自治区卫生厅青年科技人才专项科研基金项目申请书.docx

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自治区卫生厅青年科技人才专项科研基金项目申请书

自治区卫生厅青年科技人才专项科研资金

项目申请书

课题名称

申请单位

申请人

协作单位

课题起止年限

申请日期

新疆维吾尔自治区卫生厅

填表要求

一、申请人必须按表中所列项目详细、认真填写，填写不全或与事实不符者，不予受理。

二、单位学术委员会评审人员签名不得由科管人员集体代签。

三、各级主管部门对本表负有审查责任，必须按表中要求详细认真审查后如实签署意见、盖章。

四、申请书文本采用A4幅面纸，可以自行以同样幅面纸复制，填写内容需打印填入,对于篇幅不够的栏目可自行加页。

五、本表一式七份上报卫生厅。

基本信息

课

题情况

项目名称

研究领域

1、基础医学2、预防医学、公共卫生学3、临床医学4、药学5、生物学6、管理学7、其它

学科分类

申

请

人

情

况

姓名

性别

出生年月

族别

技术职称

学位

何年毕业于何院（校）

现从事专业及年限

联系电话

E-mail

承担本课题研究部分（请打“√”）：

设计、实验、调查、分析总结、论文撰写

曾参加哪些课题的研究（课题名称、项目来源、研究时间）：

曾获得哪些成果（名称、级别、时间）

曾在何杂志上发表过论文（论文集杂志名称期号）

申

请

单

位情况

单位名称

通讯地址

邮政编码

联系人

联系电话

学科分类：

医学生物学、医学动物学、生态学、病毒学、分之生物学、细胞生物学、微生物学、医学遗传学、微生物学与免疫学、生物医学工程、生理学、病理生理学、病理解剖学、寄生虫学、人体解剖学、组织学与胚胎学、生物化学、医学昆虫学、生理学、心理学、药理学、管理科学、科技情报、计算机科学与技术、计算机科学理论、计算机软件、计算机使用、放射医学、内科学、儿科学、神经病学、精神病学、皮肤病学、传染病学、核医学、临床检验与诊断学、老年医学、护理学、外科学、妇产科学、眼科学、耳鼻喉科学、口腔科学、放射诊断学、理疗学、放射治疗学、麻醉学、肿瘤学、围产医学、计划生育医学、流行病学、环境卫生学、营养学、食品卫生学、儿少卫生学、卫生统计学、卫生微生物学、劳动卫生与职业病学、毒理学、药物化学、药剂学、药理分析学、微生物药物学、生药学、实验动物学

（本分类仅供申请课题时用）

课题组成员情况简表

1、姓名：

性别：

出生年月：

族别：

何年毕业于何院（校）：

现从事专业及年限：

职称（学位）：

工作单位及科室：

承担本课题研究部分（请打“√”）：

设计、实验、调查、分析总结、论文撰写

2、姓名：

性别：

出生年月

族别：

何年毕业于何院（校）

现从事专业及年限职称（学位）

工作单位及科室：

承担本课题研究部分（请打“√”）：

设计、实验、调查、分析总结、论文撰写

3、姓名：

性别：

出生年月

族别：

何年毕业于何院（校）

现从事专业及年限职称（学位）

工作单位及科室：

承担本课题研究部分（请打“√”）：

设计、实验、调查、分析总结、论文撰写

4、姓名：

性别：

出生年月

族别：

何年毕业于何院（校）

现从事专业及年限职称（学位）

工作单位及科室：

承担本课题研究部分（请打“√”）：

设计、实验、调查、分析总结、论文撰写

5、姓名：

性别：

出生年月

族别：

何年毕业于何院（校）

现从事专业及年限职称（学位）

工作单位及科室：

承担本课题研究部分（请打“√”）：

设计、实验、调查、分析总结、论文撰写

课题研究的目的意义和国内外研究现状、水平及发展趋势：

主要研究内容和目标（包括阶段目标、最终目标）：

现有技术基础及条件（本课题已作了那些工作、技术力量）：

拟达到的科学技术水平、经济、社会效益及推广应用价值：

研究、实验方法和技术路线（包括工艺流程）：

年进度安排及考核指标：

承担单位和主要协作单位及分工：

经费概算：

（请按用途概算）

合计总经费：

主要设备和仪器：

（名称、规格型号、数量）

需购：

申报单位学术委员会评审意见：

单位盖章

年月日

评审人员签名

姓名

专业

职称

签名

申报单位审查意见（对本申请书的真实性、能否提供基本工作条件等签署意见）：

（章）

负责人签名：

年月日

上级主管部门推荐意见：

（章）

负责人签名：

年月日