病理科制度职责及操作规范.docx
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病理科制度职责及操作规范
病理科主任（副主任）医师岗位职责
一：
资格要求
1：
具有主任（副主任）医师专业技术职务任职资格。
2：
具有执业医师资格并注册。
二：
知识要求
1：
精通本专业基础理论和专业知识掌握本专业国内外发展趋势，能够解决疑难特殊病例。
能吸收最新科研成果并应用于实践工作。
2：
借助工具书能阅读本专业的外文资料。
3：
熟练掌握计算机操作，取得计算机中级上岗证书（35年取得）。
4：
通过继续教育不断提高，更新专业知识水平。
三：
能力要求
1：
理解判断能力：
对诊疗过程中出现的各种问题做出正确的分析判断，并妥善进行处理。
2：
组织实施能力：
能够组织和开展本专业的工作，培养下级医师，实施和指导本专业的科研工作。
3：
业务实施能力：
参加并负责签发疑难、特殊病理报告及术中快速冰冻报告。
4：
教学能力：
具有承担专题讲座或讲课的能力。
5：
语言文字能力：
具有较强的书面文字能力及口头表达能力。
病理科主治医师岗位职责
一：
资格要求
1：
具有主治医师专业技术职务任职资格。
2：
具有执业医师资格并注册。
二：
知识要求
1：
熟悉本专业基础理论和专业知识，掌握本专业国内外发展趋势，能吸收最新科研成果并应用于实践工作。
2：
借助工具书能阅读本专业的外文资料。
3：
熟练掌握计算机操作，取得计算机中级上岗证书（35年取得）。
4：
通过继续教育不断提高，更新专业知识水平。
三：
能力要求
1：
理解判断能力：
对诊疗过程中出现的各种问题做出正确的分析判断，并进行处理。
2：
组织实施能力：
能够实施开展本专业的业务工作，代教下级医师，协助参与本专业的科研工作。
3：
业务实施能力：
能够独立签发常见病病理报告及部分疑难特殊病理报告。
4：
语言文字能力：
具有一定的书面文字能力及口头表达能力。
病理科住院医师岗位职责
一：
资格要求
1：
具有住院医师专业技术职务任职资格。
2：
具有执业医师资格并注册。
3：
经过1年以上的业务进修或培训并合格。
二：
知识要求
1：
掌握本专业基础理论和专业知识，了解国内外发展趋势，能吸收最新科研成果并应用于实践工作。
2：
借助工具书能阅读本专业的外文资料。
3：
熟练掌握计算机操作，取得计算机中级上岗证书（35年取得）。
三：
能力要求
1：
理解判断能力：
对诊疗过程中出现的各种问题做出正确的分析判断。
2：
业务实施能力：
负责活检的初检工作，对于常见一般病例可独立签发病理报告。
3：
语言文字能力：
具有一定的书面文字能力及口头表达能力。
病理科主任（副主任）技师岗位职责
一：
资格要求
1：
具有主任（副主任）技师专业技术职务任职资格。
二：
知识要求：
1：
精通本专业基础理论和专业知识，掌握本专业国内外发展趋势并能够应用于工作实践。
2：
借助工具书能阅读本专业的外文资料。
3：
熟练掌握计算机操作，取得计算机中级上岗证书（35年取得）。
4：
通过继续教育不断提高，更新专业知识水平。
三：
能力要求
1：
理解判断能力：
对诊疗过程中出现的各种问题做出正确的分析判断，并妥善进行处理。
2：
组织实施能力：
能够组织和指导开展本专业的业务科研工作，培养下级技师。
3：
业务实施能力：
熟练掌握本专业各种仪器的操作及维护。
4：
教学能力：
具有承担本专业专题讲座或讲课的能力。
5：
语言文字能力：
具有较强的书面文字能力及口头表达能力。
病理科主管技师岗位职责
一：
资格要求
1：
具有主管技师专业技术职务任职资格。
二：
知识要求
1：
熟知本专业基础理论和专业知识，掌握本专业国内外发展趋势。
2：
借助工具书能阅读本专业的外文资料。
3：
熟练掌握计算机操作，取得计算机中级上岗证书（35年取得）。
4：
通过继续教育不断提高，更新专业知识水平。
三：
能力要求
1：
了解判断能力：
对诊疗过程中出现的各种问题做出正确的分析判断，并妥善进行处理。
2：
组织实施能力：
能够开展本专业的业务工作，代教下级技师，参与本专业的科研工作。
3：
业务实施能力：
熟练掌握本专业各种仪器的操作及维护。
4：
语言文字能力：
具有一定的书面文字能力及口头表达能力。
病理科技师岗位职责
一：
严格要求
1：
具有技师专业技术职务任职资格。
二：
知识要求
1：
掌握本专业基础理论和专业知识，了解本专业国内外发展趋势。
2：
借助工具书能阅读本专业的外文资料。
3：
熟练掌握计算机操作，取得计算机中级上岗证书（35年取得）。
三：
能力要求
1：
理解判断能力：
对诊疗过程中出现的各种问题做出正确的分析判断。
2：
业务实施能力：
熟练掌握本专业各种仪器的操作。
3：
语言文字能力：
具有一定的书面文字能力及口头表达能力。
病理科
2010年一月二十日
病理科一般工作制度
1：
工作人员必须严格遵守医院及科内的工作制度，服从管理，严格遵守各项操作规程。
2：
每位工作人员必须履行自己的职责，精神饱满，热情、耐心、负责的接待每位患者。
3：
坚持每月定期或不定期的召开科务会，讨论本科发展及解决科室中存在的问题。
4：
在不影响工作的前提下，坚持每月1-2次的业务学习活动，以提高工作人员的业务水平。
5：
全科人员在发挥现有设备、技术力量的前提下，努力开展新技术、新项目，为患者提供优质的服务。
6：
每月开展质量控制的自查工作、并将检查结果与经济效益挂钩。
7：
每年安排1-2人进修学习、培训（包括短期学习班、学术会议），不断提高全体工作人员的诊断、技术水平。
8：
做好各项设备的使用保养记录，保证机器正常运行。
病理科
2010年一月二十日
病理诊断报告书类别
病理诊断表述的基本类型
Ⅰ类：
检材部位／疾病名称／病变性质明确和基本明确的病理诊断。
Ⅱ类：
不能完全肯定疾病名称/病变性质，或是对于拟诊的疾病名称／病变性质有所保留的病理诊断意向，可在拟诊疾病／病变名称之前冠以诸如病变可符合为、考虑为、倾向为、提示为、可能为、疑为、不能排除（除外）之类的词语。
Ⅲ类：
检材切片所显示的病变不足以诊断为某种疾病（即不能做出Ⅰ类或Ⅱ类病理诊断），只能进行病变的形态描述。
Ⅳ类：
送检标本因过于细小、破碎、固定不当、自溶、严重受挤压（变形）、被烧灼、干涸等，无法做出病理诊断。
病理科
2010年一月二十日
病理诊断室工作制度
主检医师接收切片时，应核对切片数后签字。
主检医师认真阅读申请单，必要时与有关临床医师了解更详细临床信息，细致全面的阅片，写出初步诊断。
主检医师不能明确诊断的病例交上级医师诊断，必要时科内讨论，提出处理意见。
疑难病例应用辅助诊断技术，如特染、免疫组化等协助诊断。
病理报告交图文报告室打印，仔细核对后签名，一般报告四个工作日发出。
病理科
2010年一月二十日
术中冰冻切片报告制度
值班医师接受标本，并逐项查对姓名、科别、住院号及标本是否相符，立即巨检及取材，如有疑问请上级医师指导取材。
必要时与手术医师直接联系。
技术人员及时切片，切片厚5um。
染色后送主检医生。
一般冰冻报告由高年资主治医师签发，遇有下列情况之一者，应请上级医师会诊，共同签发。
1所有恶性肿瘤
2交界性病变
3良恶性难定的病变
4病理诊断与临床不符
5其它疑难病变，主检医师不能明确诊断
冰冻报告由传真发出，一般情况下小于30分钟。
报告发出后，技术人员及时将冰冻组织固定。
病理科
2010年一月二十日
病理科会诊制度
1、科内会诊
如有下述情况之一者，由具有高级职称的病理医师会诊后签发报告：
主检医师不能明确诊断。
临床与病理诊断不符。
初次诊断为恶性肿瘤的病例。
一组病理医师中两人或多人的诊断意见不一致。
患者要求得到另外一位医师的意见。
临床医师要求倾听另外一位医师的意见。
2、科外（院外）会诊
接受外院个人、单位送检的病理切片会诊，由具有高级职称的病理医师签发会诊报告。
如遇疑难病例，会诊医师不能明确诊断时，由科内高级职称的医师讨论后签发会诊报告。
病理科
2010年一月二十日
病理切片质控制度
病理切片质量高低，对病理诊断起着重要的作用。
因此，努力提高病理切片质量，尤为重要。
科室要采取各种措施，使切片优良率达到91%以上。
特作如下要求：
每日主班医师阅片时，要对当日切片存在问题及时向主班技师告知，找出存在问题的原因，及时纠正。
对不合格切片及时重切纠正。
脱水机的各种试剂每周更换一次。
每月由技师、医师共同对病理切片进行抽查、评分，找出问题。
并进行科内小结。
病理科
2010年一月二十日
病理诊断质控制度
为持续提高病理诊断准确率及病理医师病理诊断水平，减少差错发生，根据有关标准力争达到活检病理诊断准确率≥99.5％，细胞学病理诊断准确率≥85％，冰冻切片与石蜡切片诊断符合率≥95%，制定如下措施：
1病理学诊断报告书一般应由具有执业资格的注册主治医师以上（含主治医师）的病理医师签发，常见病的诊断也可酌情准予资格相当的高年资病理住院医师签发。
2诊断报告书上应有主检医师亲笔签名，主检医师难以明确诊断的应行科内会诊或院外会诊。
3每月由专人统计分析院外会诊意见、手术前后的诊断结果，统计诊断的符合率，分析不符原因，制定改进措施。
4每月由专人统计分析有活检对照的细胞学的诊断结果，统计诊断的符合率，分析不符原因，制定改进措施。
5每月由专人统计冰冻诊断与术后石蜡切片诊断符合率，分析不符原因，制定改进措施。
6对少数经会诊不能明确诊断的，应力争做到病人随访。
病理科
2010年一月二十日
病理质控制度
为持续提高病理诊断准确率及病理医师病理诊断水平，减少差错发生，根据有关标准力争达到病理切片优良率≥91%，活检病理诊断准确率≥99.5％，细胞学病理诊断准确率≥85％，冰冻切片与石蜡切片诊断符合率≥95%，制定如下措施：
1.每月由技师、医师共同对病理切片进行抽查评分，找出存在问题，制定改进措施并纠正。
2.病理学诊断报告书一般应由具有执业资格的注册主治医师以上（含主治医师）的病理医师签发，常见病的诊断也可酌情准予资格相当的高年资病理住院医师签发。
3.诊断报告书上应有主检医师亲笔签名，主检医师难以明确诊断的应行科内会诊或院外会诊。
4.每月由专人统计分析院外会诊意见、手术前后的诊断结果，统计诊断的符合率，分析不符原因，制定改进措施。
5.每月由专人统计分析有活检对照的细胞学的诊断结果，统计诊断的符合率，分析不符原因，制定改进措施。
6.每月由专人统计冰冻诊断与术后石蜡切片诊断符合率，分析不符原因，制定改进措施。
7.对少数经会诊不能明确诊断的，应力争做到病人随访。
8.科内每月召开一次质控小组会议进行总结。
图像分析室工作制度
接收标本，认真核对病人姓名、科室与标本一致后并签收登记。
认真执行物价收费标准，负责划价扣费。
负责病理申请单录入，病理诊断录入及图像分析、采集，认真核对无误后打印报告。
报告打印后审查无差错后交医师签发并登记。
及时将资料装订后归档。
负责查询病理结果。
病理科
2010年一月二十日
病理科取材室工作制度
病理技术人员负责接收标本，接受标本时认真核对申请单及送检标本，填写项目是否一致：
姓名、科室、床号、住院号、标本类型及数量。
下列情况不予接收：
1申请单内容与送检标本不符合
2标本上无有关标志，如姓名、科室等
技术人员将申请单编号并将标本按顺序排列好等待取材。
病理医师负责巨检、取材。
取材前应再次核对标本袋上的标志，如病人姓名、科室等。
巨检内容由技术人员记录。
取材后，将标本固定放好，已备补取材。
报告发出后一周，如临床无疑问，将标本清理交专门部门处理。
每日取材完毕后，认真清洗取材台基各种器械，关闭门窗、水电等。
每周六集中红外线消毒。
病理科
2010年一月二十日
细胞学室穿刺规范
1、先由临床医师提出申请，穿刺医师在详细了解病人病史及一般情况后决定是否进行穿刺。
2、一般穿刺为体表明显的、不在危险部位的病变、病人一般情况可以耐受的。
3、在仔细检查病人后，确定穿刺部位，做好标记，给病人解释具体穿刺中可能出现的问题后，征得病人或家属同意后准备穿刺。
4、准备好穿刺用品，穿刺部位消毒后，依无菌操做进行穿刺。
5、穿刺过程中避开明显血管，平行进针，达到部位后反复抽吸，穿刺后按压止血。
6、涂片要求要尽量薄，标记号码，及时固定涂片。
病理科
2010年一月二十日
技术室工作制度
技术人员每日上午负责组织包埋，包埋时应对号对蜡块，严防差错发生。
严格遵守切片操作规程，切片厚4~5um。
染色时统一使用自动染色机程序。
封片时注意防止气泡产生。
贴上标签写上编号，切片编号核对后交主检医师并签字。
每日清理干净各种机器及桌面。
根据工作量的情况及时更换各种液体及染液。
主班下班前关好水电、门窗，以防意外发生。
负责各机器设备的维护。
病理科
2010年一月二十日
细胞学室工作制度
接收院内外送检的细胞学标本并签收，认真核对病人姓名、科室及标本与申请单是否一致。
针吸细胞学穿刺时，做好消毒并按规范操作。
编号后及时离心、涂片、固定、苏木素伊红染色后，封片编号。
阅片前认真阅读申请单各项内容，仔细阅读全片内容，结合临床写出诊断报告，交图文报告室打印后签字发出。
剩余各种标本放冰箱保存，等报告发出后交保洁部门集中处理，严防标本造成环境污染。
报告发出后，及时将涂片及申请单归档。
每天下班前，关好水电及门窗。
病理科
2010年一月二十日
病理科资料管理制度
1、常规活检、快速冰冻、细胞病理学检查、尸检等的文字资料、非文字资料（蜡块、切片、涂片等）以及其他相关资料均为有价值的医学资料，应妥为保存。
2、由专人管理。
3、活体组织检查剩余标本在报告发出后保存一周。
4、报告申请书每100份为一本由图文报告室主班技术员检查核对后装订成册。
5、蜡块管理由技术室负责，每天在切片结束后按顺序归档，如需特染、免疫组化、深切，在制好切片后及时归回原位。
6、切片的管理由诊断组医师负责，当班医师在阅片后按前后顺序归档，每月有一名医师负责按时统一归入资料库，归库时应仔细检查核对无误。
7、免疫组化申请单由免疫组化室技术员负责整理装订。
8、细胞学涂片除痰阴性涂片外应全部保存，送检体液标本应保存在冰箱内，直至报告发出2-3天。
9、出于学习或研究的目的，归档后的切片及文字资料需要调阅，调阅时应仔细登记时间、切片号（病理号）、归还与否、是否损坏。
10、技术组组长定期抽查各种资料保管情况，发现问题应及时处理及处罚。
病理科
2010年一月二十日
切片借阅制度
1、切片借阅由科室安排专人负责，其他人不得私自借出。
2、由患者或家属提出要求和目的，并出示相关身份证明及复印件。
3、负责人调阅切片及相关资料，由医师审核后借出。
4、登记借阅切片号、切片数量并由借片人签名。
5、借阅期最长1月，为防止损坏、丢失，应依切片种类及数量收取押金。
6、归还切片时借阅人归还切片及押金收据并提供其他医院的诊断。
7、免疫组化及细胞学涂片因无法重复制片，确需借阅的应征得科主任同意后方可。
病理科
2010年一月二十日
尸检工作制度
1、尸检应由临床医师提出申请，死者家属同意并签字，填写申请单，申请单内所有项目应详细填写并签字，经医务部批准，方为有效。
并由申请人办理有关手续后，及时送交病理科。
2、检验的尸体应在死亡2小时后进行，在死亡2小时后则应及早进行，以免尸体发生过多的死后变化，影响病理诊断结果。
如有尸体腐败现象，不宜解剖。
3、检验的尸体涉及法律案件者，原则上应由法医剖验。
如遇特殊情况，应受司法机关的委托，并提供死者生前的社会情况调查，报院医务部批准后，方可接受。
最后将尸检报告交委托单位，不与死者家属发生直接联系。
4、对有医疗纠纷的病例，临床应提供详细的病史及其它有关情况，并了解死者亲属的意见。
必要时与有关人员进行讨论，提出解剖目的，使剖验人员心中有数，以便作出符合客观实际的诊断。
解剖结果，以尸检报告书为准，并将此报告交院医务部。
5、病理医师接到尸检申请后，应立即登记编号，及早进行剖验。
尸检前必须核对死者姓名，年龄，性别无误后，方可进行。
同时详细阅读死者的病史和临床医师提出的要求，以加强尸检的针对性。
6、尸检同时，应安排相关人员对整个解剖过程进行记录，对不同脏器、不同病变进行详细描述，完成尸检记录，一般在一个月内经组织学检查后发出最后的尸检报告。
报告发出后，全部资料及时归档，并清理大体标本，除保留有科研，教学价值外，一律交后勤部焚化处理。
病理科
2010年一月二十日
切片机操作规程
先切片机锁扣打开。
将切片刀放置在刀架上，调整好角度。
将石蜡组织块放置在蜡块夹中固定好。
正常进行正常切片。
完成切片后，锁紧锁扣（在切片过程中动作要轻，均匀）。
拆开各部件进行彻底清洁。
先切片机锁扣打开。
将切片刀放置在刀架上，调整好角度。
将石蜡组织块放置在蜡块夹中固定好。
正常进行正常切片。
完成切片后，锁紧锁扣（在切片过程中动作要轻，均匀）。
拆开各部件进行彻底清洁。
病理科
2010年一月二十日
染色机操作过程
打开电源开关。
按F1启动染色程序。
打开水龙头开关。
揭开染色盒盒盖。
将需染色切片放置备染盒中按LOAD。
染色完毕后取出切片，按EXIT。
按F4退出程序。
关闭电源开关。
病理科
2010年一月二十日
自动染色机染色程序
烘片1分钟11.水洗10秒
二甲苯Ⅰ脱蜡5分钟12.分化15秒
二甲苯Ⅱ脱蜡5分钟13.水洗返兰1分钟
二甲苯Ⅲ脱蜡5分钟14.伊红染色15秒
无水乙醇5秒15.水洗5秒
无水乙醇5秒16.80％酒精5秒
95％酒精5秒17.95％酒精5秒
80％酒精5秒18.无水乙醇5秒
水洗10秒19.无水乙醇5秒
苏木素染色10分钟20.染色程序结束送
EXIT
病理科
2010年一月二十日
冰冻机操作程序
在开机状态下先解除操作台的锁定，打开冰冻机盖。
开启照明灯。
打开手柄锁，摇动手柄检查其工作状态。
检查切片台是否固定，将切片固定于刀架上。
将已冻好的组织固定于切片机头上进行切片。
切片完备后锁定操作台及手柄锁，关照明灯，关冰冻机盖。
病理科
2010年一月二十日
EnVision两步法免疫组化染色步骤
1、石蜡切片烤片12小时，脱蜡至水。
2、高压修复：
将高压锅内的EDTA液烧开后，放入切片加盖，待压力阀吹起后，定时3分钟，开盖自然放凉。
3、蒸馏水洗2遍。
4、放入3%H2O2溶液中，室温下孵育10分钟。
5、蒸馏水冲洗2遍。
6、PBS浸洗3次，每次5分钟（3×5/）。
7、擦去多余PBS液，每张切片上滴加一抗，放入4℃冰箱过夜。
8、PBS浸洗3次，每次5分钟（3×5/）。
9、擦去多余PBS液，滴加二抗，室温下孵育45分钟。
10、PBS浸洗3×5/。
11、加DAB显色液，显微镜下观察，阳性部位显棕色，
背景无着色，终止显色。
12、自来水冲洗，苏木素复染25分钟、分化液分化、
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