大型钢铁企业事故案例汇编.docx

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大型钢铁企业事故案例汇编

2006大钢企业事故案例汇编

2006年全国大钢安全协作会事故案例汇编，共收录死亡事故案例37个，重伤事故案例31个，分成死亡事故和重伤事故两部分。

事故案例的编写按事故发生的时间先后顺序排列，案例的内容根据各成员单位提供的事故调查报告书，主要分成事故时间、事故类别、事故经过、事故原因、事故责任分析、整改措施等六个部分，编者为每个事故案例加上了小标题，事故案例中涉及的相关人员均隐去了真实姓名。

2006年事故案例的汇编得到了各成员单位的大力支持，有宝钢、首钢、本钢、马钢、攀钢、唐钢、邯钢、太钢、济钢、安钢、莱钢、酒钢、天铁、武钢、邢钢、杭钢、八钢、南钢、涟钢等单位提供了事故调查报告书，在此表示感谢。

还有一些成员单位2006年度没有发生死亡、重伤事故，在此对他们在2006年度安全管理工作取得的成绩表示祝贺。

因编写时间仓促，本汇编一定存有不少疏漏，请大家指正，并期望获得谅解。

全国大钢安全协作会秘书处

2007年5月9日

1死亡事故案例

1.1未签安全协议开孔板作业珠光砂涌出掩埋七名民工

1.1.1事故经过

由于水钢氧气厂3#制氧机组空分塔内V701、V703、V706、V708、

Vl、V7、V8阀门存在泄漏和严重跑冷现象，造成空分工况调节困难，影响生产稳定，更换塔内这些阀门必须将空分塔内珠光砂全部扒出。

故在此次检修中安排空分塔扒、装珠光砂检修项目02006年1月5日氧气厂计划当晚21时进行扒珠光砂作业，因空分塔内容器温度达不到工艺要求（此时，空分塔顶温度为-173.1℃未达到-30℃左右的温度），因此，厂部决定将扒砂时间推迟到6日上午进行。

2006年1月5日，下午17:

30左右，氧气厂机动科黄××通知包工头陆××将扒砂民工在1月6日早8点带到厂大门口集中。

黄××早上8点进入氧气厂时未见施工民工在厂门口，待8:

20黄××再次来到厂门口，此时民工已陆续到达厂门口，黄××电话通知厂生产安全科李××到场进行安全教育。

李××回答说：

没有签安全协议，不合色进厂，我不能先教育。

黄××找毕××汇报，毕××叫黄××向厂领导汇报。

黄××到调度室向厂领导汇报，陈副厂长说：

安全协议未办，绝不能干活，我们协调办理安全协议的事情。

严副厂长叫黄×，x和他到生产科处理安全协议的问题，在此期间，氧气厂保卫科邓××已进行消防教育

后去开科务会。

在此过程中扒砂民工已进入现场，141名民工如何进入厂区作业，有待落实。

制氧车间3#机长林××早8点左右安排罗××、张××、赵××到3撑制氧机空分塔顶拆卸塔顶人孔板螺栓，将人孔板拉出缝隙，安排蒋××、蔡×、杨×拆卸塔底四个人孔板部分螺栓，为扒珠光砂作业做准备。

塔底每个人孔板共有28个螺栓，其中l#、3撑、4#人孔上、下对角各留一颗螺栓未动，2#人孔有上、下对角留三颗螺栓未动09点27分，厂调度杨××向3#制氧机机长林××下达停止空压机运行、停止塔内加热的指令09点32分，空压机停止运行，3#机机长林××安排上述操作人员按停止加热程序进行塔上关闭吹出阀、加热阀作业。

在9点35分左右主控室在场人员刘××、林×看见门窗外有大量珠光砂粉尘飞扬，待视线清晰后，刘××到现场观看，发现东西侧有大量珠光砂堆积。

3#机长林××准备向3#制氧空分塔内容器进行充氮保压，在作准备工作时发现东侧珠光砂快速流出，有人被埋，立即到主控室电话通知厂调度杨××，时间为9:

51分（发生事故时间），同时组织当班人员进行抢救。

3#制氧机空分塔高48510mm，容积2000m³，珠光砂量约2000m³，涌出量为1300m³—1350m³，大量的涌出的珠光砂将现场部分作业的民工淹埋，导致10人被淹埋，当场在1群、2群人孔侧救出3人，7人被淹埋的民工救出时已窒息死亡，21人被珠光砂沫侵害眼部、呼吸道送往水钢医院住院治疗。

1.1.2事故原因初步判断

l、空分塔下人孔板被取下，由于珠光砂流动性强，导致珠光砂瞬时大量涌出，将在场等待装砂作业民工淹埋是造成本次事故的直接原因。

2、氧气厂扒珠光砂作业，在机动处未下达批准外委施工手续，也未到安全环保处办理安全协议审批手续，擅自开工是本次事故的主要原因。

3、氧气厂安全技术规程没有明确规定排砂人孔的开度大小，安全技术规程不健全。

凭经验开人孔板是本次事故的原因之一。

说明：

以往打开排砂人孔板均由制氧车间操作工具体操作，在生产科、机动科、厂领导及施工方均在场进行确认的情况下方可进行开孔板作业。

开孔板作业的方法一般是先卸掉下部螺栓并松开上部螺栓，缓慢将人孔盖板底部移开，视珠光砂的流出量的大小决定移开入孔板下部的开度。

此次未按上述方法开入孔板，何人将人孔板取下，有待调查。

1.2浇注管上观察浇注站位不当失足坠落

1.2.1事故经过

2006年1月13日18点，酒泉钢铁（集团）有限责任公司机制公司轧辊分厂质检员王××（女，38岁）接到造型班班长赵××反映浇注轧辊工作层的铁水包接铁水后返渣比较严重，对轧辊质量有影响的电话通知后，随即到轧辊浇注现场进行确认。

此时，造型班浇注工薛××、王×、付××、安××正在对铁水包进行扒渣作业，王××就站到了浇注小车的东面，观察铁水包内是否有渣子。

扒渣完毕后（扒渣过程大约2分钟），预实施浇注作业的薛××向铁水包附近的人喊了一句：

“都躲到一边去，要浇注了。

”安××站到了薛××的西北方向2米远处，付××站到了薛××南侧的安全通道上，王×站到了浇注小车东北方向2米远处。

此时，王×回头发现王××站在浇注坑南侧边上临时放置的浇注管上（浇注坑边沿东西方向并排摆放8件浇注管，王×x站在自西向东方向的第一个浇注管上，该浇注管内空直径为280mm，高1.4米，上下端为450×450mm的方形法兰，浇注管上法兰离浇注坑安全防护墙体上沿高度为775mm）观察浇注作业。

18点15分，铁水浇注完毕（浇注过程为30秒），薛××与安××、王×将浇注小车沿轨道推出，付××从离心机南侧撒玻璃渣。

此时，在离心机操作台前填写记录的张××忽然听到一声叫喊，并随后听到“嘭”的一声响，他抬头朝发出响声的方向一看，发现王××已经不见了（在浇注之前，张××曾看到王××站在浇注坑安全防护墙体上手扶着浇注管），于是张××急忙跑过去问王×：

“王师傅，王××上哪去了?

”并跑到浇注坑西边往下一看，发现王××头部朝南趴在浇注坑内冷型的铁皮上（浇注坑深为6.5米，冷型高为3.02米，冷型离浇注坑上沿即落差为3.5米）。

于是，张××便喊道：

“赶快，人掉下面了。

”说完便下坑去救人，闻讯赶来的王×、付××、安××、薛××也先后下到坑里，将王××从冷型上抬了下来，并叫天车吊着斗子将王××吊出浇注坑，18：

30分将王建萍送到酒钢医院抢救，经医院全力抢救无效于1月14日0：

30分死亡。

事故类别：

高处坠落

事故直接经济损失：

13万元

1.2.2事故原因

1.2.2.1直接原因

王××站位不当，站在高1.4m、顶部面积狭小、上下困难的浇注管上观察浇注作业，不慎失足坠落，是造成此次事故的直接原因。

1.2.2.2间接原因

（1）工作场所使用的大轧辊浇注坑活动防护栏杆没有及时复位，作业环境存在隐患，且无“当心坠落”等安全警示标志。

（2）王×、张××等人在作业过程中未制止王××站在浇注管上观察浇注作业的危险行为，未发挥互保作用。

（3）车间、班组安全教育不认真，职工安全意识淡薄。

两级管理人员缺乏对作业现场的有效安全监督和检查。

事故性质：

责任事故。

1.2.3事故责任划分及处理意见

（一）王××，酒钢（集团）公司机制公司轧辊分厂质检员，违章站在浇注坑安全防护墙体上本已非常危险，况且她站在了比安全防护墙体还高775mm、面积狭小、退让困难的浇注管上观察浇注过程，不慎失足，坠落；王×，×站位不当，冒险作业，对本起事故的发生负有直接责任。

因本人在事故中已死亡，故不予追究责任。

（二）邹××，酒钢（集团）公司机制公司轧辊分厂厂长，作为分厂安全生产第一责任人，对现场存在的安全隐患监督管理不到位，对本起事故的发生负有主要责任。

建议酒钢（集团）公司依据《企业职工奖惩条例》或酒钢（集团）公司相关安全生产管理规定给予行政记过处分，并将处理结果报嘉峪关市安全生产监督管理局备案。

（三）刘××，酒钢（集团）公司机制公司副经理，机制公司安全生产负责任人，对本厂安全生产工作监督管理不到位，对本起事故的发生负有重要领导责任。

建议酒泉钢铁（集团）有限责任公司依据《企业职工奖惩条例》或酒泉钢铁（集团）有限责任公司相关安全生产管理规定给予行政警告处分，并将处理结果报嘉峪关市安全生产监督管理局备案。

（四）隋××，酒钢（集团）公司机制公司经理，机制公司安全生产第一责任人，对本厂安全生产工作监督管理不到位，对本起事故的发生负有一般领导责任。

建议酒钢（集团）公司依据《企业职工奖惩条例》或酒钢（集团）公司相关安全生产管理规定给予行政警鲁，处分，并将处理结果报嘉峪关市安全生产监督管理局备案。

（五）对其他责任人由酒钢（集团）公司依据《企业职工奖惩条例》或酒钢（集团）公司相关安全生产管理规定处理，并将处理结果报嘉峪关市安全生产监督管理局备案。

（六）建议嘉峪关市安全生产监督管理局依法对机制公司主要负责人给予行政处罚。

1.2.4防范措施

（一）酒钢（集团）公司机制公司要认真落实安全生产责任制，立即在全厂范围内开展事故反思活动，以本起事故教育全体职工，“举一反三”，进一步加强危险源辩识工作，增强全体职工安全意识，互保意识，避免类似事故重复发生。

（二）酒钢（集团）公司机制公司各铸造现场浇注坑安全防护墙体上严禁站人，特殊情况需要站人作业必须使用专用浇注走梯。

（三）酒钢（集团）公司机制公司立即做三块活动盖板将轧辊浇注坑封闭起来，在需要用浇注坑的时候，将所需浇注坑上面的盖板吊开。

（四）酒钢（集团）公司机制公司要逐项排查作业现场安全隐患，在危险场所、地段完善安全警示标志，提醒职工注意自我保护。

1.3进入煤仓中毒冒险施救死亡

1.3.1事故经过

2006年1月15日，烟台钢管总厂能动分厂76机组煤气站乙班班长司炉工姜××带领司炉工佟××、李××、曲××、李×上夜班。

根据计划当天早八点煤气炉将进行年修05：

45分左右，班长姜××带领佟××、李××到三层平台对煤仓进行清仓作业。

当时，李××用钢钎在拨煤孔作业，佟××在煤仓内用铁锨清理煤仓，班长姜××在煤仓外平台上用手电给佟××照明。

干了一会儿，姜××安排李××停止用钢钎拨煤，将手电递给李×叫他给佟××照明，而后姜××离开三层平台前往二层平台，刚走一半，李××就发现佟××晕倒在煤仓内，就喊：

“姜师傅，佟x×晕倒了。

”姜××立即返回三层平台，一边喊着佟××的名字，一边跳进煤仓内向上托佟××o在姜××往上跑的时候，二层平台操作室的李××看到姜××跑得比较急，意识到发生什么事情，就喊曲××一同上到三层平台。

李××、李×、曲××在煤仓口拉佟××，姜××在煤仓内上托佟××，也没有成功。

李××、李×就下去找人帮忙，并拨打急救电话，同时找来防毒面具。

这时，姜××也倒在煤仓内，大家一起先将佟××拉了上来，曲××立即给佟××做胸部挤压并有了知觉，接着又将姜××也拉了上来，施救人员先后将姜××、佟××用担架抬至到地面。

此时，救护车已到现场，医护人员给姜××输上氧气管，并进行抢救06：

00左右医院救护车将二人送往医院抢救，经抢救佟××脱离危险。

继续抢救姜××到8：

30左右，医院宣布姜××（男，31岁，中技，煤气炉操作工，本工种工龄12年）经抢救无效死亡。

综上所述，经调查组分析，佟××是在工作中，违章进入煤仓，发生了一氧化碳中毒造成受伤，姜××在未采取任何防护措施，违章冒险进入煤仓救人，因一氧化碳中毒而死亡。

事故类别：

中毒和窒息

1.3.2事故性质及原因分析

事故发生后，经公安部门现场勘察，排除了刑事犯罪的因素。

事故调查组对事故调查后认为，此起事故是一起生产安全责任事故，其原因如下：

1.3.2.1直接原因

职工违章进入危险场所，烟台钢管总厂混合发生炉煤气生产和使用作业指导书规定：

“5.3.1.10在甲级地区工作时，必须经安环处批准，戴上面具并有救护人员和领导在场方可工作”，“5.3.1”规定“甲级地区”包括“5.3.1.7进入生产炉煤仓内工作o"佟现金在违反上述作业指导书进入煤仓中作业，因一氧化碳中毒受伤；班长姜厚平在指挥工人作业时，对佟现金违章行为不加制止，在佟现金晕倒后，没有采取任何防护措施，冒险进入煤仓救人，因一氧化碳中毒死亡，属于本人违章所致。

1.3.2.2间接原因

一是企业安全教育培训不够，佟现金、姜厚平入厂后，公司按照有关规定对其进行安全教育培训，但是力度不够，二是姜厚平、佟现金安全生产意识淡薄，不认真遵守工厂的安全操作规程。

综合以上情况，调查组认为发生这次事故的主要原因是姜××违章进入危险场所，又没采取任何防护措施而导致一氧化碳中毒死亡。

1.3.3整改措施

（一）企业要加强安全生产管理，进一步落实安全生产责任制，采取有效措施，杜绝违章作业现象。

（二）企业要加强对职工的安全教育和培训，增强职工的安全生产意识。

（三）企业要举一反三，立即进行一次全面的安全生产大检查，认真查找安全生产管理上的漏洞和生产设备、设施存在的事故隐患，并立即采取措施进行整改。

1.4忽视劳保用品穿戴停送电作业遭电击

1.4.1事故经过

2006年1月16日7时30分，马钢集团（控股）有限责任公司南山矿业有限责任公司凹山车间穿爆工段段长吴××、副段长陈××组织召开各班组长工作例会，在布置本周工作的同时强调了安全生产08时，各班组长回到班组召开班前会，2#牙轮钻机长李××带领全班学习了《2006年凹山车间安全工作计划》，随后安排人员工作任务。

因2#牙轮钻刚刚大修过，正准备喷漆，喷漆前需要对牙轮钻进行清洁工作，李××带着祝××、周××、尤××、刘××、陆××.共六个人用柴油清洁牙轮钻机的外部卫生，到10时50分左右，要对牙轮机内电器部分进行清洁，需要切断外部电源，外部电源是用电缆挂在6600伏的高压线电杆上面，用跌落保险作为接通和切断电源的开关。

李××就安排视××和周××去停电，李××和其他三个人继续在擦试牙轮机，祝××拿着令克棒去停电，周××拿着绝缘手套叫祝××戴上，祝××没拿，周××就把绝缘手套放在地上，然后就回到牙轮机上，约10时55分李××听

到“啊”的一声叫，李××赶紧从机子上下来看到祝××倒在高压接线柱西北侧约2米处，头西脚东，左侧卧于地面，令克棒在高压线东侧约1.5米处，绝缘手套放在高压接线柱北侧约1.5米处。

李××叫刘××打电话向车间调度报告有人触电，约10分钟后，车间派的车赶到。

李××等现场人员将祝××抬上车，送到市中心医院南山分院，经抢救无效祝××（男，32岁，牙轮钻司机，三级安全教育）于12时20分死亡，经法医鉴定祝××系电击死亡。

事故类别：

触电

1.4.2事故原因及性质

1.4.2.1直接原因

祝××停送电操作时不慎触电是这起事故的直接原因。

1.4.2.2间接原因

l、少数职工的安全意识不强，未按规定穿戴劳动防护用品。

2、对职工的安全监督检查不力，安全教育不够。

3、停送电作业时监护不到位。

1.4.2.3事故性质

这是一起责任事故。

1.4.3事故责任及处理意见

1、祝××安全意识不强，违反了南山矿业公司《牙轮钻机安全技术规程》中“停送电必须两人进行，并穿戴好绝缘手套和绝缘靴”的规定，对这起事故负有主要责任。

2、周××在与祝传柱进行停送电操作时，未认真履行监护职责，对这起事故负有一定责任，建议给予周宜虎行政警告处分。

3、凹山车间对职工的安全监督检查不力，对职工的安全教育不够，对这起事故负有管理责任，建议给予车间分管安全生产的副主任刘××行政警告处分；建议车间主任王××向南山矿业公司作出深刻检查，南山矿业公司给予王××通报批评。

4、南山矿业公司对职工的安全监督检查不力，安全教育不够，对这起事故负有领导责任，建议南山矿业公司向马钢集团公司做出深刻检查，马钢集团公司给予其通报批评。

5、对这起事故的其他相关责任人，建议南山矿业公司按照制定的《安全生产考核办法》的规定进行处理。

1.4.4防范措施

1、迅速召开安全工作专题会议，要以此事故为典型案例举一反三，加强对职工的安全意识教育，认真吸取事故教训。

2、针对这起事故，在停送电作业过程中，要严格按照规程的程序进行操作，在操作过程中要加强监护和监督，确保停送电作业过程的安全。

3、立即组织全矿职工开展“学规程、查隐患、反违章”活动，深入开展“三反”活动，坚决杜绝习惯性违章作业。

4、立即开展安全检查，对查出的隐患要立即整改，对违章行为及没按规定穿戴劳动防护用品人员，要严厉处罚。

5、制定安全用具管理办法，元月份要对电气安全用具进行一次全面的检查校验，确保安全用具的安全可靠。

1.5清扫皮带不停机伤害苦果自身酿

1.5.1事故经过

2006年1月17日，酒泉钢铁（集团）有限责任公司选矿厂甲作业区上中班022：

05分，原料皮带系统开始正常上料022：

25分，分布料岗位工王××在5#皮带头部看完料流大小，在经过5#皮带岗位小房时，看到火××在看手机，就敲小房玻璃示意火××该清扫岗位卫生了。

随后王××到布料岗位等待焊工处理布l皮带托辊耳子，火××去5#皮带清扫卫生022：

50分，6#皮带停止运转至18日018日0：

05分左右，丙作业区6#、7#皮带岗位工白×接班时发现火××的头被卡在6#皮带运输机的托辊与皮带支架之间，面部向南，身体半蹲在地上，白××就赶快跑到6#、7#皮带的平台处喊布料岗位的岳××，岳××赶过来一看，随即用对讲机向班长王××汇报了火××被卡住的情况，并让裴××立即拨打“120"急救电话叫救护车，随后，王××、岳××、王××、蔡××等人，将火××抬离现场，实施急救措施，待120救护车到现场后，将火××（男，28岁，皮带工，本工种工龄2年，三级安全教育）送酒钢医院救治。

经抢救无效于18日1：

00死亡。

事故类别：

机械伤害

事故经济损失：

13万元

1.5.2事故原因分析

1.5.2.1直接原因

1、主要原因

火××本人安全意识不强，违反《职工安全守则》5.4.2条：

“严禁在设备运行过程中清扫、修理、隔机传递工具”和《皮带工安全操作规程》6.3条：

“在处理头尾轮挂泥、托辊、捅漏斗、二层皮带矿石或杂物及故障、打冻块等时必须停机，在操作箱上挂上警告牌，设专人监护”；6.4条：

“皮带机停止运转时，禁止跨，钻，坐和行走”的规定。

在未采取停机或其他措施的情况下，钻入6#皮带头部下方使用耙子（长约2米）清扫落灰，当耙杆上端被二层皮带和托辊卷入后，受力作用的耙杆将火××推到皮带南侧支架处，造成火××被耙杆、皮带支架、二层皮带夹住脖颈，是造成这起事故的主要原因。

2、次要原因

选矿厂甲作业区原料班安全互保对子没有发挥互相提醒、互相监督、互相保证的安全互保作用，是造成事故的次要原因。

1.5.2.2间接原因

l、选矿厂甲作业区对职工的安全教育不够，职工存在习惯性违章行为，作业时不认真执行安全操作规程、不落实危险控制措施。

2、选矿厂甲作业区及原料班对日常作业过程中的职工作业行为监督管理不到位，冒险及习惯性违章行为没有得到及时制止。

事故性质：

责任事故

1.5.3事故责任划分及处理意见

（一）火××，酒钢（集团）公司选矿厂甲作业区原料班皮带工。

在未采取停机或其他措施的情况下，违章钻入6#皮带头部下方清扫卫生，是造成本起事故的直接责任人。

因本人在事故中已死亡，故不予追究责任。

（二）王××，酒钢（集团）公司选矿厂甲作业区原料班兼职安全员、火善辉的安全互保人。

在23：

00清扫完布料岗位卫生后回到班组小房等候交接班，不履行兼职安全员检查和岗位安全互保职责，对本次事故的发生负有重要责任，建议酒钢（集团）公司依据《企业职工奖惩条例》或酒钢（集团）公司相关安全生产管理规定做出处理，并将处理结果报嘉峪关市安全生产监督管理局备案。

（三）殷××，酒钢（集团）公司选矿厂甲作业区原料班班长。

作为原料班安全生产第一责任人，对日常安全检查工作落实不到位，对职工的安全教育和安全互保工作监督不力，对本起事故的发生负有主要责任。

建议酒钢（集团）公司依据《企业职工奖惩条例》或酒钢（集团）公司相关安全生产管理规定做出处理，并将处理结果报嘉峪关市安全生产监督管理局备案。

（四）蔡××，酒钢（集团）公司选矿厂甲作业区作业长。

作为甲作业区安全生产第一责任人，对安全操作规程等规定的有效性和执行落实情况监督管理不到位，对本起事故的发生负有主要管理责任，建议酒钢（集团）公司依据《企业职工奖惩条例》或酒钢（集团）公司相关安全生产管理规定给予其行政记过处分，并将处理结果报嘉峪关市安全生产监督管理局备案。

（五）刘×，酒钢（集团）公司选矿厂首席作业长。

作为主管选矿厂安全工作的直接领导，对本厂安全生产工作监督管理不到位，对本起事故的发生负有一般领导责任，建议酒钢（集团）公司依据《企业职工奖惩条例》或酒钢（集团）公司相关安全生产管理规定给予其行政警告处分，并将处理结果报嘉峪关市安全生产监督管理局备案。

（六）张××，酒钢（集团）公司选矿厂厂长。

作为选矿厂安全生产第一责任人，对本厂安全生产工作监督管理不到位，对本起事故的发生负有一般领导责任，建议酒钢（集团）公司依据《企业职工奖惩条例》或酒钢（集团）公司相关安全生产管理规定给予其行政警告处分，并将处理结果报嘉峪关市安全生产监督管理局备案。

（七）建议嘉峪关市安全生产监督管理局依法对酒钢（集团）公司选矿厂主要负责人给予行政处罚。

1.5.4防范措施

1、酒钢（集团）公司选矿厂要进一步深入开展反“三违”活动，加大对现场习惯性违章行为的查处力度，严格执行操作规程。

2、酒钢（集团）公司选矿厂要加强对职工的安全教育，进一步开展学规程、查隐患活动，提高职工按章操作的自觉性和危害辨识能力及危险防范能力。

3、酒钢（集团）公司选矿厂要组织全厂职工进行事故反思活动，吸取事故教训，教育职工增强自我保护意识和遵章守纪的自觉性。

4、酒钢（集团）公司选矿厂要加强体系建设和制度完善工作，进一步明确岗位人员职责，切实履行好各级人员的安全管理职责，对危险区域组织进行危害辨识，进一步明确危险区域，在危险区域设置醒目的安全警示牌，并将危险区域进行封闭，严禁进入危险区域。

5、酒钢（集团）公司选矿厂要加强对偏远岗位和单人独岗的管理，建立定期联系汇报制度和有效的安全互保制度。

6、酒钢（集团）公司选矿厂要加强对现场作业环境的治理，改善岗位作业条件，保证职工的职业安全健康。

2进入设备本体不加防范焊接小车撞击颈部死亡

2.1.1事故经过

2006年3月13日，宝钢新日铁汽车板有限公司（以下简称：

宝日汽车板）轧钢分厂酸轧机组乙班作业区操作工余××（男，21岁，工号：

81417）于22日30分在酸轧人口焊机操作作业时，因焊缝质量不好，需要重焊，故余××按照操作步骤按下重焊按钮。

焊机处于自动焊接过程中，余××进入设备本体，被从传动侧向操作侧运行的焊接小车撞击左侧颈部，造成左侧颈动脉血管断裂，急送上海交通大学医学院附属第三人民医院（原宝钢医院），于14日OO时44分抢救无效死亡。

事故类别：

机械伤害

2.1.2事故原因

事故直接原因：

焊机焊接小车在自动运行状态下，余××未采取任何安全防范措施，进入设备本体被焊接小车撞击左侧颈部，造成左侧颈动脉血管断裂。

是事故的主要原因。

事故间接原因：

焊机区域原设备的设计中对作业环境的安全防护措施的设置存在缺陷。

2.1.3事故责任分析和对责任者的处理建议

1、余××按下重焊按钮后，在焊接处于自动焊接过程中，违反岗位规程CYDAOOAG0103B中2.2（进入焊机内部作业时必须插好安全销）之规定，导致死亡事故发生，对本次事故的发生负主要责任。

因当事人已死亡，建议不予追究。

2、现场管理者轧钢分厂厂长祁××、酸轧