护理评估小本子.docx
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护理评估小本子
指数评定量表…………………………………………………..1
评定细则……………………………………………………………2
3.自理能力分级……………………………………………………………….5
4.跌倒和的坠床风险评估表……………………………………………6
5.疼痛评估量表…………………………………………………………………7
（1）口述言词评分法（verbalratingscaleVBS）…………7
（2）数字评分法（numericratingscaleNRS）……………….7
（3）Wong-Baker面部表情测量表（FRS-R）…………………..8
疼痛行为评估表………………………………………….……………………8
晚年老年痴呆症疼痛评估量表（C-PAINAD）………………8
压疮危险因素评估
7.Steward苏醒评分…………………………………………………………..11
8.昏迷评定量表………………………………………………………………12.
9.液体外渗透分级标准……………………………………………………13
10.静脉炎分级标准…………………………………………………………14
11.口腔溃疡分度标准……………………………………………………15
12.烫伤深度分级…………………………………………………………….16
13.肌力分级标准………………………………………………………………17
14.心功能分级标准………………………………………………………..18
15.下肢DVT诊断的临床评分………………………………………..19
16.吞咽障碍的程度评分（VGF）……………………………………20
17.反复唾液吞咽测试……………………………………………………..23
18.糖尿病足Wagner分级法…………………………………………….26
评分法………………………………………………………………..27
20.简易精神状态评价量（MMSE）…………………………………28
躁动镇静评分…………………………………………………..31
22.重症监护疼痛观察工具（CPOT）……………………………….32
23.痰液粘稠度分级的…………………………………………………………34
24.气道湿化效果判断………………………………………………………..35
25.保护性约束评估表…………………………………………………………36
26.导管意外脱管风险评估表……………………………………………38
27.高危监控随访记录单……………………………………………………40
28.危重病人病情早期预警评分表（MEWS）………………..42
29.跌倒/坠床评估表…………………………………………………………43
Barthel指数评定量表
序号
项目
完全独立
需部分帮助
需极大帮助
完全
依赖
1
进食
10
5
0
----
2
洗澡
5
0
---
---
3
修饰
5
0
---
---
4
穿衣
10
5
0
---
5
控制大便
10
5
0
---
6
控制小便
10
5
0
---
7
如厕
10
5
0
---
8
床椅转移
15
10
5
0
9
平地行走
15
10
5
0
10
上下楼梯
10
5
0
---
1
10分：
可独立完成。
5分：
需部分帮助。
0分：
需极大帮助或完全依赖他人。
5控制大便
10分：
可控制大便，
5分：
偶尔失控，或需要他人提示。
0分：
完全失控，
6控制小便
10分：
可控制小便。
5分：
偶尔失控，或需要他人提示，
0分：
完全失控，或留置导尿管。
7如厕
去厕所、解开衣裤、擦净、整理衣裤、冲水等过程。
10分：
可独立完成。
5分：
需部分帮助。
0分：
需极大帮助或完全依赖他人。
8床椅转移
15分：
可独立完成。
3
自理能力等级
等级划分标准
需要照护程度
重度依赖
总分≦40
全部需要他人照护
中度依赖
总分41-60
大部分需要他人照护
轻度依赖
总分61-99
部分需要他人照护
少无需依赖
总分100
无需他人照护
自理能力分级
5
疼痛评估量表
1.疼痛强度评估量表
（1）口诉言词评分法（verbalratingscale,VBS）将疼痛分为4级
0级
无痛
Ⅰ级（轻度）
有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干扰。
Ⅱ级（中度）
疼痛明显，不能忍受，要求使用止痛剂，睡眠受干扰
Ⅲ级（重度）
疼痛剧烈，不能忍受，睡眠受严重干扰，可伴有自主神经紊乱或被动体位。
（2）数字评分法（numericratingscale,NRS）
用0-10代替文字来表示疼痛的程度，0分表示无疼痛，10分表示重度疼痛，患者自己圈出或说出能代表其疼痛强度的数字。
见下图
0
无痛
1-3
轻度疼痛
4-6
中度疼痛
7-10
重度疼痛
7
10分：
需部分帮助。
5分：
需极大帮助。
0分：
完全依赖他人。
9平地行走
15分：
可独立在平地上行走45m。
10分：
需部分帮助。
5分：
需极大帮助。
0分：
完全依赖他人。
10上下楼梯
10分：
可独立上下楼梯。
5分：
需部分帮助。
0分：
需极大帮助或完全依赖他人。
4
Barthel指数评定细则
1进食
用合适的餐具将食物由容器送到口中，包括用筷子（勺子或叉子）取食物、对碗（碟）的把持、咀嚼、吞咽等过程。
10分：
可独立进食。
5分：
需部分帮助。
0分：
需极大帮助或完全依赖他人，或留置胃管。
2洗澡
5分：
准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程。
0分：
在洗澡过程中需他人帮助。
3修饰
包括洗脸，刷牙、梳头、刮脸等。
5分：
可自己独立完成。
0分：
需他人帮助。
4穿衣
包括穿（脱）衣服、系扣子、拉拉链、穿（脱）鞋袜、系鞋带等。
2
疼痛程度数字评估量表
（3）Wong-Baker面部表情测量表（FRS-R）
最初均为儿童疼痛评估而设计。
Wong-Baker面部表情量表用快乐到悲伤及哭泣的6个不同表情的面孔表达疼痛的不同强度，评估时要求患者选择一个最能表达其疼痛的脸谱。
其简单易懂，适用面较广
2.疼痛行为评估量表。
晚期老年痴呆症疼痛评估量表（Chinesepainassessmentin
advanceddementiascale,C-PAINAD）是针对晚期老年痴呆症这类认知能力严重受损且已失去表达能力的患者。
该量表包括5个与疼痛上样的行为项目，每项评分
8
跌倒/坠床风险评估表
评估项目
分值
步态不稳
5
年龄≥70岁
2
依从性
一般
1
差
2
意识
模糊
1
错乱
1
行为
躁动
3
攻击
1
功能障碍
失语
1
睡眠障碍
1
视觉障碍
2
排泄
导尿
1
失禁
2
既往史
眩晕
2
跌倒
2
病理性骨折
3
症状
主诉眩晕
3
陪护
无
2
药物
1
注：
步态不稳或评分≥7分为高危人群。
6
0-2分，总分最高10分。
0分为无痛，10分为最痛。
该量表具有良好的信度与效度，使用简便省时。
晚期老年痴呆症疼痛评估量表（C-PAINAD）
项目
0分
1分
2分
评分
呼吸
正常
偶尔呼吸费力/短时期的换气过度
呼吸困难兼发出吵闹声响/长时期的换气温过度/潮式呼吸
负面的声音表达
没有
偶尔呻吟/低沉的声音，带有负面的语气
重复性的叫嚷/大声呻呤/哭泣
面部表情
微笑或无表情
难过/恐惧/皱眉头
悉眉苦脸
身体语言
轻松
绷紧/紧张步伐/坐立不安
僵硬/紧握拳头/膝盖提起/拉扯或推开/推撞
可安抚程度
无需安抚
通过分散注意力或触摸、安慰，可安抚患者
通过分散注意力或触摸、安慰，也不可安抚患者
观察时间约5min
总分：
9
Steward苏醒评分
清醒程度
呼吸道通畅程度
肢体活动度
完全清醒
2分
可按医师吩咐咳嗽
2分
肢体能作有意识的活动
2分
对刺激有反应
1分
不用支持可以维持呼吸道通畅
1分
肢体无意识活动
1分
对刺激无反应
0分
呼吸道需要予以支持
0分
肢体无活动
0分
STEWARD评分≥4分患者方能离开手术室或PACU（麻醉后监护治疗室）
11
液体外渗透分级标准
分级
描述
0度：
无任何临床症状
1度：
皮肤苍白，水肿范围的最大处直径小于厘米，皮肤发凉，伴有或不伴有疼痛
2度：
皮肤苍白，水肿范围的最大处直径在厘米，皮肤发凉，伴有或不伴有疼痛
3度
皮肤发白，半透明状，水肿范围的最大处直径大于15厘米，皮肤发凉，轻度-中度疼痛，可能伴麻木感
4度：
皮肤发白，半透明状，皮肤紧绷，有渗漏，皮肤变色，有瘀斑、肿胀，较深的凹陷性水肿，水肿范围最大处直径大于15厘米，循环障碍，中度-重度疼痛
13
口腔溃疡分度标准
0度
粘膜正常
Ⅰ度
粘膜红斑，疼痛，不影响进食
Ⅱ度
粘膜红斑明显，疼痛加重，散在溃疡，能进半流质饮食
Ⅲ度
粘膜溃疡及疼痛比Ⅱ度明显，只能进流质饮食
Ⅳ度
疼痛剧烈，溃疡融合成大片状，不能进食
15
昏迷评定量表
睁眼（E）
无睁眼
1分
刺痛睁眼
2分
呼唤睁眼
3分
自主睁眼
4分
语言（V）
无发音
1分
有音无语
2分
胡言乱语
3分
答非所问
4分
回答正确
5分
运动（M）
无运动
1分
刺痛伸直
2分
刺痛屈曲
3分
推开痛
4分
确定痛处
5分
遵嘱动作
6分
GCS评分：
正常15分，7分及7分以下为昏迷
12
Braden压疮危险因素评估表
每位住院病人均需进行压疮风险评估，评估使用Braden评估表（2012版）。
总分值范围在6-23分，分值越少，提示发生压疮的危险性越高。
分数≤12分为高危者，13-14分中度危险，15-16分低危险，或70岁以上评分≤17分，建议采取预防措施。
项目/分值
1分
2分
3分
4分
感觉：
对压力相关不适的感受能力
完全受限
非常受限
轻度受限
未受损
潮湿：
皮肤暴露于潮湿环境的程度
持续潮湿
潮湿
有时潮湿
很少潮湿
活动力：
身体活动程度
限制卧床
坐位
偶尔行走
经常行走
移动力：
改变和控制体位的能力
完全无法移动
严重受限
轻度受限
未受限
营养：
日常食物摄取状态
非常差
可能缺乏
充足
丰富
摩擦力和剪切力
存在问题
潜在问题
不存在问题
10
烫伤深度分级
程度
病理
局部情况
感觉
温
度
愈合过程
一度
表皮
红斑，轻度红肿
疼痛敏感
微
增
5-10天愈合，不留疤痕，轻度色素成着
浅二度
表皮及真皮浅层
水苞创面湿润，基底鲜红
剧痛敏感
增高
10-14天愈合，轻度疤痕，色素沉着
深二度
真皮深层
有或无水苞创面湿润，基底苍白
疼痛敏感
降低
3周-数月愈合，厚的疤痕
三度
皮肤全程
表面干燥，腊白或焦黄
不剧痛，麻木
发凉
3-5周焦痂分离，残留严重疤痕，需植皮
16
静脉炎分级标准
分级
描述
0级
没有症状
1级
输液部位发红，伴有或不伴有疼痛
2级
输液部位疼痛伴有发红和/或水肿
3级
输液部位疼痛伴有发红和/或水肿，条索样物形成，可摸到条索样静脉，可触及到硬结
4级
输液部位疼痛伴有发红和/或水肿，条索样物形成，可摸到条索样物＞，有脓液流出
14
肌力分级标准
0级
完全瘫痪，肌力完全丧失
1级
可见肌肉轻微收缩但无肢体运动
2级
肢体可以在床上平行运动但不能抬起
3级
肢体可以抬起但不能对抗阻力
4级
肢体能做对抗外界阻力的运动，但肌力减弱
5级
肌力正常
17
下肢DVT诊断的临床评分
病史及临床特征评分（Wells）
肿瘤
瘫痪、或近期内下肢行石膏固定
近期内卧床>3天或者大手术12周以内
沿深静脉分布区域有局部疼痛
全下肢的水肿
与比健侧相比，增大3cm（于胫骨粗隆下10cm处测量）
既往有DVT病史
凹陷性水肿（症状侧下肢）
有浅静脉的侧肢循环（非静脉曲张性）
其他诊断（可能性大于或等于DVT）
注：
高度怀疑：
≥3分
中度怀疑：
1分或2分
轻度怀疑：
≤0分
对于双侧下肢均出现症状的，取较重的一侧进行评分。
19
大部分误咽，但有呛咳——1分
少部分误咽，无呛咳——2分
少量误咽，有呛咳——3分
无误咽——4分吞咽障碍的等级
吞咽障碍等级
一、重病（1~3分）（无法经口腔）
1.无法吞咽，不适合吞咽训练。
2.误咽严重，吞咽困难，只适合基础性吞咽训练。
3.误咽减少，可进行摄食训练
二、中等病（4~6分）（经口腔和补充营养）
4.可以少量、乐趣性地摄食
5.一部分（1－2餐）营养摄取可经口腔进行
6.三餐均可经口腔摄取营养
三、轻度病（7~9分）（单一经口腔）
7.三餐均可经口腔摄取吞咽食品
8.除特别难吞咽的食物外，三餐均可经口腔摄取
9.可以摄取吞咽普通食物，但需要临床观察和指导
四、正常
21
反复唾液吞咽测试
（repetitive saliva swallowing test, PSST）
反复唾液吞咽测试是观察引发随意性吞咽反射的一种简单方法，具体操作步骤是：
1、患者取坐位，卧床患者应采取放松体位。
2、检查者将食指横置于患者甲状软骨上缘，嘱做吞咽动作。
当确认喉头随吞咽动作上举、越过食指后复位，即判定完成一次吞咽反射。
当患者诉口干难以吞咽时，可在其舌上滴注少许水，以利吞咽。
3、嘱尽快反复吞咽，并记录完成吞咽次数。
老年患者在30s内能达到3次吞咽即可。
一般有吞咽困难的患者，即使第1次吞咽动作能顺利完成，但接下来的吞咽动作会变得困难，或者喉头尚未充分上举就已下降。
饮水试验
饮水试验是另一种常用的吞咽功能检查法。
检查时患者取坐位，以水杯盛水30ml，嘱患者如常饮下，注意观察患者饮水经过，并记录时间。
结果可分为5种情况：
1、一次喝完，无呛咳（根据计划又分为：
（1）5s之
23
吞咽障碍的程度评分（VGF）
1、口腔期
不能把口腔内的食物送入咽喉，从口唇流出，或者仅重力作用送入咽喉——0分
不能形成食块流入咽喉，只能把食物形成灵灵群群状流入咽喉——1分
不能一次就把食物完全送入咽喉，一次吞咽动作后，有部分食物残留在口腔内——2分
一次吞咽就可完成把食物送入咽喉——3分
2、咽喉期
不能引起咽喉上举，会厌的闭锁及软腭弓闭合，吞咽反射不充分——0分
在咽喉凹及梨状窝存有多量的残食——1分
少量贮留残食，且反复几次吞咽可把残食全部吞咽入咽喉下——2分
一次吞咽就可完成把食物送入食管——3分
3、误咽程度
大部分误咽，但无呛咳——0分
20
心功能分级标准
Ⅰ级
体力活动不受限，日常活动不引起过度的乏力、呼吸困难或心悸或绞痛
Ⅱ级
体力活动轻度受限。
休息时无症状，日常活动即可引起乏力、心悸、呼吸困难或心绞痛。
Ⅲ级
体力活动明显受限，休息时无症状，轻于日常的活动即可引起上述症状，休息较长时间后症状可缓解
Ⅳ级
不能从事任何体力活动，休息时亦有充血性心衰或心绞痛症状，任何体力活动后加重。
急性心肌梗死后心衰的Killip分级
1
无明显心功能损害，肺部无啰音
2
轻中度心衰，主要表现为肺部啰音（不超过50%的肺野）及胸片肺淤血表现
3
重度心衰（肺水肿），湿罗音超过50%的肺野
4
心源性休克
18
内喝完；
（2）5s以上喝完）；2、两次以上喝完，无呛咳；3、一次喝完，有呛咳；4、两次以上喝完，有呛咳；5、多次发生呛咳，不能将水喝完。
吞咽功能判断：
正常：
1
（1）；可疑：
1
（2）；异常：
3、4、5。
操作方法
1、资料收集 临床专科资料及患者个人史、生活环境资料
2、摄食前的功能评价 可从基础疾病、全身状态、意识水平、高级脑功能等方面评定。
3、摄食吞咽功能评定 可从口腔功能和吞咽功能两方面考虑，反复唾液吞咽测试和饮水试验是评定吞咽功能的常用方法。
4、摄食吞咽过程评价 分为先行期、准备期、口腔期、咽部期、食管期五期。
吞咽困难的综合评定
1、口腔 面部表情肌（安静状态下和运动中的对称性）、咀嚼肌（触诊及轻轻做抵抗运动）、黏膜（目测）、牙齿（专科检查）、舌肌（在非运动状态下观察
24
10.摄食-吞咽功能正常，进食需要帮助。
对一般症状的评价
噎食；什么时候噎住
咳嗽；进食中及食后是否多咳，是否夜咳
痰的性状及量；食物残渣是否多，开始进食是不多痰
咽部异样感，食物残留感，胸口食物堵塞感，喉部酸液回流
声音；食后有无变化，食欲是否低下
进食内容变化，是否只选择容易吞咽的食物
进食时间延长，口内塞食物吞咽不下
进食方式改变：
脸朝上进食，和着汤汁进食，食物从口中洒落
进食时疲劳
体重减轻，脱水：
其他原因不明时尤其注意
屡患吞咽性肺炎：
口腔内污物
22
及在前伸状态下检查抗阻运动）、口面感觉（主观刺激辨别）。
2、咽喉 腭咽闭合（在安静及发声状态下观察刺激反射）、咽部缩窄（呕吐刺激）、喉外肌（吞咽时触喉）、喉内肌（间接喉镜检查）、环咽肌（运动中X线透视）。
3、食管 形态（运动中X线透视和内窥镜观察）、运动（测压和运动中X线透视）、胃食管肌功能（测压，运动中X线透视，胃肠闪烁扫描、监测、内窥镜检查）、食道裂孔疝和反流（活体组织检查）。
4、其它 精神状态、定向判断力、语言、视-运动知觉和记忆。
25
CRAMS评分法
27
语言能力（9分）
6.命名能力
出示手表，问这个是什么东西
出示钢笔，问这个是什么东西
11
00
7.复述能力
我现在说一句话，请跟我清楚的重复一遍（四十四只石狮子）！
1
0
8.阅读能力
（闭上你的眼睛）请你念念这句话，并按上面意思去做！
9.三步命令
我给您一张纸请您按我说的去做，现在开始：
“用右手拿着这张纸，用两只手将它对折起来，放在您的左腿上。
”（每个动作1分，共3分）
3
2
1
0
10.书写能力要求受试者自己写一句完整的句子
1
0
11.结构能力
（出示图案）请你照上面图案画下来！
1
0
29
Ichmond躁动镇静评分
描述
定义
分值
好斗
好斗，剧烈活动，对工作人员有紧急危险
+4
非常躁动
拉动或者拔除管道或导管，具有攻击性
+3
躁动
频繁的无目的的运动，与呼吸机对抗
+2
不安
焦虑不安，但运动缺乏攻击性或力量
+1
警觉和安静
0
昏睡
不能完全警觉，对声音刺激睁眼，且眼接触大于十秒
-1
轻度镇静
被声音刺激有睁眼动作，短暂的清醒和眼接触小于十秒
-2
中度镇静
运动或者对声音刺激有睁眼动作，但是无眼接触
-3
深度镇静
对声音无反应，但对身体刺激有运动或睁眼
-4
31
简易精神状态评价表（MMSE）
项目
积分
定向力（10分）
1.今年是哪一年
现在是什么季节
现在是几月份
今天是几号
今天是星期几
1
1
1
1
1
0
0
0
0
0
2.你住在哪个省
你住在那个县（区）
你住在那个乡（街道）
咱们现在在那个医院
咱们面在在第几层楼
1
1
1
1
1
0
0
0
0
0
记忆力（3分）
3.告诉你三种东西，我说完后，请你重复一遍并记住，待会还会问你（各1分，共3分）
3
2
1
0
注意力和计算力析（5分）
4.100-7=连续减5次（93、86、79、72、65。
各1分，共5分。
若错了，但下一个答案正确，只记一次错误）
5
4
3
2
1
0
回忆能力（3分）
5.现在请你说出我刚才告诉你让你记住的那些东西
3
2
1
0
28
糖尿病足Wagner分级法
26
重症监护疼痛观察工具（COPT）
指标
描述
评分
面部表情
未观察到肌肉紧张
自然、放松
0
表现出皱眉、眉毛放低、眼眶紧绷和提肌收缩
紧张
1
以上所有的面部变化加上眼睑轻度闭合
扮怪相
2
体动
不动（并不代表不存在疼痛）
无体动
0
缓慢、谨慎的运动，触碰或抚摸疼痛部位，通过运动寻求关注
保护性体动
1
拉拽管道，试图坐起来，运动肢体/猛烈摆动，不遵从指挥令，攻击工作人员，试图从床上爬出来
烦乱不安
2
32
判定标准
1.认知障碍；最高得分为30分，分数在27-30分为正常
分数<27分认知功能障碍。
2.痴呆划分标准：
文盲≤17分，小学程度≤20分，中学程度（包括中专）≤22分。
大学程度（包括大专）≤23分
3.痴呆严重程度分级：
轻度MMSE≥21分，
中度，MMSE10-20分；MMSE≤9分。
30
肌肉紧张
通过被动的弯曲和伸展来评估
对被动的运动不作抵抗
放松
0
对被动的运动动作抵抗
对被动的运动动作剧烈抵抗，无法将其完成
紧张和肌肉僵硬
非常紧张或僵硬
1
2
对呼吸机的顺应性（气管插管患者）
或发声（拔管后的患者）
无警报发生，舒适地接受机械通气
耐受呼吸机或机械通气
0
警报自动停止
咳嗽但是耐受
1
不同步：
机械通气阻断，频繁报警
对抗呼吸机
2
用正常腔调讲话或不发声
正常腔调讲话或不发声
0
叹息，呻吟
叹息，呻吟
喊叫，啜泣
喊叫，啜泣
1
2
33
气道湿化效果判断
湿化满意
.痰液稀薄，容易吸引或咳出
.听诊气管内无干鸣音
.呼吸通畅，病人安静
湿化不足
.痰液粘稠，不易吸出或咳出
.听诊气管内有干鸣音
.导管内可形成痰痂
.病人可出现突然的吸气性呼吸困难，烦躁紫绀及脉搏氧饱和度下降
湿化过度
.痰过
升级会员 