《甲状腺功能亢进症基层诊疗指南 实践版》要点.docx

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《甲状腺功能亢进症基层诊疗指南实践版》要点

《甲状腺功能亢进症基层诊疗指南（实践版·2019）》要点

甲状腺功能亢进症简称甲亢，以毒性弥漫性甲状腺肿（Graves病）最为常见，约占甲亢所有类型的80％，为本指南主要讨论内容。

甲亢病因复杂，临床表现各异。

Graves病的典型征象是甲状腺弥漫性肿大、浸润性突眼、胫前黏液性水肿。

甲状腺功能测定是诊断甲亢的一线指标，甲状腺自身抗体、甲状腺131I摄取率和核素扫描、超声检查等是鉴别甲亢病因的重要指标。

常用治疗方案包括药物治疗、放射性碘治疗和手术治疗，选择何种治疗方法，要根据患者的病情、治疗意愿等决定，以达到提高甲亢缓解率并减少复发率的目标。

一、分类

按照发病部位和病因可分为原发性甲亢和中枢性甲亢。

按甲亢程度可分为临床甲亢和亚临床甲亢。

二、识别、诊断与转诊

（一）识别

1．临床表现：

（1）症状：

以代谢亢进和神经、循环、消化等系统兴奋性增高为主要临床表现，其典型症状有易激惹、烦躁、失眠、心悸、乏力、怕热、多汗、消瘦、食欲亢进、大便次数增多或腹泻等。

女性月经稀少、甚至闭经，男性性欲减退、阳痿。

可伴低钾性周期性麻痹和近端肌肉进行性无力、萎缩。

淡漠型甲亢，多见于老年人，高代谢症状不典型，主要表现为明显消瘦、乏力、心悸、厌食、腹泻、神志淡漠等。

眼部改变分为两种类型，一类为非浸润性（单纯性）突眼，另一类为浸润性突眼。

（2）体征：

皮肤温暖、潮湿、多汗。

消瘦体型。

神经系统：

焦虑、烦躁。

伸舌或双手平举可见细震颤、腱反射活跃。

眼部表现：

非浸润性突眼患者眼球轻度突出，可伴有眼裂增宽、瞬目减少及凝视、眼球内侧聚合不能或欠佳等眼征。

浸润性突眼患者双眼球明显突出。

甲状腺：

Graves病患者甲状腺多呈弥漫性肿大，质地软或坚韧，无压痛，上、下极可触及震颤，闻及血管杂音。

结节性毒性甲状腺肿患者可触及甲状腺结节性肿大。

心血管系统：

心率增快，心尖部第一心音亢进，可闻及血管杂音，存在心律不齐如期前收缩、心房颤动。

可有收缩压升高、舒张压正常或下降、脉压差增大。

胫前黏液性水肿：

多见于胫骨前下1/3部位。

（3）病史询问：

既往史：

药物应用史：

个人史：

家族史：

2．辅助检查：

（1）甲状腺功能评估：

TSH水平下降，临床甲亢患者血清TT3、FT3、TT4、FT4均升高（T3型甲亢仅TT3、FT3升高），亚临床甲亢患者甲状腺激素测定正常。

（2）甲状腺自身抗体：

Gmves病患者促甲状腺激素受体抗体（TRAb）阳性率达80％～100％，多呈高滴度阳性，对诊断、判断病情活动及评价停药时机有一定意义，并且是预测复发的最重要指征。

（3）超声检查：

Graves病患者甲状腺内血流丰富，呈“火海征”。

（4）131I摄取率：

Graves病患者131I摄取率升高、多有高峰前移。

（5）甲状腺核素显像：

（6）CT和MRI：

（7）心脏检查：

（8）其他：

（二）诊断标准与诊断流程

1．甲亢诊断标准：

（1）高代谢症状和体征。

（2）甲状腺肿大。

（3）血清TSH水平降低，甲状腺激素水平升高。

具备以上3项时诊断即可成立。

注意：

部分不典型甲亢患者可以单一系统表现为首发突出症状，如心房颤动、腹泻、低钾性周期性麻痹等。

淡漠型甲亢患者高代谢症状不明显。

少数患者可以无甲状腺肿大。

2．Graves病诊断标准：

（1）甲亢诊断确立。

（2）甲状腺弥漫性肿大（触诊和超声证实）。

（3）眼球突出和其他浸润性眼征。

（4）胫前黏液性水肿。

（5）TRAb、TPOAb阳性。

在以上标准中，

（1）～

（2）项为诊断必备条件，（3）～（5）项为诊断辅助条件。

3．诊断流程：

甲亢诊断流程见图1。

（三）鉴别诊断

1．不同甲亢类型的临床鉴别：

各种甲亢类型的临床鉴别要点见表l。

2．与甲状腺炎鉴别：

由于炎症造成甲状腺滤泡破坏，甲状腺激素过多释放至血液中，产生甲状腺毒症，多为一过性。

3．与其他疾病的鉴别：

与结核病、风湿病、恶性肿瘤、心脏疾病甚至精神心理疾病鉴别。

（四）基层医疗机构转诊指征

1．紧急转诊：

当甲亢患者出现下列严重并发症，应从基层医院紧急转诊到上级医院。

转运前应完成相应的紧急医疗处理，严密监测患者生命体征，做好转运准备。

（1）甲状腺危象：

也称甲亢危象，是甲状腺毒症急性加重致多系统损伤的一组综合征。

常见诱因有感染、创伤、手术、精神刺激等。

典型症状为高热、大汗、心动过速、呕吐、腹泻、谵妄，甚至心力衰竭、休克及昏迷等。

紧急处理如下：

针对诱因治疗。

高热患者给予物理或药物降温，但要避免使用乙酰水杨酸类药物。

吸氧、补液、纠正电解质及酸碱平衡紊乱。

抗甲状腺药物（ATD）、β受体阻滞剂、氢化可的松治疗。

（2）ATD致粒细胞缺乏症：

立即停用ATD。

消毒隔离、预防感染。

静脉应用广谱抗菌药物。

使用粒细胞集落刺激因子。

（3）低钾性周期性麻痹：

立即补钾治疗。

有胸闷、气短症状的患者，给予吸氧、心电监测，呼吸困难者应给予辅助呼吸。

避免使用胰岛素、利尿剂或糖皮质激素等易导致血钾降低的药物。

2．以下情况应及时转诊至上级医院：

（1）无法完成甲亢的相应检查，不能明确病因诊断。

（2）甲亢症状重，出现明显消瘦、虚弱、浸润性突眼、多系统损害等。

（3）ATD治疗效果不理想或出现ATD不良反应，需要调整治疗方案。

（4）需要放射性碘或手术治疗。

（5）甲亢性心脏病。

（6）妊娠期甲亢。

（7）甲状腺结节，需要明确结节性质。

（8）甲亢合并其他疾病，基层医疗机构处理困难者。

三、治疗

Graves病的治疗选择包括ATD治疗、放射性碘治疗（131I治疗）和手术治疗。

采取何种治疗措施，应综合考虑，可依据患者的具体情况、治疗方式利弊和治疗意愿而定。

（一）一般治疗

低碘饮食，戒烟，注意补充足够的热量和营养，包括蛋白质、B族维生素等。

平时不宜喝浓茶、咖啡等刺激性饮料。

如出汗多，应保证水分摄人。

适当休息，避免情绪激动、感染、过度劳累。

如烦躁不安或失眠较重者可给予地西泮类镇静剂。

（二）ATD治疗

1．适应证：

（1）轻、中度病情。

（2）甲状腺轻、中度肿大。

（3）孕妇、高龄或由于其他严重疾病不适宜手术者。

（4）手术前和131I治疗前的准备。

（5）手术后复发且不适宜131I治疗者。

（6）中至重度活动的甲亢突眼患者。

2．禁忌证：

外周血白细胞计数<3.0×109／L或对该类药物有过敏反应及其他不良反应的患者。

3．药物选择：

常用ATD主要包括咪唑类和硫氧嘧啶类，前者的代表药物是甲巯咪唑（MMI），后者的代表药物是丙硫氧嘧啶（PTU）。

PTU通过抑制5’脱碘酶活性而减少外周组织T4转化为T3，但肝毒性大于MMI，故除严重病例、甲状腺危象、孕早期或对MMI过敏者首选PTU治疗外，其他情况MMI应列为首选药物。

4.疗程：

分3个阶段，即初始阶段、减量阶段、维持阶段。

（1）初始阶段：

MMI起始剂量为20～40mg/d、1～2次/d口服。

（2）减量阶段：

当症状好转、甲状腺功能接近正常时可逐步减少药量。

在减量过程中，每2～4周随访一次，每次减少MMI5mg或者PTU50mg，不宜减量过快，此阶段需2～3个月。

（3）维持阶段：

MMl5～10mg/d，PTU50～100mg/d，视病情调整剂量，

一些患者只需要更低的ATD剂量即可维持正常的甲状腺功能，每2个月复查甲状腺功能，为期1～2年。

个别患者需要延长维持治疗疗程。

5．不良反应及处理：

（1）肝功能受损：

（2）外周血白细胞计数减少：

（3）过敏性皮疹：

6．停药指征和复发：

甲状腺功能正常、疗程足够、TRAb阴性可以考虑停药。

推荐在停ATD前检测TRAb水平，停药后密切监测甲状腺激素水平。

（三）β受体阻滞剂

老年患者、静息心率超过90次/min或合并心血管疾病的患者均可应用该类药物。

首选β1、β2受体阻滞剂--盐酸普萘洛尔，10～40mg/d，每6～8小时口服1次，支气管哮喘或喘息型支气管炎患者禁用。

后者可用选择性β1受体阻滞剂，如酒石酸美托洛尔，25～50mg、2～3次/d。

禁忌证包括心脏传导阻滞和非严重心动过速引起的充血性心力衰竭等。

（四）131I治疗

1．适应证：

（1）甲状腺肿大度以上。

（2）对ATD过敏。

（3）ATD治疗或者手术治疗后复发。

（4）甲亢合并心脏病。

（5）甲亢伴白细胞减少、血小板减少或全血细胞减少。

（6）甲亢合并肝、肾等脏器功能损害。

（7）拒绝手术治疗或者有手术禁忌证。

（8）浸润性突眼。

2．禁忌证：

妊娠和哺乳期。

131I治疗的主要并发症是甲状腺功能减退症，年发生率2％～3％。

（五）手术治疗

1．适应证：

（1）甲状腺肿大显著（>80g），有压迫症状。

（2）中、重度甲亢，长期服药无效，或停药复发，或不能坚持服药者。

（3）胸骨后甲状腺肿。

（4）细针穿刺细胞学证实甲状腺癌或者怀疑恶变。

（5）ATD治疗无效或者过敏的妊娠期甲亢患者，手术需要在孕中期实施。

2.禁忌证：

（1）合并较重心脏、肝、肾疾病不能耐受手术者。

（2）孕中期和孕晚期。

（六）妊娠期甲亢治疗

1．甲亢合并妊娠治疗：

已患甲亢的妇女最好在甲状腺功能恢复正常后考虑怀孕，以减少妊娠不良结局。

2．妊娠期新发甲亢治疗：

建议转诊上级医院。

四、疾病管理

（一）分级诊疗流程

（二）随访与评估

（三）预防

1．一级预防：

在一般人群中开展健康教育，提高人们对甲亢的预防意识，保持合理生活方式和戒烟，控制食物中碘的摄人量在合理水平、避免碘过量。

2.二级预防：

将甲亢高危人群纳入管理，做到定期随访。

疑似甲亢或已确诊患者，应按照甲亢分级诊疗流程进行处置。

对于符合转诊条件的患者，应及时转诊上级医院。

而重症患者则应积极抢救、稳定病情后实施转诊，以预防不良后果发生。

3.三级预防：

加强甲亢的综合管理，注意监测药物疗效和安全性。

减少诱发甲状腺危象的危险因素，预防甲状腺危象发生。

患有甲亢性心脏病、Graves眼病的患者，应动态评估病情变化，预防心力衰竭、心律失常、视力急剧减退等严重并发症发生。

131I治疗患者应密切监测甲状腺功能，及时发现并治疗远期并发症例如甲状腺功能减退症。