学术委员会职责.docx

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学术委员会职责

学术委员会职责

1、在院长领导下，讨论并研究医院的业务发展规划，医疗、教学、科研、人才培养、管理等项工作中的重大问题。

2、审查、研究制定医院的科研计划及专业科室发展规划。

3、审查、研究医院的科学研究成果和学术论文，参与制定医院关于奖励科技成果的规定细则和办法。

4、为医院职称评定委员会提供有关咨询意见。

5、审查并研究医院有关部门的人才培养计划和落实情况。

6、为医疗、教学、科研用房和购置大型医疗器械等提供咨询意见和论证意见。

7、受医院或上级委托参加医疗、护理、医技发生的事故和纠纷进行技术鉴定。

专家咨询委员会职责

1、进行医院整体发展的技术性指导和研究，为医院整体发展规划和工作方案等出谋划策、提供咨询。

2、协助对关系到医院整体发展及长远利益的重大事件进行调查、分析，并提出建设性处理建议，积极为医院的发展献计献策。

3、列席医院职工代表大会和工会代表大会等，对医院未来的工作提出咨询意见。

4、完成医院党委交办的其他相关工作。

质量管理委员会职责和工作制度

1、质量管理委员会是医院全面质量管理的专门机构，院长任主任。

负责各临床、医技科室医疗质量标准的制定、指导、检查和考核。

质量管理的日常工作由医务科负责。

2、根据上级有关要求和本院医疗工作实际，制定年度《医疗工作计划》和《医疗质量管理方案》。

3、医务科负责日常医疗质量的检查。

对检查中发现的一般问题要向科室质量管理小组通报，重大问题提交医院质量管理委员会讨论，所有问题均纳入医院工作质量考核内容。

4、医院质量管理委员会要定期对全院医技人员进行质量管理教育，指导科室质量管理小组开展工作。

5、对医疗事故技术鉴定小组提出的重大医疗争议责任归属、处罚结果等进行讨论、表决。

6、医院质量管理委员会每年召开两次工作会议（元月、七月），检查科室质量管理小组工作，了解医院质量管理现状和存在的问题，并提出改进办法。

会议由医务科召集，质量管理委员会主任主持。

药事管理委员会职责

药事管理委员会由一位业务院长（任主任委员）、药剂科主任（任副主任委员）和各有关临床科室主任或有经验的医、药、护理人员（任委员）组成。

其职责为：

1、积极宣传和认真贯彻执行药品管理的有关法律法规。

2、审定新药、新制剂，淘汰疗效差、不良反应严重的药品和制剂。

建立药品不良反应登记制度，按《药品不良反应监测管理办法》规定的内容定期上报。

3、审议和监督本院用药计划，药品年度预算及其执行情况。

4、定期检查药品管理情况，特别是麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、贵重药品的使用、保管和消耗情况。

5、检查病区药品管理、消耗情况以及药剂科药品质量情况。

6、组织分析医院药物使用情况，及时研究、解决本院药疗事故、严重用药差错和其它医疗用药的重大问题。

7、对医、护、药剂人员用药合理性进行考核。

8、组织医院药学学术活动，如举办药学进展、新药介绍、药物评价、药品法律法规等讲座，与医护人员进行交流。

药品不良反应监测领导小组职责

为了有效监测药品的不良反应，医院设立药品不良反应监测领导小组，由医院分管领导和有关医疗、药学及护理专业技术人员组成，其职责为：

1、严格按照药品管理法及有关文件要求，带领全院广大医务人员按照药品不良反应监测管理制度的规定，积极参加药品不良反应监测管理工作。

2、督促相关科室和人员，对符合监测范围的药品进行不良反应的监测并及时报告，发现问题及时解决，确保人民用药安全。

3、组织全院职工认真学习有关药品不良反应监测的规章、标准、工作方针、政策和管理制度，并组织实施。

4、承担我院药品不良反应资料的收集、管理、上报工作。

组织我院药品不良反应的宣传、教育和培训工作。

制定相应的奖惩办法。

5、承担省、市药品监督管理部门委托的其它工作并接受上级药品不良反应监测专业机构的检查指导。

医院感染管理委员会职责

1、依据有关政策法规，制定全院控制医院感染规划、管理制度，并组织实施。

2、根据《综合医院建筑标准》有关卫生学标准及预防医院感染的要求，对医院的改建、扩建和新建，提出建设性意见。

3、对医院感染管理科拟定的全院医院感染管理工作计划进行审定，对其工作进行考评。

4、建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项；遇有紧急问题随时召开。

病案管理委员会职责

1、制定病案管理制度、办法和病案质量评分标准，负责医院病案的质量控制，技术咨询及缺陷管理。

2、负责《病历书写规范》的培训教学与临床指导。

3、组织病案质量检查，纠正病历书写缺陷，提高病历书写合格率。

4、审定病案质量检查评分结果，并定期通报。

5、开展病案管理方法研究，不断提高病案管理水平。

输血管理委员会职责和工作制度

1、输血管理委员会是医院输血管理的专门机构，分管院长任主任。

负责组织本院输血技术规范、制度的制定和实施，并进行监督、检查和考核。

2、负责本院临床用血的审批和指导，定期对临床用血计划及血液储存情况进行检查。

3、负责输血质量的管理和监控，调查处理重大输血反应事件。

4、积极开展成分输血知识宣传，推广输血新技术、新方法。

5、输血管理委员会每年至少召开一次会议，了解本院输血工作状况以及存在的问题，并提出解决办法。

会议由血库负责人召集，输血管理委员会主任主持。

药事管理委员会工作制度

为了保证我院药事委员会的良好工作，科学、规范管理我院的药事工作，保证临床用药安全、有效、经济，特制定本制度。

 一、药事管理委员会工作职责

（一）认真贯彻执行《药品管理法》和《处方管理办法》。

按照《药品管理法》等有关法律、法规制定本机构有关药事管理工作的规章制度并监督实施。

（二）确定本院用药目录和处方手册，定期修改。

（三）审核本院拟购入药品的品种、规格、剂型等。

（四）建立新药引进评审制度，制定本院新药引进规则，建立评审制度，负责对新药引进的评审工作。

（五）定期分析药物使用情况，组织评价所用药物的临床疗效与安全性，提出淘汰药品品种意见。

（六）组织检查毒、麻、精神等药品的使用和管理情况，发现问题及时纠正。

（七）组织药学教育、培训和监督、指导本院临床各科室合理用药。

（八）及时研究处理药疗事故、严重用药差错以及不合理用药造成的药源性疾病及药物不良反应和其他用药的重大问题。

负责监督销毁过期失效的药品和超过保存期的处方。

杜绝假、伪、劣药品流入医院，过期失效药品流向病人。

禁止在药品购销中账外给予财物、收受回扣或者其它利益。

二、药事管理委员会委员职责

（一）主任委员：

负责医院药事管理委员会工作，决定委员会全体会议和临时会议的召开。

（二）副主任委员：

协助主任委员工作，并接受主任委员的安排。

（三）委员：

参加委员会全体会议和临时会议，参与讨论和投票，并有责任督促执行医院药事委员会的决议。

（四）办公室主任：

负责委员会的会议资料及场地准备，按照主任委员的安排通知开会时间，作会议记录及起草委员会各种决议和文件，负责医院上报资料的整理、归档和保存。

三、其他

（一）召开会议

药事管理委员会原则上每季度召开一次会议，对全院的新药进行评审和遴选，提出淘汰品种，并及时处理临床用药所出现的重大问题，会议由主任委员主持，必要时经主任委员提议可提前或延期召开。

有特殊情况，可由主任委员召集副主任委员及有关人员召开临时会议。

临时会议讨论结果在下次全会通报。

（二）表决

药事管理委员会对各项重大事务的决定进行讨论时，参加人数不得少于会议应到成员的2/3，投票结果以超过到会人数半数以上为有效。

（三）药事管理委员会主任委员代表学术委员会签发有关学术方面相关文件。

学术委员会主任不在院期间，由副主任委员代替主任主持学术委员会工作。

（四）药事管理委员会的日常工作由药房负责，委员会工作应有完整的记录和档案。

医院感染管理制度

　　一、为认真贯彻执行《中华人民共和国传染病和防治法》，《中华人民共和国传染病和防治法实施细则》及《消毒管理办法》的有关规定，医院成立院内感染控制委员会，全面领导院内感染管理工作。

二、建立健全院内感染监控网，以医院住院患者和工作人员为监测对象，统计住院患者感染率。

三、感染管理办公室医护人员定期或不定期深入各科病房及重点科室工作，做空气、物体表面、工作人员手的微生物学监测，督促检查预防院内感染工作。

四、定期或不定期进行院内感染漏报率的调查，督促病房如实登记院内感染病例，杜绝漏报。

五、分析评价监测资料，并及时向有关科室和人员反馈信息，采取有效措施，减少各种感染的危险因素，降低感染率，将院内感染率控制在10％以内。

六、经常与检验科细菌室保持联系，了解微生物学的检验结果及抗生素耐药等情况，为采取相应措施提供科学依据。

七、加强院内感染管理的宣传教育，宣传院内感染监测工作的意义和监测知识，提高医护人员的监控水平。

八、拟定全院各科室计划并组织具体实施。

九、协调全院各科室的院内感染监控工作，提供业务技术指导和咨询，推广新的消毒方法和制剂。

十、对广大医务人员进行预防院内感染知识的培训和继续教育，做好有关消毒、隔离专业知识的技术指导工作。

病房感染管理制度

　　1、严格执行《消毒隔离管理总则》的有关规定。

2、在院感科的指导下配合做好各项监测，按要求报告医院感染发病情况，对监测发现的问题及时分析原因，采取有效措施。

3、患者安置原则应为：

感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。

4、病室内应定时通风换气，每周空气消毒一次，地面应湿式清扫，遇污染时即刻消毒，每月大扫除一次。

5、病人床单、被套、枕套每周更换1-2次，枕芯、棉褥、床垫定期消毒。

被血液，体液污染时，及时更换，并装入红色塑料袋，禁止在病房、走廊清点更换下来物品。

6、病床应湿式清扫，一床一套（巾），床头柜应一桌一抹布，用后均需消毒。

病人出院，转科或死亡后，床单位须进行终末消毒处理。

7、弯盘、体温计等用后立即消毒处理。

8、加强各类监护仪器设备，卫生材料等清洁与消毒管理。

9、一次性餐具、便器固定使用，保持清洁。

10、对传染病患者及其用物按传染病管理的有关规定，采取相应的消毒隔离和处理措施。

11、传染性引流液、体液等标本需消毒后排入下水道。

12、治疗室、配餐室、病室、厕所等应分别设置专用拖把，标记明确，分开清洗，悬挂晾干，定期消毒。

13、垃圾置塑料袋内，送定点站处理。

门诊、急诊感染管理制度

　　1、严格执行《消毒隔离管理总则》有关规定。

2、肠道门诊执行《肠道门诊医院感染管理制度》。

3、一律使用一次性注射用品，用后由回收站统一回收。

4、门诊体温计由服务中心统一消毒发放，回收。

5、压舌板采用一人一用一灭菌，用后统一由供应室回收。

6、建立日常清洁制度。

7、各诊室要有流动水洗手设备。

8、门诊各治疗室均应有紫外线灯管，每天照射一次。

9、各科室桌、椅、床、地面、窗台用清水擦拭每日一次，有污染时用500mg/l含氯制剂擦拭。

10、抢救室环境整洁，尽量控制陪客，减少室内污染，定时通风。

11、急诊抢救室及平车、轮椅、诊察床等应每日定时消毒，被血液、体液污染时应及时消毒处理，消毒剂用500mg/L含氯制剂。

12、急诊抢救器材应在消毒灭菌的有效期内使用，一用一消毒或灭菌。

13、病人离开抢救室后，应及时进行终末消毒，以便应急。

14、门急诊治疗室、换药室参照相应制度，观察室参照病房的医院感染管理制度。

消毒供应室感染管理制度

一、严格区分污染区、清洁区、无菌区、采用强行通过方式，路线不逆行。

二、污染、清洁、无菌物品分窗收发，分室存放，设单独窗口发放，严格控制外来人员入内。

三、严格掌握各种医疗器材的洗涤、包装、消毒技术规程。

四、包布容器保持清洁、干燥、完整、一用一洗。

五、各种消毒包应有明显灭菌标志，如名称、消毒日期、有效期、责任人、消毒者。

标志不清，记录不全均不得发放。

六、严格掌握高压灭菌操作技能，每包放化学指标剂，每日做B-D试验，每锅有物理监测记录，每月一次生物检测。

七、进入无菌室必须更衣、换鞋、洗手，无菌物品每月一次细菌培养，每月一次空气、工作人员手、物体表面、消毒液培养。

八、每天一次紫外线照射，灯管二周一次95%酒精擦拭。

九、一次性用品及医疗废物管理

1、注射器、输血器、输液器等由供应室统一领取并进行质量验收，未拆除外包装放入专室内，已拆除外包装可放入无菌物品存放间。

2、使用后由供应室一对一以旧换新，统一毁型，浸泡消毒（1000mg/L康威达浸泡1小时）实行登记签名。

3、医疗废物由专人负责分类、装箱，每1—2天由废物处置中心专用车回收，做好登记签名工作。

4、回收点保持环境卫生，堆放整齐，门窗加固防盗。

内窥镜室感染管理制度

　　1、从事内镜诊疗和内镜清洗消毒工作的医务人员，应接受相关医院感染管理知识培训。

2、设诊疗区和清洁消毒区，保持室内清洁。

3、不同部位内镜的诊疗应当分室进行。

4、工作人员清洗消毒内镜时，应当穿戴必要的防护用品。

5、内镜及附件的清洗、消毒或灭菌程序必须遵照国家2004版《内镜清洗消毒技术规范》进行操作。

6、进行内窥镜诊疗前需对病人做乙肝表面抗原（HBsAg）过筛检查，必要时进行抗-HBV、HCV、HIV过筛检查。

对HBsAg阳性者或特殊感染和非特异结肠炎患者等应使用专用内镜或安排在每日诊疗工作的最后