医院日常工作管理台账.docx
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医院日常工作管理台账
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运城崇济医院
科室质量管理台账
科室：
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时间：
年度
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运城崇济医院
科室质量管理台账目录
一、医疗质量控制活动登记本
二、急危重症抢救记录本
三、危重疑难病例谈论记录本
四、死亡病例谈论记录本
五、术前谈论记录本
六、科务会记录本
七、业务学习、培训记录本
八、紧迫值接获登记本
九、业务查房反响登记本
十、医疗差错登记本
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医疗质量登记本
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科室医疗质量控制小组成员
组长：
质控医师：
成员：
科室质控小组职责
1、科室建立以科主任为组长的医疗质量控制小组，并设有专职质控医师；科主任
是科室质量控制第一责任人；
2、结合本专业特点及发展趋势，拟定及校正本科室疾病诊疗老例、药物使用规范
并组织推行；拟定及校正本科室的质控工作制度、人员岗位职责；
3、在医务处的指导下，负责本科室医疗质量控制检查工作，抓好科内诊疗质量、
核心制度的落实及医疗文件书写质量；
4、做好科室的质量自测自评，解析科室医疗质量数据、病人投诉情况、质量弊端
问题，自我查找医疗隐患，自评工作利害。
科室质控小组工作制度
1、质量控制小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理督查、指导、检查，
睁开每日质控、每个月质控；
2、质控小组的活动应最少每个月一次，对应本月质控要点内容仔细解析评判本科
室质量动向，总结归纳，对需改进的内容提出整改措施，并仔细做好质控活动记录；
3、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，经过详细的诊疗示范操作、每个月
组织各级医务人员学习医疗、护理老例、规范，增强质量和安全意识；
4、对各种医疗文书的书写情况进行检查（病历、处方、申请单、护理文件），对
核心制度执行情况进行检查，提出整改措施并推行。
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（）月份科室医疗质量控制活动记录
检查时间记录人主持人
参加
人员
要点1、医疗文书书写；2、值班、交接班；3、三级医师查房；
自查4、危重、疑难、死亡、术前病例谈论；
内容5、危重患者抢救；6、临床输血管理；
存在
问题
改进
措施
收效谈论
质控医师科主任
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急危重症抢救记录本
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危重患者抢救制度
一、对危重患者的抢救，必定一致指挥，明确分工，亲近配合，严实
观察，详细记录。
结束后要仔细总结经验。
二、凡昏迷、休克、大出血、中毒、严重脱水、高热．惊厥、窒息、
严重创伤、严重内脏（脑、心、肺、肝、脾、肾等）伤害、衰竭等，均属
抢救范围。
三、科内抢救由科主任、高级职称医师或主治医师组织推行；门、急
诊抢救由门诊或急诊科主任组织推行。
遇有重要抢救，由医务处组织实
施，院领导亲临现场指导。
四、门、急诊病员抢救，执行首诊医师、首诊科室负责制。
就近的医
师均有责任参加抢救。
需住院救治、诊疗不明者由首诊科室收容或机关指
令性收容。
五、在医师未到达从前，护士可酌情先予抢救（如止血、给氧、人工
呼吸、气管插管、心电监护、吸痰、洗胃、输液等），抢救中的口头医
嘱，护士必定复述一遍，并获取认可，方能执行。
六、抢救中要随时做好与病员家属的沟通和见告工作，并签署必要的
知情赞成书。
家属拒绝主要检查、主要抢救措施，要见告、签字。
七、及时书写抢救记录。
因抢救而未能及时记录的，抢救结束后6小
时内如实补记，并加注明。
八、各科室应依照情况准备必要的抢救用品，指定专人管理，按期检查。
抢救药品要及时补充、按期更换，抢救器材性能优异，保证能够随时使用。
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危重患者抢救记录表
患者姓名
性别
年龄
科室
床号
住院号
临床诊疗
抢救开始
抢救结束
抢救结果
时间
时间
参加
姓名
抢救
人员
职称
病情变化情况：
抢救经过：
记录人：
年月日时分
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危重疑难病例谈论记录本
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危重疑难病例谈论制度
一、危重病员和住院三天不能够明确诊疗者，治疗组应及时组织谈论；住院一周不能够明确诊疗者，科室应及时组织谈论。
二、住院后一周以上仍不能够明确诊疗，病情危重、治疗或手术难度大且复杂、涉及二个以上专科者，科室报医务处后组织全院谈论。
三、科室内谈论会由主管医师提出，科室主任或带组医师赞成并主持，科室全体医师及相关护士参加，必要时可邀请相关科室派人参加。
四、谈论时，由主管医师报告病情，主治医师提出需要谈论和解决的问题，与会者在仔细检查病员的基础上，要充分公布建议。
主持者要归纳总结与会者建议并提出明确的诊疗方案，主管医师记录并整理，在上级医师审查后记入病程记录。
五、谈论记录内容：
1、时间、地点、主持人、参加人员。
2、经治医师报告病历。
3、谈论目的。
4、谈论建议（每人发言记录）。
5、结论或主持人建议。
6、记录者签字。
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疑难（危重）病例谈论
姓名
时间
主持人
性别
年龄
科别
地点
记录人
住院号
参加人员
1、对本病例的诊疗、治疗；2、目前存在的问题，针对存在问
谈论目的题所采用的措施；3、可能出现的不测情况、并发症及预防措施、疗效评估等。
主管医师报告病情：
医师：
主治医师：
副主任医师：
主任医师：
主持人建议小结：
如由医院或医务科主持全院召开的病例谈论，需要增加医务科或院领导建议或指示
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死亡病例谈论记录本
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死亡病例谈论制度
一、凡住院死亡包括住院不足24小时死亡和已经住院但未来得及办好住院手续死亡者，都要组织召开死亡病例谈论会。
二、凡死亡病例，一般应在死后一周内召开，特别病例24小时内进行。
尸检病例，在获生病理报告后进行，但不迟于二周。
三、谈论会由科主任或带组医师主持，科室全体医护人员参加，必要时请相关科室参加。
主管医师报告病史，与会人员解析谈论，主持者归纳小结。
四、死亡病例谈论程序：
1、谈论前主管医师或值班医师必定完成死亡记录；
2、谈论时主管医师报告病情大纲、治疗、抢救经过、可能的死亡原
因；
3、谈论内容应包括：
诊疗、治疗、护理及抢救经过，死亡原因及工作
中的不足和经验教训，可否争取尸检等；
五、谈论会指定专人记录并整理，书写死亡谈论记录，经科主任审查
后，归入病案；
六、死亡比率谈论记录如实记录谈论内容并由专人保存备查。
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死亡病例谈论
姓名性别年龄科别住院号
时间地点
主持人记录人
参加人员
谈论目的1、对死亡原因的判断；2、谈论诊疗治疗及其他相关行为；3、
可总结的经验及应吸取的教训，拟定提高和改进措施。
主管医师报告病情：
**医师：
**主治医师：
**副主任医师：
**主任医师：
主持人建议小结：
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术前病例谈论记录本
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术前病例谈论制度
一、中等以上手术都应进行术前病例谈论。
特别是病情较重，基础病较
多，病情复杂，手术难度较大、疑难、致残、主要器官摘除、新睁开手术和
特别身份病人手术必定谈论。
二、谈论会由科主任或带组医师主持，主管医师第一对检查、诊疗及依
据、手术适应证、术前准备、手术方案、麻醉方式、家属和病员的建议、术
中可能发生的问题及对策、术中用血的选择、术后主要治疗及护理措施等简
明简要地报告，进行逐一谈论。
主持者小结并确定手术方案，术者及助手人
选。
三、谈论会由主管医师记录，按“病案书写基本规范”要求书写术前讨
论记录。
四、谈论结果及所确定的诊疗方案应及时见告病员或家属，并签署手术
赞成书。
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术前病例谈论
姓名性别年龄科别住院号
时间地点
主持人记录人
参加人员（手术医师、麻醉医师、责任护士）
谈论目的术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的不测、防范
措施及术后观察事项、护理要求等。
主管医师报告病情：
***医师：
***主治医师：
***副主任医师：
***主任医师：
***主持人建议小结：
签字：
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科务会记录本
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科务会管理制度
一、科务会内容：
1．传达贯彻医院、公司以及上级卫生行政部门的各种会议精神；
2．组织本科室人员学习政治理论、相关法律法规、业务知识等；
3．研究科室年度工作要点、阶段工作计划、培训计划等；
4．通知依照规定不需要在科务会上研究的其他行权事项；
5．其他需要科务会谈论、研究、决定的事项；
二、科务会依照需要随时召开，每周最少一次；
三、科务会由科室全体人员参加，科室工作人员如遇特别情况不能够参加，科务会主持人应将会议议题通知未参加人员并征采建议。
四、科务会议题由主持人提出；
五、科务会推行科主任负责制。
在对议题进行充分谈论的基础上，由科主任作出最后决定。
六、参加科务会的人员应当准时出席会议，因故不能够出席会议的，须向科主任请假；
七、科室工作人员必定仔细执行科务会决定，不得擅自改变。
如在本质执行中遇到问题需要改变原决定的，应当提交科务会重新谈论决定；八、科务会记录要详实。
会议记录包括：
1）、会议名称；2）、会议时间地点；3）、会议议题；4）、会议主持人；
5）、出席与缺席会议人员姓名；6）、会议记录人；7）、会议谈论发言记录，
要记录每位与会人员发言及不相同建议及争论；8）、会议定策及经过决议的情
况。
十、会议记录要归档保存备查。
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科务会记录本
时间地点
主持人记录人
科务会主要内容
参会人员签字：
科务会记录本
时间地点
主持人记录人
科务会主要内容
参会人员签字：
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业务学习培训记录本
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业务学习制度
一、临床、医技科室业务学习，两周最少一次，详细时间依照各科室情况进行安排。
二、学习内容以“三基”、诊疗指南、操作规范、新技术、新知识培训及相关法律法规为主。
三、科室做好业务学习、培训记录，个人做好业务学习笔录，医务处按期检查并抽查个人学习笔录。
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业务学习、培训记录本
时间
地点
主持人
记录人
学习主要内容
参会人员签字：
业务学习、培训记录本
时间
地点
主持人
记录人
学习主要内容
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参会人员签字：
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紧迫值管理登记本
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“紧迫值”管理制度
一、紧迫值的定义：
“紧迫值”平时指某种检验、检查结果出现时，表示患者可能已处于危险边缘。
此时，若是临床医师能及时获取检查信息，迅速恩赐有效的干预措施或治疗，可能挽救患者生命；否则就有可能出现严重结果，危及患者安全甚至生命，这种有可能危及患者安全或生命的检查结果数值称为“紧迫值”。
二、凡检验科、放射科、超声科、心功能科等科室检查出的结果为“紧迫值”，应及时复核一次，同时电话报告临床科室，并按要求记录，如两次复查结果相同，且确认仪器设备正常，标本采集、运送无误，方可将报告送到临床科室。
三、临床科室仅医务人员能接相关“紧迫值”报告的电话，并按要求复述一遍结果后，仔细记录报告时间、检查结果、报告者。
四、护士在接获“紧迫值”电话时，除外，还应马上将检查结果报告主管医师（或当班医师），记录报告时间、报告医师姓名。
五、医师接获“紧迫值”报告后，应依照该患者的病情，结合“紧迫值”的报告结果，对该患者的病情做进一步认识，对“紧迫值”报告进行解析和评估。
对进一步的抢救的治疗措施（如用药、手术、会诊、转诊或转院等）做出决定；并在病程记录中详细记录报告结果、解析、办理情况，办理时间（记录到时与分）；若为住院医师有向上级医师报告的内容、上级医师查房情况。
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紧迫值报告记录单
患者姓名
性别
年龄
检查项目
紧迫值情况
报告接
报告
时间
报告人
获科室
接获人
签名
注：
登记时间详细到分钟。
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紧迫值接获记录单
报
报告
患者
性
年
检查项目
紧迫值情况
告
报告
接获人
接获时间
医
报告时间
结果
姓名
别
龄
科
人
签名
师姓
室
名
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注：
登记时间详细到分钟。
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业务查房反响登记本
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医疗差错、事故谈论登记
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医疗差错、事故登记报告办理制度
一、发生医疗差错、事故时，应马上向医务处口头报告，并将时间、经过、性质、办理建议，整理成书面资料，上报医务处。
二、医疗差错或事故发生后，必定迅速采用积极有效的办理和防范措施。
三、问题发生后先由科内负责组织谈论、办理，必要时医务处可派人协助解决。
四、如形成瓜葛，科内指定特地人员款待家属。
五、如需提交医院谈论决定的事项，由科室负责供应资料，所供应的资料必定确实，并附有科室的谈论建议，由医务处组织进行审议，提出办理建议，交院务会谈论决定。
六、相关责任人和所属科室应写出今后整改措施，送医务处备案。
七、各科室都应建立差错事故登记制度，建立差错事故登记本，对所发生的差错事故应及时谈论，总结教训，做好记录，防范近似情况再次发生。
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差错事故谈论登记表
当事人姓名
患者姓名
科别
性别
年龄
谈论日期：
事件发生时间
临床诊疗
年月日
主持人参加人
差错事故发生经过及结果
谈论解析
问题性质及办理建议
防范措施
升级会员 