诊断应将气针留置于血管内，立即开腹修补。

留置气针的目的一方面可作为指示，手术时易找到出血部位，另一方面亦有减少损伤处出血的作用。

进入腹腔后立即于肾动脉下方压迫腹主动脉，并由血管外科医生修补。

如腹腔内无明显出血，应注意腹膜后血肿的可能。

Trocar引起的血管损伤通常更为严重。

仰卧时，腹主动脉的位置高低有不同。

其下端可从脐部上下2〜3cm不等。

头低脚高位时，腹主动脉位置上移，使髂总动脉及其分支更加靠近脐部，肥胖病人脐部与主动脉的距离缩短更为明显。

气针及腹腔镜Trocar进入腹腔时病人应平卧，穿刺方向应朝向骶骨上方。

辅助Trocar穿刺时方向应对着子宫底部，不可对着骶骨或侧盆壁。

脐部无皮下组织，因此不论病人胖瘦其厚度仅为几厘米，切开脐部皮肤时，手术刀亦可损伤主动脉，因此应提起腹壁方可切开皮肤。

术后如病人很快出现循环衰竭，应考虑腹腔内出血的可能。

腹膜后大血管的损伤主要与闭合式穿刺有关，开放式或直视下穿刺法损伤机会少。

⑵腹壁血管损伤腹壁血管包括腹壁浅动脉、腹壁上动静脉、腹壁下动静脉。

腹壁上动脉为乳内动脉的分支，腹壁下动脉为髂外动脉的分支。

辅助Trocar穿刺有损伤这些血管的可能。

由于辅助Trocar穿刺并非盲目性，而是在腹腔镜的窥视下进行，通过腹腔的照明可看到腹壁血管，因而可避免损伤但有时腹壁血管显示不清，如腹壁薄的

病人。

这时可通过解剖标志确定血管的位置。

如腹壁下动脉的走行是从髂外动脉至股管（圆韧带进入腹壁处）。

穿刺时避开这些部位。

应注意穿刺位置靠近侧腹时，有可能损伤髂外血管。

术中发现腹壁血管撕裂，可采取腹壁全层缝合法止血。

缝合位置应包括Trocar穿刺处上下1〜2cm处。

有时也可用双极电凝止血。

或用12号Folley导尿管

自5mmFrocar处穿刺处插入腹腔，气囊内注入5〜10ml盐水，外拉Folley尿管使气囊压迫于腹壁以期止血。

直径大的Trocar引起损伤的机会多。

⑶内脏损伤主要为肠管及大网膜的损伤，辅助Trocar有时可引起膀胱的损伤。

正常位置无粘连肠管的损伤，发生机制与腹膜后大血管损伤一样，属于I类损伤；如肠管粘连于前腹壁引起损伤，而大网膜无损伤者属于HB类损伤。

大网膜粘连于前腹壁引起的损伤属于HA类损伤，可合并有肠管损伤。

如果粘连在脐周，则损伤很难避免。

即使开放式腹腔镜亦不能避免H类损伤的发生。

但闭合式腹腔镜引起肠管损伤有时易忽略，术后出现肠坏死、腹膜炎甚至败血症等严重并发症，而开放式腹腔镜造成的损伤较易及时发现并处理。

2、预防措施

⑴保证闭合式腹腔镜穿刺的安全性，①气针的穿刺是否进入正确的腹腔位置可通过负压试验即提高腹部时，空气自气腹针进入发出嘘嘘声；②滴注试验即将注射器固定于气腹针上，上提腹部注射器内的生理盐水因为负压而流入腹腔；③抽吸试验：

将装有生理盐水的注射器接于气腹针上，如果气腹针位置正确，则抽吸容易且无内容物吸出，如果吸出肠内容物或血液，则气腹针插入相应的器官中；④压力指示表显示：

重要参数包括腹腔内压力，进气速度及进气总量。

如果充气开始时腹腔内压力<5mmH，g则表明气腹针位置良好。

⑵改变第1Trocar穿刺位置气腹针及第1Trocar的穿刺点通常为脐周。

对有腹部手术史者特别是有腹部纵切口手术史者，可选择脐和剑突之间（李一黄点）或者左上腹（Palmer点）。

⑶应用开放式腹腔镜替代闭合式腹腔镜可避免I类损伤，特别是腹膜后血管的损伤。

但开放式腹腔镜不能有效预防H类肠道损伤，但术中可及时发现损伤并进行处理。

⑷选准穿刺点应用微小腹腔镜观察腹腔粘连情况，以避开粘连的部位，减少并发症。

一般微小腹腔镜自Palmer点插入。

⑸应用更安全的Trocar避免使用锐性Trocar可减少I类损伤，Optictrocar在腹腔镜的直视下进入腹腔，还有带保护鞘的Trocar，其螺旋式的进入方式，可将腹部各层组织推开而非切开，而且还可插入腹腔镜进行直视观察；这类Trocar更安全，可有效避免H类损伤。

（二）与气腹相关的并发症及其预防

⑴充气并发症：

包括气栓、皮下气肿及气胸。

气栓很少见，但一旦发生可有生命危险。

少量的C02进入血液中可自然吸收并通过呼吸排出，临床上并无症状。

致命性的气栓通常是由于气针直接插入血管内充气所致。

严重的栓塞可引起CQ分压下降、Q饱和度及氧分压明显降低。

当病人仰卧位时，血中的气体最易栓塞冠状动脉而引起心律失常；病人头底脚高位时，气栓多发生在内脏血管；当体位变成头高位时，可引起脑栓塞。

一旦怀疑气栓发生，应立即停止充气，有条件可进行中心静脉插管，抽取右心房内气体。

其他抢救措施还包括输液、吸氧。

气栓是可预防的并发症，只有明确了气针进入腹腔后才可开始充气，且形成气腹的速度不宜过快，开始充气时进气速度以不大于1L／rain为宜。

皮下气肿是由于腹膜外充气，或由于Trocar切口太大或进出腹壁次数多气体进入皮下所致。

轻度的皮下气肿一般无症状，检查时有皮下捻发音，可于数日自行吸收，无需处理。

如果皮下气肿延伸至纵隔或气体通过横膈裂孔时可引起纵隔气肿。

严重时可引起呼吸循环功能的障碍，甚至出现休克或心跳停止。

处理措施包括立即停止手术，局部穿刺排气，严密观察病情变化。

预防措施关键是气针必须正确穿入腹腔内。

严重的皮下气肿亦可引起气胸。

最早的表现为CO2分压上升，以后可表现为O2饱和度降低，气道压力升高。

胸部X线检查可辅助诊断。

处理应立即停止充气，监测CO分压、Q饱和度、气道压力等，并进行胸腔穿刺抽气。

皮下气肿严重时，有时还可引起呼吸性酸中毒，表现为血pH值下降、CQ分压升高、Q分压降低，治疗措施主要是加强机械性通气。

⑵CQ2吸收引起的并发症：

CQ经腹膜吸收后在腹膜局部造成的酸性环境会对膈神经产生损伤，造成术后膈神经牵涉性疼痛如肩膀及肋骨的疼痛。

预防措施主要包括：

充气速度不要太快、气腹压力不

要过高、手术时间不宜过长、使用加温加湿的CO2气体、术后尽量排除残余气体、必要时可用无气腹腔镜。

由于呼吸系统有很强的代偿能力，故肺功能正常，一般不会出现由于CO吸收而造成呼吸性酸中毒。

（三）与器械相关的并发症

1、主要并发症：

电手术器械引起的损伤主要为电传导以及热传导引起的损伤，多与单极电凝器的应用有关，受损器官多为腹腔内脏器如肠道或输尿管，亦可皮肤或其他部位。

单极电凝器的工作原理决定了电流向电阻低的部位如肠管、输尿管等传导，因此靠近这些部位手术时，可能由于电传导引起损伤；如果手术器械表面有破损，绝缘层破坏或是负极板有破损，术中有可能漏电，引起接触部位的损伤；应用单极或双极凝血时，如果使用时间较长，周围组织的热传导作用亦可造成损伤。

电手术器械造成的损伤术中不易发现，诊断及治疗常常被延误，故应加以注意。

此外，对带有心脏起搏器的患者，电手术器械可干扰其功能，造成严重后果。

激光造成的损伤主要为热损伤，但CO激光穿透性较差，通常仅为0.1mm故较安全。

超声刀由于工作温度为70C，热传导较少。

由于没有电流，适合有电手术器械禁忌的患者。

2、预防措施：

手术前应检查电手术器械的工作状态，绝缘层包括负极板有无破损；术中减少单极电凝的使用，双极电凝较为安全，有条件可使用超声刀；电手术器械不用时，应断开能源；应用电手术器械进行侧盆壁手术操作时，应注意输尿管的走行；分离致密粘连特别是肠道粘连时，应先暴露组织界限后，再用剪刀锐性分离，避免用单极电刀；肠道浆膜面避免用电凝特别是单极电凝；电凝时两种不同的器械不能交叉夹在一起；解剖未明确前，不能盲目应用电刀切断任何组织。