甲型H1N1流感监测与预警进展.docx

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甲型H1N1流感监测与预警进展

甲型H1Ｎ1流感监测与预警进展

　　中图分类号:

S851.31+3文献标识码:

B文章编号:

1007-273X（2010）03-0010-03

　　流感是一个世界性卫生问题,目前尚无有效的措施控制其流行,一旦出现新亚型,世界各国都难以幸免。

针对这种情况,人们所采取的预防措施主要是以流行病学监测和预警为基础以及重点通过对易感人群的保护,以达到降低流感发病率和死亡率的目的。

继2003年禽流感暴发后,2009年又出现甲型H1N1流感的大流行,造成了大量的经济损失以及部分患者的死亡,并引起了民众的恐慌。

因此,必须加强流感的监测与预警,以便于及时采取应对措施,减少经济损失和人员死亡。

　　1流感监测

　　流感是流感病毒引起的急性呼吸道感染,也是一种传染性强、传播速度快的疾病。

所有流行病学监测方法都可用于流感监测。

流行病学监测（epidemicologicalsurveillance）,也称疾病监测（surveillanceofdisease）,是指长期、连续、系统的收集疾病的动态分布及其影响因素的资料,经过分析将信息上报和反馈,传达给所有当事人,以便及时采取干预措施并评价其效果[1]。

我国卫生部在《甲型H1N1流感监测方案（第二版）》中把监测流感病例定义为:

流感样病例:

发热（体温≥38℃）,伴咳嗽或咽疼之一者,同时缺乏其他实验室诊断依据。

　　1.1流感监测系统[2]

　　1.1.1国家法定的传染病监测系统该系统实际上是一个法定的传染病疫情报告网络。

我国法定传染病报告系统最早建立于上个世纪的50年代,是最重要、最基本的全国性传染病监测系统,在这之后的几十年间,经历了巨大的变化,并得到不断的完善。

2004年1月1日,中国疾病预防控制传染病监测信息系统正式投入使用。

　　1.1.2以医疗机构为基础的疾病监测系统这类系统主要以医院为现场展开工作,由各地医院、诊所或门诊组成。

如城市综合医院在内科门诊、内科急诊、发热门诊和（或）儿内科门诊、儿内科急诊开展流感样病例的监测;城市儿童医院在儿内科门诊、儿内科急诊和（或）发热门诊开展流感样病例的监测;内科门诊开展流感样病例监测的诊室应包括所有内科诊室;该系统主要收集记录每天的门诊人数,上呼吸道感染就诊人数及患者的年龄、性别等。

通过对呼吸道疾病发病率和流感相关疾病死亡率进行统计,可以了解某地区有无流感的流行、流行的严重程度以及流行的季节性。

另外,采取收集学校及单位的缺勤统计资料,了解敬老院流感暴发的情况,甚至对流感药物的销售量和种类进行监测,也是流感监测的重要手段。

　　1.1.3以实验室为基础的监测系统这类系统主要利用实验室方法对病原体或其他致病因素进行监测,如我国的流行性感冒监测系统、流感监测网络实验室以及各省级疾控中心和其他符合生物安全和检测条件的网络实验室。

　　1.1.4以人群为基础的监测系统是指在特定的人群中监测传染病的动态变化的疾病监测系统,这类系统以人群为基础开展工作。

以人群为基础开展工作时,可以利用通过抽样组成的监测点监测系统,来代替覆盖整个目标人群的常规监测系统,尤其是监测点具有代表性。

　　1.2流感监测的内容

　　1.2.1疫情监测包括人流感疫情监测与动物、禽类流感疫情监测。

早期发现疫情是有效的采取预防措施的基础,我国于1957年规定流感为法定报告的传染病。

为了使早期的疫情监测能够真正发挥其指导防治工作的作用,一方面使有关人员对流感有足够的重视,加强对疫情报告的管理和对漏报的估计;另一方面,由于流感的确诊比较困难,可以借鉴英、美国等国家的经验采用流感样病例,或流感与肺炎的死亡率作为流感流行的指标,如果其死亡率超过一定水平就认为有流感暴发流行,此法有较好的可行性与可靠性。

另外,在哨点医院的门诊室和急症室设立疫情监测点,逐日登记和统计疑似病例,该法可以更早地发现疾病的疫情。

由于人类感染的很多疾病都与动物、禽类有关,如SARS始发病例与动物有关[3]。

通过对动物、禽类进行流感疫情的监测,可对人类流感疫情进行预警。

世界各国的流感疫情都要求按时上报WHO,WHO根据流行情况及时发布疫情通报。

我国已在全国30多个省市设立了流感疫情监测点,每月通过卫生部的《疾病监测》杂志通报我国的疫情。

　　1.2.2流感病毒变异监测流感病毒最显著的特点是极易发生变异,这给流感的预防带来了极大的困难。

抗原漂移可引起局部流行,抗原转变则将导致大流行。

其抗原性变异的频率之高、幅度之大是自然界其他生物无法比拟的。

变异可使其逃避宿主免疫的识别与清除,从而能多次反复有效地突破人群的免疫屏障,引起流感流行。

因此,对流感病毒变异情况的监测极为重要。

　　1.2.3人群免疫状况监测人群免疫状况监测包括对流感血清抗体型以及抗体水平的调查。

通过对免疫状况的了解,结合病毒变异情况,可对流感的流行形势进行估计和预测,以便提前做好防治准备。

目前对人群免疫状况监测所用的方法有血凝抑制试验和微量中和试验,微量中和试验是一种敏感性高、特异性强的血清学方法,用于检测人或动物血清中的病毒特异性中和抗体。

　　1.3监测的目的

　　据我国卫生部《甲型H1N1流感监测方案（第二版）》,流感监测目的有二:

①及时发现、诊断和报告甲型H1N1流感病例和暴发,以便及时开展病例的流行病学调查、隔离,密切追踪接触者和医学观察,加强病例管理和救治,适时、适度启动必要的人群和社会干预措施,减缓疫情播散速度。

②严密监控甲型H1N1流感的临床、流行病学和病毒学特征变化,为评价疾病的严重性、识别高危人群和地区、指导疫苗和药物的使用、预测疾病的流行趋势、评估防控策略和措施的有效性提供依据。

此外,监测能为预警提供准确的信息,使得预警及时可靠。

　　1.4流感监测技术

　　流感监测在低尺度和中尺度上是通过实地进行的生物学技术为主的监测[4]。

目前,流感监测技术有以下几种。

　　1.4.1常规生物学技术如病毒细胞培养技术与血清学诊断技术。

病毒细胞培养是从感染的组织细胞中分离病毒直接进行鉴定。

作为一种经典方法,其结果可靠,但需要的时间较长,一般细胞培养需3～4d,不适合病毒的快速检测。

目前,常用MDCK（狗肾细胞）和鸡胚分离培养流感病毒。

血清学诊断技术包括血凝试验（HA）和血凝抑制试验（HI）、神经氨酸酶试验和神经氨酸酶抑制试验、琼脂扩散试验（AGP）、ELISA法、中和试验（NT）、免疫荧光技术（IFA）等方法。

　　1.4.2分子生物学技术包括聚合酶链式反应（PCR）诊断技术、NASBA法、基因芯片技术、核酸探针技术、流感病毒毒粒基因节段迁移率分析、分子杂交、逆转录聚合酶链式反应、寡核苷酸指纹图谱分析、基因核苷酸序列分析、基因芯片技术等。

RT-PCR和Real-timePCR常用于流感病毒的快速检测。

　　1.4.3GIS监测技术地理信息系统（geographicinformationsystems,GIS）是用于收集、检查、处理、集成和分析与地表相关的信息的计算机系统[5]。

地理信息系统可以有效支持疾病防治工作,疾病控制部门制定计划和进行日常工作离不开准确的空间信息,很多决策都与地理信息有关。

包括疫情显示、应急反应、物资管理、人员调配、隔离点设置和管理、疾病历史资料查询等。

通过各部门的合作,最大限度的利用现有资源[6]。

用GIS技术分析流感流行与地理环境、气候及宿主动物分布的关系,在传染病预防和控制方面发挥重要的作用。

　　2流感预警

　　预警是在缺乏确定的因果关系和缺乏充分的剂量-反应关系证据的情况下,促进调整预防行为或者在环境威胁发生之前即采取措施的一种新方法[7,8]。

预警包括预警分析和预警监控。

预警分析是通过对突发公共卫生事件征兆进行监测、识别、诊断与评价,并及时报警的管理活动。

监测是预警分析的基础,而预警监控则是根据预警分析的结果,对灾害征兆的不良趋势进行纠正、预防与控制的管理活动。

预警给人们提供事件可能发生的有效信息,指导有关部门和社会公众及时采取相应的防范措施,从而达到预防控制突发公共卫生事件的作用[9,10]。

我国卫生部2006年印发的《流感样病例暴发疫情报告及调查处理指南（试行）》（卫办疾控发〔2006〕108号）将流感样病例暴发疫情预警指标定义为:

1周内,在同一学校、幼儿园或其他集体单位发生30例及以上具有流行病学关联的流感样病例;或发生5例及以上因流感样症状住院病例（不包括门诊留观病例）;或发生1例及以上流感样病例死亡。

预警系统的结构主要由3部分组成[11]:

①传染性疾病预检（排查）患者的定点就诊流程规定。

②临床科室日排查上报疑似患者诊断信息汇总、治疗结果与去向的跟踪报告。

③重点监测信息反馈分析后采取预防控制对策。

完善的预警体系应同时具备及时性、敏感性、简便性及科学性等特征,预警指标应根据不同的监测信息涵盖直接预警、定性预警、定量预警、长期预警等指标[12]。

目前,国内外已有许多经典成熟的预警方法,如流行控制图法、比数图法、时间序列分析、多因素分析等,这些方法都可供流行病学工作者参考[13]。

　　2.1国外流感预警

　　20世纪80年代以来,一些国家、国际组织和国际合作组织都陆续建立疾病监测与预警网络,世界卫生组织建立了全球传染病突发预警和应对网络（GOARN）,该网络是现有机构和网络的技术合作机制,集中人力和技术资源以便快速鉴别、确认和应对国际上重大的疾病暴发;欧洲的传染病预警应对系统（EWRS）于2000年1月份经欧盟理事会批准实施,EWRS要求当事成员国卫生主管部门与各方通力合作,及时调研和评价可能暴发的传染病是否将对公众健康构成威胁,并保持信息互通;美国的LTERN、英国的ECN、联合国环境署的GEMS等在传染病预警方面都具有重要价值[14]。

欧美等国家目前正处于疾病监测预警信息系统的不断完善阶段,并提出高效的疾病监测预警系统应具有快速识别疾病暴发、高效的数据传输及分析速度、信息共享、提供协助疾病暴发调查的细节信息,通过地理信息系统帮助确定危险因素暴露地点,帮助提供有效的控制疾病的医学应对措施,评估疾病控制及缓解情况,在基线对照及长期跟踪管理中提供历史及趋势数据等一系列功能。

目前,WHO对流感的预警分为6个阶段:

第一阶段在人群中没有检测到新的流感病毒亚型,导致人感染的病毒可能来源于动物。

第二阶段在人群中没有检测到新的流感病毒亚型,但是在动物中循环的流感病毒亚型对人构成显著的威胁。

第三阶段人中出现新病毒亚型的感染,但是尚未发生人与人之间传播,或极个别情况因密切接触传播。

第四阶段发生非常局限的小范围的人与人之间传播,提示病毒对人体内的环境仍适应不良。

第五阶段更大范围的、但仍然有限的人与人之间传播,提示病毒对人体内的环境适应得越来越好,但是尚未具备完全的传播力以引发大流行。

第六阶段在一般人群中发生大范围的、持久的传播。

其中第一、二阶段为流感大流行间期;第三、四、五阶段为流感大流行预警期;第六阶段为流感大流行期。

　　2.2我国的流感预警

　　SARS之后,我国各级政府加快了公共卫生体系建设的步伐,明确意识到预警机制的建设已经迫在眉睫。

国家提出要构成覆盖各级卫生行政部门、疾病控制中心、卫生监督中心、各级各类医疗卫生机构的高效、快速、通畅的国家卫生信息系统,网络要延伸到城市社区和农村卫生室。

2005年启动了重点传染病监测自动预警信息系统建设与应用试点项目。

同时我国卫生部已制订完成了《中国应对流感大流行准备计划与应急预案（试行）》,该《应急预案》明确将应对流感大流行工作阶段划分为准备阶段、大流行阶段、结束阶段。

在准备阶段需要做好必要监测与预防工作,包括规范的疫苗接种。

一旦流感大流行来临,则根据《预案》的分级要求做出预警、救治和干预。

疫情应急反应分为蓝、黄、橙、红四级进行预警。

其中,一般级疫情（Ⅳ级）为蓝色预警,即人类标本中分离出新亚型流感病毒,但未产生特异性抗体应答,或虽产生特异性抗体应答却未出现临床症状。

较重级疫情（Ⅲ级）为黄色预警,即人类感染新亚型流感病毒并发病,但未发生人传人。

严重级疫情（Ⅱ级）为橙色预警,即新亚型流感病毒在人与人之间传播,但传播范围相对局限。

特别严重级疫情（Ⅰ级）为红色预警,即新亚型流感病毒在人群中持续快速地传播,或世界卫生组织宣布发生流感大流行[15]。

2009年,为了加强对流感的监测与预警,卫生部相继制定了《甲型H1N1流感监测方案》第一版、第二版和第三版。

相关部门适时对公众公布流感疫情的最新情况,并指出今后几个月将是流感疫情的高发期。

　　目前,云南省的流感预警全国领先,其预警体系以边境沿线地区、水网地区、养禽业密集区以及候鸟迁徙沿线地区的346个监测点为基础,11个动物疫情测报站和19个边境动物疫情监测站为网络,州市动物疫病预防控制机构为枢纽,省动物疫病预防控制中心为平台。

监测预警体系在应对甲型H1N1流感防控中,通过所建立的预警体系,对2100多万头生猪进行了临床观察,未发现疑似病例。

　　2.3预警的作用[16]

　　预警可以及时的向民众说明最新疫情进展并发出预警报告,使社会公众思想有所警惕,帮助公众克服在危机中的恐慌,预防公众因恐慌而引起的一些不当行为带来的灾难。

　　3结语

　　目前,甲型H1N1流感已经处于大流行阶段,像美国这样高度发达的国家也沦为甲型H1N1流感的重灾区,并宣布进入甲型H1N1流感“全国紧急状态”。

据世界卫生组织通报,截止2009年11月1日,世界范围内已有199个国家和海外领地、社区报告了超过482300例甲型H1N1流感确诊病例,至少已有6071名患者死亡。

此外还造成了社会恐慌和大量的经济损失,这暴露了人类对疾病暴发缺乏充分准备、疾病监测和预警信息系统的落后,说明了大力发展公共卫生事业、建立敏感及时的疾病监测预警系统的重要性和迫切性。

但是,要做到及时、准确的监测与预警,尚需政府与相关工作者在多方面做出努力。

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