三甲医院项目方案三级医院创三甲实施方案.docx
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三甲医院项目方案三级医院创三甲实施方案
三甲医院项目方案_三级医院创“三甲”实施方案
**市中医院
“3甲”创建工作百日奋战实行方案
各科室：
为了确保“3甲”创建工作扎实有序推动，根据《湖南省3级中医医院评审标准实行细则》，结合我院工作实际，经医院“3甲”创建工作领导小组研究，制定百日奋战实行方案。
1、指点思想
以《湖南省3级中医医院评审标准实行细则》为指点，以质量建设为核心，不断加强内涵建设，全面提高医院管理水平、医疗技术水平和服务质量，通过扎实的创建工作，增进医院跨入“3甲”行列。
2、目标任务
依照“1个月建设，1个月整改，1个月完善”的百日奋战计划，争取用1百天的时间，通过省中医管理局3级甲等医院的评审。
通过3甲中医医院的创建和达标进程，增进医院全面、调和、可延续发展，为广大人民大众的健康提供“质优、安全、便捷、价廉”的服务。
3、活动内容
3级甲等中医医院评审标准内容多、范围广，触及医院工作的各个方面，既要突出重点、又要兼顾统筹。
根据评审标准，结合医院实际，重点抓好以下几方面工作：
（1）明确主体责任、实行责任追究。
坚持落实“谁主管，谁负责”的工作责任制，明确各自工作职责，签订目标责任状，
并实行责任追究。
各部门、科室要高度重视，组织全科人员认真学习《评审标准与细则》，针对标准进行自查自评，逐项逐条整改，落实到位，责任到人，力争各项条款达标，凡是不该丢的分，1分也不能丢。
对不负责任、不认真工作，在评审进程中设制障碍，影响医院评审整体工作的科室和个人，将视情节轻重，按《**市中医院3甲医院评审赏罚办法》进行奖罚，同时也将作为科室第1责任人任职和全院职工提升、评先的重要根据。
（2）狠抓延续改进、确保核心指标。
重点狠抓在医疗质量与医疗安全、中医药特点优势、重点专科建设、临床科室中医优势病种和临床路径、和“治未病”等方面；延续改进是评审的重点、医疗质量和医疗安全是评审的核心。
22项评审核心指标为评审中否决项。
相干部门、科室必须全力以赴，确保核心指标达标。
根据《3级中医医院评审标准实行细则》和要求，3级甲等中医医院应满足以下条件：
1、总分≥900分；2、第1部份《中医药服务能力》每章的分值不低于该章总分的85%；3、第2部份《综合服务能力》得分≥300分；4、核心指标全部符合要求。
（3）完善资料准备、实行督查考核。
评审内容触及各个方面，通过台账等资料反应科室工作流程情况，各科室要特别重视相干资料的搜集和整理，做到全面真实、根据正确、符合逻辑，决不允许推委和拖延。
医院将创建工作纳入绩效考核，把创建工作的各个阶段都做为1项重要内容进行考核。
对该项工作不重视、走过场、资料准备粗陋，将严格实行责任追究，也将作为全院干部职工升级、晋职、评先、嘉奖的重要根据。
对工作成绩显著、有突出贡献，具有没有私奉献精神和大局意识的集体和个人，将予以全院表彰和嘉奖。
4、组织保证
（1）成立“3甲”创建工作领导小组
组长：
***
副组长：
***（牵头负责）
成员：
*****************************
成立创建办公室，***任办主任，实行责任分工负责制。
（2）具体分工安排
重点工作
牵头领导
牵头部门
主要配合部门
第1部份
中医药服务功能
1、发挥中医药特点优势的措施
**
党政办
党政办、医务部、科教科、人事科、财务部、药务科、全质办
2、队伍建设
***
人事科
人事科、医务部、科教科、护理部、药务科、党政办、
3、临床科室建设
***
医务部
医务部、护理部、科教科、质控科、药务科、
门诊部、人事科、
装备科、统计室
信息科、宣扬科及各临床科室
4、重点专科建设
***
医务部
针灸推拿科、肛肠科、心病科、骨1科、骨2科、烧伤科、中医经典科、科教科、质控科、人事科、装备科、财务部、
党政办、药务科
5、中药药事管理
***
药务科
药务科、大药房、人事科、
科教科
6、中医护理
***
护理部
党政办、护理部、人事科及各临床科室
7、文化建设
**
党政办
党政办、社会部、医务部、各临床科室、窗口部门
8、“治未病”服务
**
体检中心
体检中心
1、基本要求和医院服务
**
党政办
党政办、纪检办、医务部、科教科、人事科、后勤、门诊部、院感科、保卫科、社会部、财务部、护理部、质控科、医保农合、药务科、医技科室
第2部份
综合服务能力
2、患者安全
***
医务部
医务部、护理部、质控科、医技科室、各临床科室、
3、医疗质量
***
医务部
医务部、质控科、药务科、护理部、院感科、全质办、
检验科、病理科、
保卫科、人事科、
放射、核磁、B超、CT、心电图、手术室、麻醉科、输血科、ICU、装备科、信息科、病案室、供应室
4、药事管理
***
药务科
药务科、大药房（临床药学室）、
5、护理质量管理
***
护理部
各临床科室
6、医院管理
**
党政办
党政办、医务部、护理部、人事科、信息科、财务部、装备科、工会、质控科、纪检办、门诊部、社会部
（3）核心指标工作任务★
1.科室综合考核目标中有发挥中医药特点优势和提高中医临床疗效的相干指标。
2．中医种别执业医师和系统接受中医药专业培训两年以上的非中医种别执业医师占执业医师总数的比例≥60%。
3．医院和临床科室命名符合规定，不得有神经内科（中心）、消化科（中心）、风湿免疫科（中心）、免疫科（中心）泌尿科（中心）等名称。
外科2级分科应命名为外1、外2、外3
……，不得出现其他命名。
4．在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，科室制定最少3个以上常见疾病及中医优势病种中医诊疗方案，并体现医院本科室临床实际和特点，诊疗方案基本要素齐全。
5．非药物中医技术医治人次数占门诊总人次数的比例≥10%。
6．门诊处方中，中药（饮片、中成药、院内制剂）处方比例≥60%；中药饮片处方占门诊处方总数的比例≥30%。
7．重点专科（针灸推拿科、肛肠科、心病科、中医经典科、骨1科、骨2科、烧伤科）在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，科室制定本专科优势病种和常见疾病种中医诊疗方案，并体现医院本科室临床实际，突出中医药诊疗方法的综合应用，诊疗方案基本要素齐全。
8．重点专科（针灸推拿科、肛肠科、心病科、中医经典科、骨1科、骨2科、烧伤科）诊疗方案在临床中得到利用。
9．建立中药饮片采购制度，采购程序符合相干规定，供应商资质齐全并对其定期评估。
10.积极展开中医护理技术操作，科室展开中医护理技术项目很多于2项。
11.门诊走廊、候诊区和住院部走廊宣扬中医药知识，使用中医病名和中医术语，并与所在科室的中医药特点相结合，中药候药区宣扬中医药相干知识。
12.具有提供“治未病”服务的平台，健康状态辨识及其风险评估区域、健康咨询与指点区域、健康干预区域、辅助区域等区域定位明确。
13.医院的功能、任务和定位明确，保持适度范围，医院编制及实有床位数均≥400张，科室设置、每床建筑面积、人员配备和装备、设施符合3级中医医院基本标准。
14．加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者。
15.在诊疗活动中，严格履行“查对制度”，最少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实行正确的操作。
16.建立手术安全核对、风险评估制度与工作流程。
17.制定多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序，实行监管与改进。
18.药事管理组织下设抗菌药物管理小组，人员结构公道、职责明确。
对医务人员进行抗菌药物公道利用培训及考核。
19.医院有优良护理服务计划、目标及实行方案，有推动展开优良护理服务的保障制度和措施及考评鼓励机制。
20.在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内展开诊疗活动。
21.由具有资质的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务，不超范围执业。
22.急救、生命支持系统仪器装备始终保持在待用状态。
（4）成立督导组
为进1步增进创建工作落到实处，加强对创建工作进行适时、有效的检查、监督，依照“谁分管，谁负责”的原则，具体分工以下：
1、医疗管理组
组长：
***
成员：
付华黄义***
2、护理管理组
组长：
***
成员：
******
3、院感管理组
组长：
***
成员：
******
4、药学管理组
组长：
***
成员：
********
5、医技管理组
组长：
**
成员：
***
6、医院管理组
组长：
**
成员：
****
7、“治未病”组
组长：
**
成员：
***
8、人材队伍组
组长：
***
成员：
***
（5）各科室、各部门“3甲”迎评小组成员
1、各职能科室科主任（科长）为第1责任人。
2、各临床科室以各科室主任、护士长、质控员组成。
科主任为第1责任人。
3、各医技科室由质量控制小组承当迎评小组工作。
科主任为第1责任人。
全院各科室均需指定“3甲”评审资料员1名。
5、实行步骤
创建活动分为：
学习动员、落实整改、自查自评、全面迎评4个阶段。
（1）学习动员阶段（2016年8月11日—2016年8月14日）
1、召开动员大会使全院职工进1步明确创建“3甲”医院的目标和意义。
并制定《3级中医院评审标准与细则》和“3甲”创建工作实行方案，下发各科室；各科室应紧密联系工作实际，组织全科人员学习评审标准，做到人人知晓，逐条认真分析，找出差距。
。
2、分批次带领全院职能主任、科主任、护士长、医师、护士及行政后勤到**市中医院、**市中医院进行学习。
侧重学习评审要求和改进措施，以到达各司其职、各负其责、评建结合、提升内涵的创建目的。
3、医院要利用各种情势深入宣扬，营建创建氛围，在全院构成“人人了解评审，人人重视评审，人人参与评审”的良好氛围。
（2）落实整改阶段（2016年8月15日—2016年9月15日）
对比标准，找出不足，及时进行整改。
等级医院评审是提高医院管理，延续改进和提高医疗质量和医疗安全的重要举措。
此阶段主要任务是逐项逐条落实3级甲等中医院评审标准，查找工作中缺点，制定措施认真整改，全面完成各项创建指标。
1、依照评审标准对全院各部门进行责任分解；分解评价标准指标及分值表；制定全院各部门所需完成的各项指标及资料条目；制定自查方法；制定切实可行的整改措施，保证本部门按时达标。
2、各职能部门、科室，要对比3甲中医医院评审标准，要以核心指标、核心制度、中医药特点、优势病种、岗位职责、中医操作规范和质量安全指标、和现有的规章制度等进行1次全面梳理，及时修改补充完善并汇编成册。
3、各科室要对比评审标准，逐项逐条分析、查找存在的问题，并对其存在的问题进行梳理分析，并对每存在的问题分别建立追踪档案。
根据评审标准要求,各临床医技科室要成立以科主任、护士长与质控员组成的小组负责本科室的“3甲”创建达标工作，并指定1人作为“3甲”创建资料员，将名单报3甲办。
认真查找工作中的缺点，坚决杜绝医疗事故和严重医疗过失的产生，否则将对科主任、护士长从严处理。
4、对比标准制定出本科室创建达标的计划和具体步骤及时间。
延续改进医疗质量和医疗安全，逐项分析找出本科室、本专业差距，制定切实可行的创建和整改措施，并落实到人。
特别是差距较大的项目要有相应的达标措施。
科室通过努力能完成的项目，要指定专人限期完成达标。
需要医院解决的问题和项目，要列出问题和项目的名称及解决的意见和建议，上报3甲办。
5、强化培训，提高医护人员素质。
医务科、护理部认真落实理论及操作培训、专科医师培训、低年资护士规范化培训及“
3甲”创建工作培训。
依照3甲中医院评审标准落实医师、护理人员培训项目，保证人人达标。
6、展开优良服务和诚佩服务。
相干职能科室要结合医院实际制定更加细化的服务措施，规范医疗护理行动，改进服务风格。
7、加强财务管理，认真落实3级中医医院评审标准中财务管理和信息管理要求，整改工作流程。
后勤管理科室，要进1步细化服务流程，优化服务意识，着力为患者和工作人员营建良好的就诊和工作环境。
8、加强细节管理，全面提高各项工作质量。
全院各科室要大力提倡求真务实，严谨细致的工作风格，认真落实评审标准，以查找工作缺点为手段，以整改缺点为目标，强化从细节做起，做细、做实、做严各项工作，在较短的时间力争本科室的创建工作全面达标。
9、3甲办下设多个督导组，督导组要每周深入科室进行督导。
（3）完善提高阶段（2016年9月15日—2016年10月15日）
主要任务是依照评审标准逐项进行有计划的自查自评，全面细化落实各项评审标准。
1、各科室根据创建工作的实行情况，要有计划地屡次组织自查自评，通过努力可以得到的分值坚决不能丢，争取每分必得。
每次自查后要构成书面报告，报3甲办。
2、根据各科室自查情况，创建3级中医医院领导小组摹拟正式的评审方式，展开自查自评工作（拟定于2016年9月自查1次）。
对各科室达标工作进行全面的检查，根据检查情况评出合格、不合格科室。
对不合格的科室要进行重点帮扶，采取有力措施限期整改。
（4）迎评冲刺阶段（2016年10月15日—2016年11月15日）
主要任务是巩固创建成果，迎接评审。
1、各督导组依照评审标准对全院的创建工作每个月进行1次全面细查，及时发现问题，及时处理。
2、各科室抓紧时间对比评审标准，每个月1次进行认真梳理和准备。
3、各职能科室要特别重视现场考核，关注细节，查找缺点，使各项工作做得更扎实、有效。
4、约请市内或市外3甲中医医院评审专家组对医院的各项创建工作进行评估（拟定于2016年10月下旬预审1次、11月上旬自查1次），及时发现创建进程中存在的问题和差距，限时整改。
6、活动要求
创建3甲医院是1项系统工程，内容多、任务重、难度大、覆盖广，要精心组织，狠抓落实，必须有计划，有步骤稳步推动。
（1）要建立齐抓共管机制，医院主要领导负总责，分管领导按分工各负其责，各职能科室切实实行职责，全院职工积极参与。
同时，各党支部要充分发挥宣扬、发动和模范带头作用。
（2）3甲办要全面细化评审指标，明确每项评审的责任科室和具体责任人、肯定完成时间和工作进度。
（3）认真抓好落实和督导，加大履行力度，增进上下联动，避免上热下冷。
要依照目标管理方法，明确工作任务，完成时间、责任科室和责任人。
（4）科主任或部门主任、科长是创建工作的第1责任人，各科室要每个月书面汇报创建工作展开情况和进度，做到事事有落实，件件有回音。
督导组和3甲办要定期督导各科室创建工作，定期召首创建工作分析会，每个月向领导小组汇报工作进程。
（5）根据“以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵”的评审要求，各科室在评审周期内，必须保证各项工作正常进行，保证完成医疗工作的各项任务和指标。
（6）时间紧急，任务艰巨，全院干部职工要统1思想、统1认识、团结1心，围绕3甲中医医院评审这个中心工作全力迎评。
**市中医院创建“3甲”医院办公室
2Ｏ**年8月10日
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