日常护理评估工具123整理.docx
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日常护理评估工具123整理
格拉斯哥（GCS）昏迷评分标准
睁眼反应（E）
评分
语言反应（V）
评分
运动反应（M）
评分
自动睁眼
4
回答正确
5
正确执行指令
6
呼唤睁眼
3
对答混乱
4
对刺激定位
5
刺痛睁眼
2
答非所问
3
逃避刺激
4
无反应
1
含糊不清的声音
2
刺痛屈曲（去皮层强直）
3
无反应
1
刺痛伸展（去大脑强直）
2
无反应
1
GCS=E+V+M,总分为15分
13~14分为轻度意识障碍
9~12分为中度意识障碍
3~8分为重度意识障碍
（参考：
杨丽丽，陈小杭．急重症护理学．人民卫生出版社，2009：
269）
-1-
昏迷程度分级
程 度
疼痛刺激反应
无意识自发动作
腱反射
瞳孔对光反射
生命体征
浅昏迷
有反应
可有
存在
存在
无变化
中度昏迷
重刺激可有
很少
减弱或消失
迟钝
轻度变化
深昏迷
无反应
无
消失
消失
明显变化
肌力分级标准（6级法）
分 级
项 目
0级
完全瘫痪
1级
只能见到肌肉收缩,但不足以引起肢体的运动
2级
肢体只能沿床面伸屈水平运动,不能克服重力抬离床面
3级
肢体能抬离床面,但不能抵抗施加的阻力作用
4级
肢体能抵抗阻力,但力量比正常弱
5级
正常
（参考：
杨丽丽，陈小杭．急重症护理学．人民卫生出版社，2009：
270）
-2-
肌张力评定分级
分 级
肌 张 力
标 准
0
软瘫
被活动肢体无反应
1
低张力
被活动肢体反应减弱
2
正常
被活动肢体反应正常
3
轻、中度增高
被活动肢体有阻力反应
4
重度增高
被活动肢体有持续性阻力反应
（参考：
孟新科．急危重评分——评价、预测、处理．人民卫生出版社，2008：
217）
-3-
BD真空采血管操作指南（蝶翼针）
采血次序
采血项目
头管颜色采血量检测项目添加剂
黄头管3.5ml生化检验、免疫检验等（分离胶，促凝剂）
蓝头管2.7ml凝血、DIC全套等（3.2%枸椽酸钠抗凝）
紫头管2.0ml血常规、血型、疟原虫等（EDTA-K2抗凝）
绿头管6ml血粘度、血找脂肪滴、细胞免疫等（肝素锂抗凝）
绿头管4ml血氨等（肝素锂抗凝）
黑头管2.4ml血沉（缓冲枸椽酸钠抗凝）
-4-
监测血压（BP）与中心静脉压（CVP）的意义
BP
CVP
血容量与心功能
处 理
↓
↓
血容量严重不足
快速扩容
↓
↑
心功能不全或血容量相对过多
心血管药、利尿药
↓
正常
心功能不全或血容量相对不足
补液试验后用药
正常
↓
血容量相对不足
适当扩容
正常
↑
容量血管过度收缩
血管药
注：
↓表示降低；↑表示增高CVP正常值：
5~12cmH20
补液试验：
取等渗盐水250ml,于5~10分钟内经静脉注入。
如血压升高而中心静脉压不变，
提示血容量不足；如血压不变而中心静脉压升高3~5cmH2O,则提示心功能不全。
（参考：
吴阶平，裘法祖．黄家驷外科学（第五版）．人民卫生出版社，1992：
171）
-5-
补液公式计算
种类（L）
公式
补等渗盐水量
补液量（L）=
×体重（kg）×0.02
生理盐水补液量（L）=正常血钠浓度（142mmol/L）×体重减轻量（kg）/每升生理盐水NaCL含量（154mmol/L）
补液量（L）=体重（kg）×0.2×（正常血钠浓度-实际血钠浓度）/每升生理盐水NaCL含量（154mmol/L）
补低渗盐水量（钠盐量）
补钠量（mmol）=（正常血钠浓度（mmol/l）-实际血钠浓度（mmol/l）×体重（kg）×0.6（女性为0.5）
补高渗盐水量
补液量（ml）=（血钠测得值（mmol/l）-血钠正常值（mmol/l）×体重（kg）×4
每日补水量（ml） = 体重（kg）×K×（实际血清钠-142）+1500（K系数男4，女3，婴儿5）
（参考：
吴在德，吴肇汉．外科学（第七版）．人民卫生出版社，2008：
14~17．）
-6-
烧伤面积估算（新九分法）
部位
占体表面积%
占儿童体表%
头颈
发部
3
9
9+（12-年龄）
面部
3
颈部
3
双上肢
双上臂
7
92
92
双前臂
6
双手
5
躯干
躯干前
13
93
93
躯干后
13
会阴
1
双下肢
双臀
5*
95+1
95+1-（12-年龄）
双下腿
21
双小腿
13
双足
7*
*成年女性的臀部和双足部各占6%
（参考：
吴在德，吴肇汉.外科学（第七版）.人民卫生出版社,2008:
179.）
-7-
烧伤深度（四度五分法）
分度
烧伤深度
局部表现
预后
I度
伤及表皮
皮温高、红肿，疼痛和烧灼感
3-5痊愈
浅II
伤及真皮浅层
皮温高、红肿，剧痛，水泡大、创底红润、潮、湿
2周痊愈
深II
伤及真皮深层
皮温低、感觉迟钝，水泡小、平，创底微湿或红白相间，肿胀明显
3-4周好转，留瘢痕
III度
伤及皮肤全层、皮下脂肪
皮温低、感觉消失，创底苍白或焦痂形成，树枝状栓塞血管
愈合缓慢，需植皮，瘢痕、畸形
IV度
伤及肌肉、骨骼、脏器
皮温低、疼痛消失、焦痂形成，干瘪，树枝状栓塞血管
愈合缓慢，需截肢（指）或皮瓣修复
（参考：
吴在德.外科学（第七版）.人民卫生出版社,2008:
179-181.）
-8-
II度、III度烧伤补液量
第一个24小时内
成人
儿童
婴儿
第二个24小时内
每1%面积、公斤体重补液量（为额外丢失）（ml）
1.5-2.0
2.0
2.0
第一个24小时的1/2
晶体液：
胶体液
中、重度2：
1
同左
特重1：
1
基础需水量（5%GS）（ml）
2000
700-100/kg
100-150/kg
同左
（参考：
吴在德.外科学（第七版）.人民卫生出版社,2008:
183-184.）
-9-
不同酸碱失衡类型的血气改变
类 型
PH
PaCO2
HCO3-
BE
呼吸性酸中毒
↓
↑
（稍↑）
正常
呼吸性酸中毒代偿
正常
↑
↑
↑
呼吸性碱中毒
↑
↓
（稍↓）
正常
呼吸性碱中毒代偿
正常
↓
↓
↓
代谢性酸中毒
↓
正常
↓
↓
代谢性酸中毒代偿
正常
↓
↓
↓
代谢性碱中毒
↑
正常
↑
↑
代谢性碱中毒代偿
正常
↑
↑
↑
呼酸合并代酸
↓↓
↑/正常/↓
↓
↓
呼碱合并代碱
↑↑
↓/正常/↑
↑
↑
呼酸合并代碱
↑/正常/↓
↑
↑
↑
呼碱合并代酸
↑/正常/↓
↓
↓
↓
酸碱平衡的判断：
二大规律、三大推论
第一大规律：
HCO3-、PaCO2同向代偿。
第二大规律：
原发失衡的变化>代偿变化
推论1：
HCO3-/PaCO2相反变化必有混合性酸碱失衡；
推论2：
超出代偿极限必有混合性酸碱失衡，或HCO3-/PaCO2明显异常而PH正常常有混合性酸碱失衡。
推论3：
原发失衡的变化决定PH偏向（PH=7.40为基准）。
（参考：
陈文彬，潘祥林，诊断学（第7版）．人民卫生出版社，2008：
544~545.）
-10-
估计急性失血量的4项指标
项 目
指 标
失 血 量 （ML）
脉率（次/分）
90~100
500±
100~120
500~1000
>120
>1000
收缩压（mmHg）
80~90
500±
60~80
500~1000
<60
>1000
红细胞比积（%）
30~40
<30
500±
>1000
CVP（cmH2O）
<5
>1000
（参考：
吴阶平，裘法祖．黄家驷外科学（第五版）．人民卫生出版社，1992：
174．）
-11-
血压水平的定义和分类（WHO/ISH,1999年）
类型
收缩压（mmhg）舒张压（mmhg）
理想血压
<120和〈80
正常血压
<130和〈85
正常高值
130~139或85~89
1级高血压（轻度）
140~159或90~99
亚组：
临界高血压
140~149或90~94
2级高血压（中度）
160~179或100~109
3级高血压（重度）
≥180或≥110
单纯收缩期高血压
≥140和〈90
亚组：
临界收缩期高血压
140~149和〈90
注：
当收缩压和舒张压分属于不同分级时，以较高的级别作为标准。
-12-
高血压病人心血管危险分层标准
其他危险因素和病史
血压水平（mmHg）
1级2级3级
收缩压140~159或160~179或≥180或
舒张压90~99100~109≥110
I．无其他危险因素
低危
中危
高危
II．1~2个危险因素
中危
中危
极高危
III．3个及以上危险因素，或糖尿病，或靶器官损害者
高危
高危
极高危
Ⅳ．并存临床情况
极高危
极高危
极高危
（参考：
尤黎明，吴瑛．内科护理学（第4版）．人民卫生出版社，2008：
165）
-13-
心功能不全分级
分 级
功 能 状 态
分 级
客 观 评 价
Ⅰ级
患者有心脏病，但体力活动不受限制。
日常活动不引起过度的疲劳、呼吸困难、心悸或心绞痛
A级
无任何心血管疾病的客观依据
Ⅱ级
患者有心脏病，体力活动轻度受限。
休息时无症状，日常活动即可引起疲劳、呼吸困难、心悸或心绞痛
B级
有轻度心血管疾病的客观依据
Ⅲ级
患者有心脏病，体力活动明显受限。
休息时无症状，轻于日常的活动即可引起疲劳、呼吸困难、心悸或心绞痛
C级
有中度心血管疾病的客观依据
Ⅳ级
患者有心脏病，不能从事任何体力活动。
休息时亦有充血性心力衰竭症状，任何体力活动后加重
D级
有重度心血管疾病的客观依据
1928年美国纽约心脏病学会NYHA心功能分级法（AHA标准委员会1994年修订）
（参考：
张健，华琦．心力衰竭的诊断与治疗．人民卫生出版社，2009：
127．）
-14-
心力衰竭分期（ACC/AHA，2001年）
分期
特点
A期
有发生心力衰竭的高危险因素但无心脏结构异常或心衰表现
B期
有心肌重塑或心脏结构异常，但无心衰表现
C期
目前或即往有心力衰竭表现，包括射血分数降低和射血分数正常两类
D期
即难治性终末期心力衰竭。
尽管采用了优化的药物治疗，病人症状仍未得到改善或迅速复发，典型表现为休息或轻微活动即有症状（包括明显的疲劳感），不能完成日常活动，常有心性恶病质表现，并且需要再次和（或）延长住院接受强化治疗
-15-
常见微泵药物用量计算
1、常用血管活性药物的计算方法和剂量表
药 名
浓度配制（mg/50ml）
数字显示（ml/h）
输入剂量ug/（kg/min）
多巴胺
多巴酚丁胺
体重（kg）×3
1
1.0
硝普钠
体重（kg）×3
1
1.0
硝酸甘油
体重（kg）×0.3
1
0.1
肾上腺素
去甲肾上腺素
异丙肾上腺素
体重（kg）×0.03
1
0.01
2.高浓度钾:
30‰KCL：
50ml=10%KCL15ml+NS35ml,经深静脉置管微泵入注，速度≤50ml/h。
20‰KCL：
50ml=10%KCL10ml+NS40ml,经深静脉置管微泵注入,速度≤50ml/h。
-16-
3．抗心律失常药：
利多卡因：
取利多卡因500mg+NS25ml化成50ml（1ml=10mg）,6ml/h=1mg/min
可达龙（胺碘酮）：
取300mg可达龙+NS44ml,化成50ml，首剂150mg快推，维持≤6ml/h（36mg/h）
4．胰岛素：
普通胰岛素1ml（40U）+NS39ml化成40ml。
（1ml/h=1Uh）。
5．镇静药：
一般使药物化至：
1ml=1mg
力月西：
50mg+0.9%NS40ml
安定：
50mg+5%GS40ml
（参考：
临床经验用药）
-17-
临床常见类型乙肝三系五项指标结果的意义
HBSAg
抗-HBS
HBeAg
抗-HBe
抗-HBc
临 床 意 义
-
-
-
-
-
过去和现在均未感染HBV
-
-
-
-
+
曾感染HBV，急性感染恢复期
-
-
-
+
+
同上
-
+
-
-
-
HBV感染已康复
-
+
-
+
+
既往感染，急性HBV感染恢复期
-
+
-
-
-
同上
+
-
-
-
+
急性HBV感染，慢性HBSAg携带者
+
-
-
+
+
急性HBV感染，趋向恢复
+
-
+
-
+
急性或慢性乙肝，传染性强（大三阳）
（参考：
陈文彬，潘祥林．诊断学（第7版）。
人民卫生出版社，2008：
454.）
-18-
贫血的实验诊断标准
性别
HB
RBC
HCT
男
<120g/L
<4.5×1012/L
0.42
女
<110g/L
<4.0×1012/L
0.37
妊娠期女性
<100g/L
<3.5×1012/L
0.30
（参考：
尤黎明，吴瑛．内科护理学（第4版）．人民卫生出版社，2008：
贫血严重度的划分标准
贫血的严重度
血红蛋白浓度
临床表现
轻度
>90g/L
症状轻微
中度
60~90g/L
活动后感心悸气促
重度
30~59g/L
静息状态下仍感心悸气促
极重度
<30g/L
常并发贫血性心脏病
（参考：
尤黎明，吴瑛．内科护理学（第4版）．人民卫生出版社，2008：
312）
-19-
Child-Pugh分级
项目
异常程度得分
123
血清胆红素（umol/L）
<34.2
34.2～51.3
>51.3
血浆清蛋白（g/L）
>35
28～35
<28
凝血酶原延长时间（s）
1~3
4~6
>6
（凝血酶原比率%）
（30）
（30~50）
（<30）
腹水
无
少量，易控制
中等量，难控制
肝性脑病
无
轻度
中度以上
总分5~6分者肝功能良好（A级），7~9分者中等（B级），10分以上肝功能差（C级）
（参考：
吴在德，吴肇汉．外科学（第7版）．人民卫生出版社，2008：
528）
-20-
水肿分度
分度
特点
轻度
仅见于眼睑、眶下软组织、胫骨前、踝部皮下组织，指压后可见组织轻度下陷、平复较快
中度
全身组织均见明显水肿，指压后可出现明显的或较深的组织下陷，平复缓慢
重度
全身组织严重水肿，身体低位皮肤紧张发亮，甚至有液体渗出。
此外，胸腔、腹腔等浆膜腔内可见积液，外阴部亦可见严重水肿
（参考：
陈文彬，潘祥林．诊断学（第7版）．人民卫生出版社，2008：
87）
-21-
止痛治疗三阶梯疗法
阶梯
治疗药物
轻度疼痛
非阿片类止痛药±辅助药物
中度疼痛
弱阿片类±非阿片类止痛药±辅助药物
重度疼痛
强阿片类±非阿片类止痛药±辅助药物
（参考：
尤黎明，吴瑛．内科护理学（第4版）．人民卫生出版社，2008：
75）
疼痛数字评分法（NumericalRatingScale,NRS）
也称痛尺，用数字代替文字表示疼痛的程度，在一条直线上分段，将疼痛程度用0到10这11个数字表示，0表示无痛，10表示剧痛，请病人自己评分。
适用于疼痛治疗前后效果测定对比。
012345678910
|_____|_____|_____|_____|_____|_____|_____|_____|_____|______|
无痛剧痛
-22-
疼痛视觉模拟评分法（VisualAnalogueScale,VAS）
用一条10cm的直线，不作任何划分，仅在直线的两端分别注明不痛和剧痛，病人根据自己感受到的疼痛程度，在直线上的某一点表达出来，护士根据划线位置判定。
用直尺测量从起点到该确定点的距离测量值便是疼痛强度。
|----------------------------------------------------------|
无痛剧痛
无痛：
0
轻度疼痛：
平均值2.57±1.04；
中度疼痛：
平均值5.18±1.41；
重度疼痛：
平均值：
8.41±1.35
（参考：
姜爱丽．新编护理学基础．人民卫生出版社，2008：
255）
面部表情分级评分法（FaceRatingScale,FRS）
使用从快乐到悲伤及哭泣的6个不同表现的面容，疼痛评估时要求患者选择一张最能表达其疼痛的脸谱。
评估方法简单、直观、形象，易于掌握，不需要任何附加设备，特别适用于急性疼痛者、老人、小儿、文化程度较低者、表达能力丧失者及认知功能障碍者。
-23-
坠床/跌倒危险因素评分
危 险 因 子
分数
最近1年曾有不明原因跌倒经历（有频繁跌倒经历的评4分，列为高危）
1
意识障碍（烦燥、谵妄的评4分，列为高危）
1
活动障碍、偏瘫
3
体能虚弱（生活能部分自理,白天过半时间卧床）
3
头晕、眩晕、体位性低血压
2
视力障碍（单盲、双盲、弱视、白内障、青光眼、眼底病、复视）
（双盲评4分,列为高危）
1
服用影响意识和活动的药物（散瞳剂、镇静安眠剂、降压、利尿、搞癫痫剂、麻醉止痛剂）
1
年龄≥65岁（年龄≥80岁评4分，列为高危）
1
住院中无家人和其他人员陪伴
1
（参考：
护理部）
-24-
压疮危险因素BradenScale评分简表
项 目
1分
2分
3分
4分
感知
完全受限
非常受限
轻度受限
未受限
潮湿
持久潮湿
非常潮湿
偶尔潮湿
很少潮湿
活动方式
卧床不起
局限于椅
偶尔步行
经常步行
活动能力
完全受限
严重受限
轻度受限
不受限
营养
重度营养摄入不足
重度营养摄入不足
营养摄入适当
营养摄入良好
摩擦力和剪切力
已成为问题
有潜在问题
无明显问题
-25-
2007NPUAP压疮新分期
压疮的分期及表现
分期
临 床 表 现
可疑的深部组织损伤
1、局部皮肤完整但可出现颜色改变，如紫色或褐红色，或导致充血的水疱。
与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、粘糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。
2、厚璧水疱覆盖的黑色伤口床进展可能更快。
3、足跟部是常见发生的部位。
4、伤口恶化很快，即使给予积极的处理，病变可迅速发展，致多层皮下组织暴露。
注：
需要谨慎处理
Ⅰ期
1、在骨隆突处的皮肤完整，但伴有压之不褪色的局限性红斑。
2、与周围相邻组织比较，有疼痛、硬块、表面变软、发热或者冰凉。
3、此期表示处于“危险状态”。
Ⅱ期
1、真皮部分缺失。
表现浅的开放性溃疡；伴有粉红色的伤口床；也可表现一个完整的或破裂的血清性水疱。
2、无腐肉或淤伤。
Ⅲ期
全层皮肤组织缺失，可见皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉未外露。
可有腐肉存在。
但组织缺失的深度不明确。
Ⅳ期
1、全层皮肤组织缺失，伴有骨、肌腱或肌肉外露，伤口床的某些部位有腐肉或焦痂；常有潜行或窦道。
2、有可能造成骨髓炎；可以直接看见或触及骨头/肌腱。
不可分期
1、全层皮肤组织缺失，但是溃疡底部有腐肉覆盖，或者伤口床有焦痂附者。
2、只有去除足够多的腐肉或焦痂，暴露出伤口床，才能准确评估压疮的真正深度、确定分期。
3、足跟处稳定的焦痂（干的、黏附紧密的、完整但没有发红或者波动感）可以作为人体自然的（生物学的）覆盖而不被去除
-26-
静脉炎分级标准
--美国静脉输液护理学会（INS）2000版
分级
描 述
0级
没有症状
1级
输液部位发红，伴或不伴疼痛
2级
输液部位疼痛，伴有发红和/或水肿
3级
输液部位疼痛，伴有发红和/或水肿，静脉有条索状改变，可触摸到硬结
4级
输液部位疼痛，伴有发红和/或水肿，可触摸到条索状的静脉>1英寸，有脓液渗出
-27-
药液渗出临床表现与分级
级别
临床表现
0级
没有症状
1级
皮肤发白，水肿范围最大直径小于2.5cm,皮肤发凉，伴有或不伴有疼痛
2级
皮肤发白，水肿范围最大直径在2.5~15cm，皮肤发凉，伴有或不伴有疼痛
3级
皮肤发白，水肿范围最小直径大于15cm，皮肤发凉，轻到中等程度的疼痛，可能有麻木感
4级
皮肤发白，半透明状，皮肤紧绷，有渗出，皮肤变色，有瘀斑、肿胀、水肿范围最小直径大于15cm，呈可凹性水肿，循环障碍，轻到中等程度的疼痛，可为任何容量的血液制品、发疱剂或刺激性的液体渗出
（参考：
王建荣，蔡虻，呼滨．输液治疗护理实践指南与实施细则．人民军医出版社，2009：
123．）
-28-
基本饮食
类型
适用范围
饮食原则
用法
普通饮食
病情较轻或疾病恢复期、无饮食限制、消化吸收功能正常、体温正常者
易消化、无刺激性食物；保证能量充足、营养素齐全、比例恰当，食物美观可口；限制油煎、坚硬、胀气食物及强刺激调味品
每日3餐，总热能为9.20~10.88MJ/d（2200~2600kcal/d）,蛋白质70~90g/d
软质饮食
咀嚼困难、胃肠功能紊乱、老人及幼儿、术后恢复期的患者
同上，以软、烂、无刺激性、易消化食物为主，如面条、馒头、菜、肉切碎、煮烂
每日3~4餐，总热能为9.20~10.04MJ/d（2200~2400kcal/d）,蛋白质约60~80g/d
半流质饮食
发热、咀嚼与吞咽困难、口腔和胃肠道疾患及术后患者
少食多餐，主食定量；无刺激、容易咀嚼和吞咽；营养素齐全，膳食纤维含量少；食物呈半流体状，如米粥、面条、馄饨、肉末、菜末、豆腐等
每日5餐，主食≤300g/d,总热能为7.53MJ/d（1800kcal/d）左右，蛋白质约50~70g/d
流质饮食
高热、口腔疾病、急性感染、大手术后、吞咽困难、急性胃肠道疾病、重症的患者
易吞咽和消化，食物呈液体样，如牛奶、豆浆、米汤、菜汁、果汁等；注意甜咸相间；因所含热量及营养素不足，故只能短期使用
每日6~7餐，每餐液体量为200~250ml,总热
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