祥云县新型农村合作医疗实施方案试行.docx

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祥云县新型农村合作医疗实施方案试行

祥云县2010年新型农村合作医疗实施方案（试行）

祥云县人民政府公告

第6号

《祥云县2010新型农村合作医疗实施办法（试行）》已经县第十五届人民政府第二十二次常务会议通过，现予以公布，自2010年2月1日起施行。

二○一○年一月二十日

祥云县2010年新型农村合作医疗

实施方案（试行）

第一章前言

建立新型农村合作医疗制度是新时期农村卫生工作的重要内容，是实践“三个代表”重要思想的具体体现，是全面建设小康社会、构建和谐社会的重大举措。

对于提高农民健康水平，促进农村经济发展具有重大意义。

根据《中共中央国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》和云南省卫生厅、云南省财政厅、云南省农业厅制定的《云南省新型农村合作医疗管理办法》，特制定本实施方案。

第二章目标

第一条在全县范围内全面建立新型农村合作医疗制度，覆盖率以乡镇、村为单位达100%，农民参合率达95%以上。

第二条提高县乡村三级医疗服务能力，逐步实现“小病不出村、大病不出乡镇、疑难重病不出县”的目标，减轻农民负担，缓解因病致贫、因病返贫的现象。

第三章原则

第三条新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。

合作医疗基金按规定提取风险基金后,大部分用于大病补偿。

第四条基金封闭运行，以收定支、略有节余。

县财政局设立财政专户对基金进行管理，县合管办负责监督审核，委托我县专业银行支付费用，严格做到银行管钱不管账，经办机构管账不管钱。

第五条根据国家卫生、民政、财政、人口和计划生育部门的文件精神，完善我县医疗救助制度，确保农村低保对象、五保供养对象、农村独生子女的父母及年龄不满18周岁的独生子女、只生育了两个女孩且采取了绝育措施的农村夫妻参加合作医疗。

经新型农村合作医疗补偿报销后仍不能承担医药费用的参合农民，由县民政局根据贫困医疗救助的相关实施办法给予一定补助。

第六条遵守本实施方案的规定、履行缴费义务的农民，均享有医药费用补偿报销的权利。

第七条参合农民在县域内可以自由选择定点医疗机构就诊。

第四章管理组织

第八条成立祥云县新型农村合作医疗管理委员会（简称县合管委），由县长任主任，分管副县长任副主任，成员包括卫生、财政、民政、人口和计划生育、农业、宣传、审计、扶贫、人事、药监、残联等部门主要负责人和参合农民代表；乡镇成立由乡镇长任主任的新型农村合作医疗管理委员会，村民委员会成立新型农村合作医疗管理小组，履行新型农村合作医疗的领导、组织、协调和管理职责。

第九条县乡镇新型农村合作医疗管理委员会分别下设县新型农村合作医疗管理委员会办公室（以下简称县合管办）和乡镇新型农村合作医疗管理委员会办公室（以下简称乡镇合管办）。

县合管办设在县卫生局，县卫生局局长兼任办公室主任，乡镇合管办设在乡镇卫生院，卫生院院长兼任办公室主任。

第十条县合管办职责

（一）在县合管委的领导下，承担新型农村合作医疗的日常事务；

（二）做好定点医疗机构费用报销的监督和管理工作；

（三）指导和督促各乡镇合管办的工作；

（四）接受群众来信来访及处理相关纠纷；

（五）核销定点医疗机构的报销费用；

（六）完成县合管委和上级主管部门交办的其他事项。

第十一条乡镇合管办职责

（一）在同级合管委的领导下，对县合管办负责，办理新型农村合作医疗日常事务工作；

（二）做好所在乡镇卫生院、村级定点医疗机构的监督和管理工作；

（三）办理乡镇卫生院、村级定点医疗机构补偿报销费用的核销手续。

办理核销手续时，应当进行复审，不符合报销规定的应当不予办理核销手续；

（四）完成县合管办交办的工作和其它事项。

第十二条成立县新型农村合作医疗监督管理委员会（简称县监委会），由县纪委书记任主任，成员由人大、政协、纪委、监察、审计、财政等部门和参合农民代表组成，承担新型农村合作医疗运行情况的监督职责。

第五章参合农民的权利和义务

第十三条在新型农村合作医疗资金的筹集中，缴纳费用的农民，可办理参合手续，享有得到医药费用补偿报销的权利。

第十四条参合农民的义务

（一）遵守和维护本实施方案，对违反新型农村合作医疗规定的行为进行举报或投诉；

（二）配合新型农村合作医疗定点医疗机构做好医疗预防保健工作。

第十五条在新型农村合作医疗资金的筹集中，对缴纳费用的农民，给予办理《新型农村合作医疗证》,《新型农村合作医疗证》实行一户一证制，不得借用、涂改和遗失。

参加期限为2010年1月1日至12月31日，中途不能参加和退出。

第六章基金筹集

第十六条新型农村合作医疗资金的筹集，中央财政对参合农民每人补助60元，省财政每人补助60元,农民个人缴纳费用每人20元。

第十七条农村低保对象、五保供养对象以县民政局审定的人员为准，农村独生子女的父母及年龄不满18周岁的独生子女、只生育了两个女孩且采取了绝育措施的农村夫妻以县人口和计划生育局审定的人员为准，个人筹集的20元实行先筹后补的原则分别由县民政局、县人口和计划生育局造册补助。

持证的贫困残疾人，县民政局未解决的由县残联给予解决。

第十八条个人缴费部分，由乡镇人民政府、村（居）委会负责按户筹集，以乡镇为单位缴到县财政专户，政府投入的补助资金由县财政局拨付到新型农村合作医疗基金专户。

第十九条县人民政府鼓励经济条件好的村委会经村民代表大会同意后，对农民个人缴费部分给予适当补助；鼓励单位和个人捐赠资金资助新型农村合作医疗。

第七章基金的管理

第二十条新型农村合作医疗筹集的资金为新型农村合作医疗基金，基金按《云南省新型农村合作医疗基金财务管理办法》进行管理。

基金收支分离，管用分开，专款专用，任何部门和个人不得挤占或挪用。

第二十一条基金分配与使用

（一）按风险基金的管理办法，每年从筹集的基金总额中提取5%作为风险基金，如基金有结余可提足当年筹资总额的10%，风险基金统一上缴州财政社会保障基金专户管理，风险基金提取总额达到当年筹资总额的10%以后不再提取；

（二）新型农村合作医疗基金用于参合农民门诊、住院就医支付医药费用的补偿报销。

门诊补偿基金支出比例原则上占风险基金提取后补偿总额的30%，住院补偿基金支出比例原则上占风险基金提取后补偿总额的70%；

（三）每年结余的基金滚存到下一年度继续用于补偿报销。

第八章补偿报销标准

第二十二条门诊不设起付线，乡镇定点医疗机构按40%的比例进行补偿报销，村级定点医疗机构按40%的比例进行补偿报销，中草药处方按40%的比例进行补偿报销。

支付封顶线为每人每年累计200元。

鼓励县级医疗机构托管乡镇卫生院和开展社区卫生服务，托管乡镇卫生院和开展社区卫生服务的医疗机构，门诊按30%的比例进行补偿报销;社区卫生服务站门诊按村级比例报销。

第二十三条13种特殊慢性病病种按以下办法报销。

患以下特殊慢性病的参合农民，本人提出申请，村委会签署意见，附上近两年的病史治疗，经三级医院鉴定（精神病患者须经大理州精神病院鉴定、艾滋病须经县疾病预防控制中心证明），其年门诊总费用在县合管办按县级一次住院审核报销，审核时须提供门诊发票和处方复印件。

艾滋病、精神病门诊报销封顶线不超过2000元外，其他11种慢性病门诊报销封顶线不超过1000元。

特殊慢性病病种为：

艾滋病、血液透析、癌症放化疗、重型脑部疾病、脑血管意外后遗症、活体器官移植（术后门诊抗排斥治疗）、全身肌肉萎缩侧索硬化症、糖尿病（胰岛素依赖型）、系统性红斑狼疮、严重心脑血管疾病（急性左心衰、室性心率紊乱、急性心肌梗塞、全心衰、脑栓塞、脑出血、颅内肿瘤）、肝硬化（蛋白倒置）、再生障碍性贫血、精神病。

第二十四条住院分类确定起付线，按比例补偿报销。

（一）在乡镇定点医疗机构住院起付线为50元，补偿比例为80%;在县级定点医疗机构住院起付线为100元，补偿比例为70%；在州级住院起付线为300元，补偿比例为40%；在省级住院起付线为600元，补偿比例为35%。

支付封顶线为每人每年累计30000元。

（二）在县城的民营医院，住院起付线为100元，补偿比例为75%；在乡镇的民营医院，按乡镇定点医疗机构标准报销。

（三）参合农民在大理州精神病医院、大理州精神病康复医院住院，其起付线和报销比例按县级住院标准报销。

参合农民在州中医院、县中医院住院治疗的，报销比例在同级基础上提高10%。

第二十五条参合患者住院费用有项目资金补助的，扣除补助资金后方可纳入新型农村合作医疗按比例补偿报销。

住院分娩先进行新农合补偿报销，再按农村孕产妇住院补偿政策执行。

乡级住院分娩顺产收费控制在650元以内，新农合报销250元；阴道手术助产收费控制在850元以内、剖宫产收费控制在1500元以内，按乡级住院标准报销。

县级住院分娩顺产收费控制在750元以内，新农合报销350元；阴道手术助产收费控制在1100元以内、剖宫产收费控制在2000元以内，按县级住院标准报销。

县外住院分娩的，按省、州级就医报销的相关规定报销。

第九章补偿报销范围

第二十六条新型农村合作医疗基金按“大病统筹、兼顾小病”的原则使用，报销参合农民在定点医疗机构就医支付的医药费用。

第二十七条定点医疗机构药品费的补偿报销范围按照《云南省新型农村合作医疗基本用药目录（修订版）》执行，诊疗服务项目按照《云南省新型农村合作医疗基本诊疗项目（试行）》执行，部分检查及特殊材料按以下规定执行。

（一）CT、彩超、DR、电子胃肠镜、核磁共振检查按比例报销1次；

（二）伽马刀、血液透析、血液灌流、放疗、体外振波碎石等特殊治疗的自付20%后按比例报销。

高压氧舱治疗按比例报销一个疗程（10次内）；

（三）医用材料：

累计1000元以下的（含1000元）按各定点医疗机构规定比例报销；累计1000元至5000元（含5000元）的自付15%、5000至10000元（含10000元）的自付30%、10000元以上的自付50%后按比例报销；

（四）县内定点医疗机构的住院检查费用实行一单通,在无检查条件的定点医疗机构住院的参合患者,因病情需要可到有检查条件的定点医疗机构进行检查,费用纳入新型农村合作医疗报销,发生的费用由定点医疗机构之间结算。

第二十八条不予报销范围

（一）违法、违规行为产生的医药费用；

（二）县外就诊的门诊医药费用；

（三）因工伤、交通事故等致伤诊治，有证据证明已获得赔偿或政策法规规定应当获得赔偿的医药费用；

（四）婚检、体检、计划生育手术、不孕不育诊治、分娩后新生婴儿诊治所发生的医药费用；

（五）以减肥、增胖、增高、整形美容、假肢、义齿、义眼、视力矫正、功能恢复及以保健为目的检查和治疗的费用；

（六）治疗使用的自购药物或使用非诊疗性药物（保健、消杀药品）的费用；

（七）住院期间的陪床费和本人要求享受的特殊病房、特殊护理费，自请会诊医生的劳务费用；

（八）就诊车旅费、救护车费、院外会诊费、家庭病床、医疗保险费及输血的血液费。

第十章就医程序

第二十九条门诊就诊。

参合农民持《祥云县新型农村合作医疗证》和身份证或户口薄，可以在可报销门诊的定点医疗机构中自由选择。

第三十条县内住院。

参合农民可在全县辖区内自由选择定点医疗机构，持《新型农村合作医疗证》、身份证或户口薄办理住院手续。

第三十一条到县以上（或县外），经云南省卫生厅、大理州卫生局批准的定点医疗机构就医，必须经县级定点医疗机构和县合管办同意后，方可办理转诊手续；危急重病人可先转诊（就诊），后办理转诊手续。

第三十二条在县外未经云南省卫生厅、大理州卫生局批准为定点医疗机构住院的，报销比例为30%，其起付线参照相应的省、州标准执行。

第十一章补偿报销程序

第三十三条门诊医药费用。

参合农民门诊就诊时由乡镇卫生院、村级定点医疗机构按补偿规定直接补偿；中草药处方直接在该定点医疗机构报销。

定点医疗机构须使用统一的票据、处方、表、证、册并按要求登记。

报销登记册和处方须由本人或家属签字。

第三十四条参合农民县内住院报销医药费用，应持《新型农村合作医疗证》、身份证或户口薄、住院发票、出院证明和费用明细清单，在就诊的定点医疗机构补偿报销。

第三十五条到县以上（或县外）住院的，出院后三个月内持《新型农村合作医疗证》、身份证或户口薄、转诊审批表、就诊医疗机构出院证明、住院发票、费用明细清单到县合管办办理相关补偿报销手续。

确因外地就医交通不便、自然灾害等特殊原因造成的，可酌情考虑延期1个月。

第三十六条参加学生保险的学生及其他商业保险的参合农民，住院医药费用按规定补偿报销，报销时须提供所需材料的原件，复印件无效。

第三十七条定点医疗机构的补偿报销费用应当在规定时限内报县合管办核销。

乡村两级定点医疗机构在次月5日前将补偿报销情况汇总报乡镇合管办，由乡镇合管办审核后，报县合管办核销；县级定点医疗机构次月5日前直接将补偿报销情况报县合管办核销，县合管办审核后于次月10日前拨付补偿报销基金，做到日清月结，账目清楚。

第十二章定点医疗机构管理

第三十八条按照《医疗机构管理条例》依法设置、符合《云南省新型农村合作医疗定点医疗机构管理暂行办法》规定的医疗机构，可提出开展新型农村合作医疗服务的书面申请。

第三十九条申请开展新型农村合作医疗服务或变更新型农村合作医疗服务项目的，由县合管办审批，批准后签订服务合同，定为新型农村合作医疗定点医疗机构并报县卫生局备案。

第四十条新型农村合作医疗定点医疗机构实行年度考核制度,考核不合格的应当终止服务合同。

第四十一条县乡新型农村合作医疗定点医疗机构及具备条件的村级定点医疗机构，应当按要求使用新型农村合作医疗计算机管理系统审核报销，管理系统的设置须符合管理要求。

（一）根据报销政策的变动，对调整项目进行系统更新设置，确保信息准确；

（二）计算机审核报销金额与实报给参合患者的金额必须一致。

第四十二条定点医疗机构应当在机构内的显著位置设置公示栏，公示下列内容：

（一）本机构医疗服务收费项目及收费标准；

（二）新型农村合作医疗基本用药目录及价格标准；

（三）新型农村合作医疗参合人员就诊流程和补偿报销规定；

（四）新型农村合作医疗不予补偿报销的项目；

（五）每月公示在本机构就诊的新型农村合作医疗门诊或住院补偿报销情况。

第四十三条定点医疗机构应当为门诊就诊参合患者提供处方及门诊发票，为住院参合患者提供病情诊断证明、费用明细清单、出院证、转诊审批表和住院发票。

提供材料不得收取费用。

第四十四条定点医疗机构执行国家财务管理制度，对参合农民报销的费用要单独建账，使用统一的票据和账册。

报销材料按会计原始凭证规范管理。

第四十五条定点医疗机构要严格执行物价部门制定的收费项目，收费标准，合理收费。

第四十六条定点医疗机构提供医疗服务，须因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗。

（一）设置门诊患者平均就诊费用最高限额，即以月为单位，平均每人每天就诊费用（包含挂号费和各种检查收费），县乡镇控制在40元以内、村级控制在30元以内。

月门诊自费总额占门诊总费用的比例不得高于10%。

（二）县内各定点医疗机构的住院费用，实行平均住院费用限价制度，县合管办可根据各定点医疗机构住院费用增长情况适时进行调整。

月住院自费总额占住院总费用的比例不得高于15%。

（三）严格掌握各项检查化验指征。

可做可不做的，坚决不做；凡近日内做过的检查都不应重复进行；用一般的检查即可达到诊断目的，决不用特殊检查；一种检查方法可以明确诊断的就不用两种。

第四十七条定点医疗机构使用自费药品、自费检查和治疗的项目，须坚持合理用药、合理检查、合理治疗的原则，与可报销的药品和项目一并记录，收取的费用须列入合理用药的控制指标备查。

第四十八条定点医疗机构的医务人员制作医疗文书，应当如实反映参合患者病史、病情等情况，确保审核报销准确。

补偿报销审核把关不严造成的费用，由定点医疗机构承担。

经办人员在补偿报销时应严格对参合患者本人身份证或户口薄、《新型农村合作医疗证》进行认真核对，发现参合患者与所持证件不符时应当不予报销。

第十三章信息管理

第四十九条县乡镇合管办、各定点医疗机构要做好有关参合信息、基金信息、补偿信息、管理信息的登记、存档、统计和上报工作，保证信息的准确性、完整性、可靠性、及时性和安全性。

第十四章监督处理

第五十条定点医疗机构违反规定的处理，分为：

责令改正、不予核销、暂停报销和终止服务合同4种。

暂停报销执行期限为6个月、终止服务合同执行期限为12个月。

违反规定的医务人员可并处暂停新型农村合作医疗处方权；构成犯罪的，由司法机关追究刑事责任。

第五十一条新型农村合作医疗定点医疗机构违反规定的处理，由县合管办提出，报县合管委审批。

第五十二条定点医疗机构有下列情形之一的予以责令改正：

（一）不按要求进行公示、设置报销窗口或报销窗口人员调配不合理的；

（二）不按时上报相关表、卡、册等资料的；

（三）不按规定限量开药，开人情处方、大处方的；

（四）不坚持出入院标准，将不符合住院标准的病人收住医院治疗或故意延长病人住院时间的；

（五）自费药品、特殊检查和特殊治疗的自费项目不列入费用清单，不列入合理用药、合理检查控制指标的。

第五十三条定点医疗机构有下列情形之一的不予核销，不予核销金额的计算按服务合同的约定执行：

（一）不执行合理用药、合理检查、合理治疗相关规定，分解处方单独划价收费的；

（二）不执行报销范围和报销比例，超范围、超标准补偿报销的；

（三）不执行《云南省新型农村合作医疗基本用药目录（修订版）》和《云南省新型农村合作医疗基本诊疗项目（试行）》报销的；

（四）将自费药品、物品调换成《云南省新型农村合作医疗基本用药目录（修订版）》内药品的；

（五）挂床住院的；

（六）报销程序不规范的；

（七）未按规定使用国家统一收费票据的。

第五十四条定点医疗机构有下列情形之一的予以暂停报销，对已报销的金额予以追缴：

（一）不严格执行诊疗规范，在诊疗活动结束后开取处方或在诊疗开始前预开处方的；

（二）不按规定将医药费记入农户《新型农村合作医疗证》的。

第五十五条定点医疗机构有下列情形之一的予以终止服务合同，对已报销的金额予以追缴：

（一）虚列病人、空开处方的；

（二）虚列或替代诊疗项目的；

（三）虚开发票、开具假证明、假处方和假病历的；

（四）同一报销材料多次补偿报销、虚报骗取新型农村合作医疗资金的；

（五）不服从县乡镇合管办监督管理的。

第五十六条参合农户有下列行为之一的责令退还已报销的医药费用，构成犯罪的，由司法机关追究刑事责任。

（一）将本户《新型农村合作医疗证》转借他人就医补偿报销的；

（二）私自在《新型农村合作医疗证》上新增户口、涂改信息的；

（三）持他人《新型农村合作医疗证》冒名就医补偿报销的。

第五十七条县乡镇合管办、定点医疗机构及相关人员，违反有关政策、法规，危害基金安全或影响新型农村合作医疗实施的，按相关政策法规查处。

第十五章保障措施

第五十八条县乡镇合管办的开办经费、筹资经费、工作经费及其工作人员工资，全额列入县财政预算，不得在合作医疗基金中提取。

第五十九条切实加强领导。

各级党委、政府要切实加强对新型农村合作医疗工作的领导，从讲政治、讲大局的高度，把实施新型农村合作医疗当作“德政工程、民心工程、一把手工程”来抓，把组织、引导、支持新型农村合作医疗作为政府行为，认真履行职责，发挥应有职能，推动新型农村合作医疗工作的全面开展。

第六十条广泛深入宣传。

进一步做好深入细致的宣传发动工作，开展多层次全方位的宣传活动，要使用广播、电视、宣传栏和身边典型事例等，使推行新型农村合作医疗制度的意义家喻户晓，在全县营造浓厚的舆论氛围。

第六十一条部门协调联动。

各部门要协调联动、通力协作，社会各界要大力支持、积极参与。

乡镇党委政府要发动乡镇、村组干部深入农户，带着感情做工作，真心实意办好事，引导动员群众积极参加新型农村合作医疗，并完成好辖区内农户统筹资金的收缴工作；卫生部门要当好参谋，探索更加适宜的模式，健全机制，完善制度，规范管理；政府有关部门要加强配合，协调联动，从政策上、经济上给予必要的扶持和支持，确保新型农村合作医疗工作的顺利开展。

第六十二条县合管委要切实加强管理，定期分析、研究、指导新型农村合作医疗的运行情况，同时向县人民政府和人民代表大会汇报工作；县乡镇合管办要认真落实本实施方案的标准及规定，将管理制度、补偿程序、医疗收费标准、药品价格和补偿比例等向社会公开，定期向县乡镇合管委汇报，自觉接受人大、政协、监委会、社会各界和人民群众的监督。

第十六章附则

第六十三条合管委和监委会的组成成员和职责、补偿范围、用药目录、诊疗项目、资金管理、定点医疗机构管理和贫困医疗救助的详细规定依据上级有关规定制定。

第六十四条合管委和监委会成员，如因人事变动，则由接替本岗位人员为该组织机构成员，不再另行发文。

合管委和监委会成员中的农民代表由县人大和县政协推荐。

第六十五条本实施方案由县人民政府负责解释。

第六十六条本实施方案自2010年2月1日起施行