护理操作及流程标准3.docx

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护理操作及流程标准3

十九、静脉注射

规定时间：

12分钟

1.教学要求：

（1）掌握静脉注射的目的和适应症；

（2）熟悉静脉注射的操作流程。

2.目的：

使全部药物直接进入血液循环而迅速生效。

临床上常用于：

（1）急重症的治疗。

（2）药物不宜口服、皮下或肌肉注射，或需迅速发挥作用等情况。

（3）注入药物作某些诊断检查，如肾功能试验，胆囊X线摄片检查等。

项目

内容

标分

记分

备注

准

备

质

量

分

一、工作人员：

（1）衣1

（2）帽1（3）鞋（4）口罩1（5）洗手1

二、用物：

（1）注射盘1

（2）无菌巾包1（3）注射器（根据药量定）1（4）7-9号针头或头皮针1（5）药液1（6）棉签0.5（7）2%碘酒0.5（8）70%酒精0.5（9）止血带0.5（10）砂轮0.5（11）纱布0.5（12）无菌持物钳及容器0.5（13）弯盘0.5（14）小垫枕1（15）注射单及笔1

三、

（1）核对医嘱和注射卡1

（2）了解病情、局部皮肤组织及血管情况，了解药物性质、作用及不良反应1

操

作

流

程

质

量56分

一、

（1）再次核对医嘱、注射卡2

（2）核对药液并检查药物质量及无菌物品3（3）铺治疗盘1（4）75%酒精消毒砂轮及安瓿颈部2（5）锯痕1（6）再消毒1（7）取纱布包安瓿折开1（8）取注射器、针头2（无污染）（9）抽取药液（方法正确、药液不污染、剂量准确）4（10）排气，安瓿套于针头上1（11）置于无菌盘内1

二、

（1）携物至床旁1

（2）对床号、姓名1（3）作解释1（4）暴露肢体扎止血带选血管后松止血带2（5）打开治疗盘1（6）碘酒消毒皮肤2（7）扎止血带（在穿刺点上方约6cm处）2（8）酒精脱碘1（9）取出药液再次查对，去掉安瓿2（10）扭紧针头1（11）排尽空气（排气手法正确，不污染和浪费药液）2（12）左手夹棉签并绷紧皮肤1（13）右手持注射器进针（针头斜面向上，与皮肤呈20-25度角）3（14）见回血沿血管进针少许2（15）松止血带1（16）右手固定针栓1（17）左手缓慢而均匀注药4（18）观察病人反应1（19）注药毕拔针，干棉签按压注射部位与进血管点2（20）再次查对1（21）记录并签名1

三、

（1）整理好床单位2

（2）正确处理用过的物品2

终

末

质

量

分

一、与病人沟通语言恰当，态度和蔼

二、

（1）动作准确、熟练2

（2）一针见血3

三、

（1）支持三查七对3

（2）无菌观念强2

四、病人感觉良好

静脉注射的注意事项：

1.选择粗直，弹性好，不易滑动，易固定的静脉，避开关节和静脉瓣。

2.如需长期静脉给药者，为了保护血管，应有次序地由下向上，由远到近选择血管进行注射。

3.根据病情及药物性质，掌握注入药物的速度，要随时听取和观察病人的主诉和体征及病情变化。

4.对组织有强烈刺激的药物，另备等渗盐水注射器和针头，先穿刺并注入少量等渗盐水，证实针头在血管内，取下注射器（针头不动），调换抽有药液的注射器进行注射以防药液外溢于组织中发生坏死。

思考题：

1.简述静脉注射的注意事项。

二十、静脉输液法

时间为15分钟

1.教学要求：

（1）掌握静脉输液的目的和注意事项；

（2）掌握静脉输液的操作流程；

（3）熟悉静脉输液过程中的故障排除方法。

2.目的：

（1）纠正水和电解持失调，维持酸碱平衡。

（2）补充营养，维持热量。

（3）输入药物，达到治疗疾病的目的。

（4）抢救休克，增加微循环血流量，维持血压。

（5）输入脱水剂，提高血液渗透压，以达到减轻脑水肿，降低颅内压，心头中枢神经系统功能的目的，同时借高渗作用，回收组织水分进入血管内，通过肾脏排出，达到利尿消肿的作用。

项目

内容

标分

记

分

备注

准

备

质

量

分

一、工作人员：

（1）衣1

（2）帽1（3）口罩1（4）鞋（5）洗手1

二、用物：

（1）输液管1

（2）溶液及药液1（3）棉签0.5（4）纱布块0.5（5）2%碘酒0.5（6）70%酒精0.5（7）治疗盘1（8）治疗巾0.5（9）止血带1（10）网套0.5（11）胶布0.5（12）开瓶器0.5（13）输液架1（14）弯盘0.5（15）污物盒0.5（16）消毒湿手巾0.5（17）污物桶0.5（18）输液卡及笔1（19）必要时备夹板棚带0.5（20）如需加药时备无菌注射器、砂轮0.5

三、

（1）核对医嘱和输液卡1

（2）了解病情、局部皮肤血管状况、病人自理合作程度；了解医嘱、药物作用、性质等2

操

作

流

程

质

量

分

一、

（1）按医嘱查对输液卡（病人姓名、床号、药名、剂量、浓度、用法、时间、联合用药有无配伍禁忌）2

（2）查对药物及质量（药瓶标签、药名、剂量、浓度、有效期、瓶口有无松动、裂痕、药物有无变色、沉淀、絮状物等）2（3）查对无菌物品是否合格1（4）启开瓶盖0.5（5）碘酒、酒精消毒瓶塞0.5（6）需加药者加入药液瓶内1（7）在瓶签上注明床号、加入药物名称、剂量、加入时间并签名2（8）套上网套0.5（9）再次查对0.5（10）检查输液管的有效期、外包装是否严密0.5（11）再次消毒0.5（12）打开外包装，插入溶液瓶内0.5（13）关闭调节器0.5（14）备4条胶布贴于注射盘边缘易取处1

二、

（1）将用物带至病人床旁0.5

（2）对床号、姓名1（3）向病人解释1（4）嘱病人排便0.5（5）选择注射部位（肢体上扎止血带，选择血管后松止血带）2（6）将输液瓶挂于输液架上并固定通气管1（7）取下输液管排气并打开调节器1（9）挤压滴管使溶液迅速流至1/3-1/2满1（10）缓慢下降输液管，输液管中的空气排尽2（11）关调节器0.5（12）再次检查输液器内有无残留气体0.5（13）将管端挂于输液架上0.5（13）核对输液卡0.5

三、

（1）碘酒以进针点为中心呈螺旋式消毒皮肤待干（直径大于5cm）2

（2）在进针点5cm处扎止血带1（3）酒精脱碘1（4）嘱病人握拳1（5）取下输液管，再次排尽空气1（6）开调节器，自针头放出少

项目

内容

标分

记

分

备注

量液体至弯盘内，关调节器1（7）绷紧皮肤穿刺（进针稳、准，一针见血）3（8）见回血后再将针头推进少许1（9）穿刺成功后及时三松（止血带、调节器、拳）2（10）见液体点滴通畅1（11）胶布固定针柄、交叉固定头皮针、固定头皮针管、盖纱布固定2（12）必要时用夹板固定1

四、

（1）根据医嘱、病人病情、年龄、药物性质调节滴速2

（2）填写、签名、挂输液卡2（3）再次查对后向病人交代注意事项2（4）整理床单位及用物2

终末质量18分

一、

（1）无菌观念强3

（2）支持三查七对3

二、排气掌握要领好，一次排气成功

三、

（1）操作熟练2

（2）一针见血2（3）遇到故障能迅速排除2

四、输液通畅，局部无肿胀

五、与病人进行良好的沟通与交流

静脉输液的注意事项:

1.严格无菌操作及查对制度。

2.注意药物配伍禁忌，刺激性强的药物应确知针头在静脉内再加药。

3.根据病情有计划地安排输液顺序，使其尽快达到治疗效果。

4.输液瓶内添加药物时应根据治疗原则，按急缓和药物在血液可维持的有效浓度和时间等情况进行合理的用药。

5.长期输液者应注意保护，合理使用静脉，从四肢远端开始。

6.昏迷、小儿不合作的病人可选择头皮静脉输液，如四肢输液时需用夹板固定并加强观察。

7.加强巡视，密切观察，及时处理输液故障。

8.输液前排尽管内空气，输液时及时换管拔针。

9.连续输液超过24小时，需每天换管换针。

10.输液管瓶用毕及时拆洗清洁送供应室。

11.观察有无不良反应并及时通知医生进行处理。

12.冬天寒冷时应注意穿刺肢体的保暖，并酌情活动肢体。

思考题：

1.简述静脉输液的目的

2.简述常见的输液故障及排除方法。

二十一、徒手心肺复苏

规定时间12分钟

1.教学要求：

（1）掌握徒手心肺复苏的操作流程。

（2）掌握心肺复苏的原则；

（3）熟悉呼吸、心跳停止的评估；

（4）熟悉心肺复苏的有效指征。

2.目的：

（1）准确、迅速、有效、及时的抢救病人。

（2）为院内继续抢救作准备。

3.主要原则有：

立即进行（在15s-30s内），因人脑耐受循环停止的临界时限为4-6分钟；就地抢救，避免因搬动而延误抢救时机；人工呼吸和胸外心脏按压同步进行。

项目

内容

标分

记分

备注

准

备

分

一、工作人员准备；

（1）衣1

（2）帽1 （3）鞋子1

二、

（1）了解呼吸心跳停止的原因和发病过程2

（2）了解病人既往史1（3）了解家属的心理状态和紧张程度及合作程度。

成

人

复

苏

的

基

本

操

作

流

程

一、

（1）评估病人呼吸心跳是否已停止1

（2）判断意识是否消失1；（3）在保持气道开放的情况下，通过直接观察胸部有无起伏或面部贴近病人口鼻处，感觉有无空气逸出1，（4）颈动脉触摸是否有搏动1（5）大声呼救2

二、

（1）立即将病人体位放正，仰卧于硬板或地上1

（2）头颈躯干在同一纵轴上，头部稍低，两臂放于体侧2（3）解开上衣，暴露胸部，松开裤带2（4）术者跪在病人身体一侧在病人胸部中段以上2（5）颈部无外伤时，一手举颈部，另一手下压前额，使头向后仰，颈项过伸3（6）用手指去除病人口鼻异物1

三、口对口人工呼吸：

（1）术者打开气道后用放在前额的手的拇指和示指捏住病人的鼻孔2

（2）深吸一口气1（3）对准病人的口部吹气1（4）口唇紧贴病人的口唇不留空隙2（5）同时观察胸部上抬1（6）再放开口鼻，使肺和胸廓自行回缩时将气体排出1（7）呼吸频率是14-16次/分，吹气量约800-1000ml2（8）连续呼吸四次1（9）再次触摸颈动脉判断有无搏动1（10）如无搏动，口对口人工呼吸两次后进行胸外心脏按压2

四、胸外心脏按压：

（1）用一手的中、示指触及肋骨下缘，向上滑动到剑突再向上移动二横指2

（2）双手掌根部重叠放其上，手指微伸，双手重叠2（3）右手四指叩于左手四指间隙，臂伸直，用身体重力向病人脊柱方向垂直下压2（4）成人胸骨下压3-5cm，然后迅速放松，使胸骨复原，双手不能离开按压部位3（5）按压频率是80-100次/分，按压与放松的时间为1：

2 2（6）连续按压15次1（7）再进行两次人工呼吸，如此返复，至到病人复苏2（8）如果是双人抢救则一人负责吹气，一人负责按压，频率为吹气一次，按压五次。

人工呼吸和按压的方法同上。

项目

内容

标分

记分

备注

小

儿

复

苏

的

基

本

流

程

一、

（1）拍打小儿的足心判断意识是否消失2

（2）在保持气道开放的情况下，通过直接观察胸部有无起伏或面部贴近病人口鼻处，感觉有无空气逸出2（3）肱动脉触摸是否有搏动2

二、

（1）立即将病人体位放正，仰卧于硬板或地上2

（2）头颈躯干在同一纵轴上，头部稍低，两臂放于体侧2（3）解开上衣，暴露胸部2（4）一手举颈部，另一手下压前额，使头向后仰，颈项过伸3（4）用手指去除病人口鼻异物2

三、口对口鼻人工呼吸法：

（1）深吸一口气1

（2）再用力从病人口鼻吹入2（3）注意应将口鼻全部包紧避免气体逸出2（4）同时观察胸部上抬1（5）再放开口鼻，使肺和胸廓自行回缩时将气体排出2（6）呼吸频率为30-40次/分，吹气量在300ml左右2（7）连续呼吸四次2（8）再次触摸肱动脉判断有无搏动2（9）如无搏动→口对口鼻人工呼吸两次后进行胸外心脏按压2

四、胸外心脏按压：

（1）部位是两乳头连线与胸骨正中线交界点下一横指处3

（2）采用环抱法，双拇指重叠下压2（3）按压的频率是大于100次/分2（4）婴儿可以一个人同时作胸外按压和人工呼吸，所以比例跟两按压一样是5:

1，如此交替，直至复苏。

5（5）对于新生儿，按压的方法是一拇指，部位同上，频率为120次/分。

复

苏

指

征

心肺复苏的有效指征：

（1）按压时能扪到大动脉搏动，收缩压在8kPa以上3；

（2）面色、口唇、甲床、及皮肤等色泽转红；散大的瞳孔缩小3；（3）吹气时胸廓上抬，可恢复到肺泡呼吸间或有自主呼吸3；（4）意识逐渐恢复，昏迷变浅，可出现反射或挣扎3；（5）有尿2；（6）心电图波形有改变。

1.心肺复苏中的失误：

（1）呼吸复苏中的失误：

气道开放不理想，如头后仰不足或口鼻、咽腔内有异物未清除；口或鼻封闭不严密或口对口人工呼吸时，忘记捏鼻孔；吹气量不足；吹气量过大，流速过快引起胃膨胀致横膈抬高，影响通气；胃内容物反流，引起窒息。

（2）心脏复苏中的失误：

手按压的部位不对；压的力量不够；按压后，手即离开按压部位；按压速度过快或过慢；病人体位不对，未完全躺在硬的平面上，按压不能产生足够的心排出量；如发生肋骨、胸骨骨折可影响按压；检查过勤如听心音、作心电图、测血压、看瞳孔等延误抢救时机。

2.思考题：

（1）徒手心肺复苏过程中应注意哪些方面？

（2）心肺复苏的指征是什么？

二十二、床上擦浴

时间：

40分钟

1.教学要求：

（1）熟悉床上擦浴的操作流程；

（2）了解床上擦浴的目的和适应症。

2.目的：

（1）维持皮肤的清洁，使病人舒适；

（2）促进血液循环，增强皮肤排泄功能，预防皮肤感染和褥疮等并发症的发生；

（3）观察病人的一般情况，如精神状态和身体情况等。

项目

内容

标分

记分

备注

准

备

质

量

分

一、工作人员：

（1）衣1

（2）帽1 （3）鞋0.5 （4）口罩1 （5）洗手0.5

二、用物：

1、护理篮内有：

（1）50%酒精1

（2）指甲钳0.5 （3）梳子0.5 （4）弯盘0.5 （5）床扫及套1（6）治疗巾0.5 （7）如有压疮者需要另备一套防压疮的用物1

2、

（1）面盆2个1

（2）水桶2个及水杯1个（一桶盛热水50-52℃，可按年龄、季节和生活习惯增减水温；另一个装污水用）1 （3）浴巾1 （4）毛巾2条1（5）护肤用品1 （6）清洁衣服和被服1 （7）便盆及便盆布0.5 （8）屏风0.5（9）必要时备会阴冲洗或抹洗用物（溶液碗、血管钳、棉球）1

三、环境：

（1）关门窗1

（2）调节室温24-25℃以上1（3）屏风遮挡1

四、评估病人的病情和皮肤情况，根据不同的年龄和性别选择不同的护肤品

操

作

流

程

质

量

分

一、

（1）推车至病人床旁0.5

（2）对床号、姓名并解释1 （3）将用物放于方便、易取处1 （4）遮挡病人0.5 （5）如病情允许放平床头床尾支架1 （6）松开床尾0.5 （7）按需要给予便盆（或需要时并作会阴冲洗后撤去）0.5

二、

（1）将面盆及护肤品放于床旁椅上0.5

（2）倒入2/3热水1 （3）解开衣领钮扣0.5 （4）将浴巾扇形铺于颌下（底下开口朝上，面上开口朝下）1 （5）取毛巾放入水中，成手套状包于手上洗眼由内眦向外眦-额部鼻翼-面部-耳后-颌下-颈，依次洗两遍，洗净毛巾挂好。

三、

（1）脱上衣、解好裤带并把污衣放入护理车下层1

（2）将浴巾上端压于肩下，下端与被子向下拉，使浴巾盖于胸腹，被子反折于耻骨处1 （3）露出近侧上肢，浴巾半铺半盖0.5 （4）更换毛巾，将半湿毛巾包在手上擦护肤品0.5 （5）打开浴巾擦肩腋窝-上臂-前臂-手，注意指缝，盖上浴巾1 （6）毛巾清洗后用湿毛巾按顺序擦洗一遍，再用较干的毛巾擦洗一遍后用浴巾擦干1 （7）同法擦洗对侧2 （8）根据情况换水1 （9）分两段

项目

内容

标分

记分

备注

同法擦洗胸腹部，注意擦洗脐部凹陷处1 （10）擦毕将被子和浴巾一起向上拉，取出浴巾折好置于床头1 （11）助病人侧卧1 （12）铺浴巾并遮盖整个背部，按上法擦洗后颈、背部和臀部1 （13）50%酒精按摩骨突部位并拍背1 （14）穿近侧衣服，另一侧塞入背下，取出浴巾，扫床1 （15）协助病人平卧穿对侧衣服扣好，盖被（若对侧为患侧，则先穿对侧再穿近侧）。

四、洗下肢：

（1）换水、脱裤1

（2）浴巾半铺半盖于近侧下肢1 （3）用涂有护肤液的毛巾从髋部-大腿-小腿-踝关节1 （4）清洗毛巾后用湿毛巾擦洗一次，再用较干的毛巾擦一次，用浴巾擦干1 （5）同法擦洗对侧3 （6）穿裤后屈起双腿，将裤腿卷至膝，铺浴巾，放面盆，洗双脚2 （7）毛巾擦干，拉下裤腿，取出浴巾并盖被1

五、洗会阴：

（1）换水-会阴部半湿毛巾擦洗三次（免香皂）1

（2）系裤带1 （3）必要时剪指（趾）甲1

六、

（1）垫治疗巾于枕头上1

（2）梳头取出治疗巾1 （3）根据需要换床单，整理床铺1 （4）清理用物1 （5）收屏风，开门窗1 （6）有特殊情况作记录1

终

末

质

量20分

一、

（1）病人清洁2

（2）舒适2 （3）安全2（4）床铺平整2 （5）干燥2

二、

（1）擦洗有序2

（2）动作敏捷2 （3）符合节力原则2

三、和病人进行有效的沟通与交流4

注意事项：

1.擦浴时动作要轻柔、敏捷，注意遮盖病人，避免受凉。

2.擦洗时注意观察病情变化及皮肤有无异常，注意腋内、乳下、指缝、脐部、腹股沟、颈部等皮肤皱摺处的清洁。

3.一般擦洗应在15-30分钟内完成，防止病人疲劳或受凉。

4.脱衣服一般先脱近侧，后脱对侧，如有外伤，先脱健侧，后脱患侧；穿衣服一般先穿对侧，后穿近侧，有外伤，先穿患侧，后穿健侧。

思考题：

1.床上擦浴的过程中，护士应注意观察哪些方面的内容？

2.怎样和病人进行沟通与交流？

二十三、床上洗头

时间：

15分钟

1.教学要求：

（1）熟悉床上洗头的操作流程；

（2）了解床上洗头的目的。

2.目的：

（1）增进头皮血液循环。

（2）除去污秽和脱落的头皮碎屑。

（3）预防和除灭虱虮

（4）使头发清洁、整齐、舒适

项目

内容

标分

记分

备注

准

备

质

量

分

一、工作人员：

（1）衣服1

（2）帽1 （3）鞋0.5 （4）口罩1（5）洗手0.5

二、用物：

（1）橡胶马蹄形垫1

（2）治疗盘内备：

小橡胶单一条0.5、浴巾0.5、毛巾0.5、别针0.5、棉球0.5、量杯0.5、水壶（内盛43-45℃热水或按病人习惯调制）0.5、洗发液0.5、梳子0.5、眼罩或纱布0.5、胶布0.5、面巾0.5 （3）面盆或污水桶1 （4）电吹风1 （5）便盆及便盆布1

三、

（1）用物排列有序1

（2）便于操作1 （3）热水备足1 （4）温度适宜1

四、环境：

（1）关门窗1

（2）调室温23℃以上1

操

作

流

程

质

量

分

一、

（1）将用物带至病人床旁1

（2）对床号、姓名并解释1 （3）移开床旁桌1 （4）松开床尾1 （5）必要时给予便盆1

二、

（1）协助病人斜卧在床上，移枕头至对侧1

（2）头部斜向近侧1 （3）松开衣领向内反折1 （4）毛巾围在病人颈部1 （5）用别针固定1（6）将小橡胶单和浴巾铺于枕上1 （7）枕垫入病人肩下1 （8）马蹄形卷置于病人颈部1 （9）下端置于面盆或污水桶中，使中间处形成水槽1 （10）协助病人颈部枕于马蹄形卷的突起处，头部置于水槽中1 （11）双耳塞棉球1 （12）戴上眼罩并固定1

三、

（1）松开头发夹、梳头1

（2）用手背试水温1 （3）用温水将头发湿透1 （4）擦洗发液2 （5）用双手揉搓头发与头皮，梳头洗梳1 （6）用热水冲净头发及橡胶垫2

四、

（1）解下颈部毛巾，擦去头发上的水分1

（2）取下棉球与眼罩1 （3）毛巾包好头发1 （4）面巾擦干面部、耳及颈部1 （5）协助病人平卧，头枕在浴巾上1 （6）马蹄垫放放水桶内1 （7）毛巾及浴巾将头发擦干1 （8）为病人梳发，撒开头发于毛巾上或用电吹风吹干1 （9）整理衣领1 （10）待干后撤去浴巾及小橡胶单1

五、

（1）整理单位1

（2）清理用物1

项目

内容

标分

记分

备注

终

末

质

量

分

一、

（1）操作熟练2

（2）动作轻稳2 （3）符合节力原则2

二、头发洗干净

三、

（1）水未流入眼、耳2

（2）未浸湿衣、被2 （3）未打湿地面1

四、病人安全、舒适4

五、操作中注意观察病情并与之有效的沟通

床上洗头注意事项：

1.长期卧床病人，应每周洗发一次，遇有头虱者须经过灭后再将头发洗净。

2.洗头过程中，应注意观察病人的病情变化，如面色、脉搏、呼吸有改变，应停止洗头。

3.室温、水温、及时擦干头部，防止受凉，洗发时间不宜过长，免病人疲劳。

4.危重者不能洗头。

5.洗头时，要保持良好的姿势，避免疲劳。

思考题：

1.给病人洗头时，如何观察病人的病情变化？

二十四、无菌技术操作

时间：

15分钟

1.教学要求：

（1）掌握无菌技术的操作方法；

（2）熟悉无菌技术操作的原则。

2.目的：

（1）确保病人安全，防止医

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