标准化表格范本模板.docx
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标准化表格范本模板
附件1
A级要素权重系数
序号
A级要素
权重系数
1
法律法规和标准
0。
05
2
机构和职责
0。
06
3
风险管理
0。
12
4
管理制度
0。
05
5
培训教育
0.10
6
生产设施及工艺安全
0.20
7
作业安全
0。
15
8
职业健康
0.05
9
危险化学品管理
0。
05
10
事故与应急
0。
06
11
检查与自评
0。
06
12
本地区的要求
0.05
附件2
申请编号：
申请日期：
河南省危险化学品从业单位安全生产标准化
评审申请书
申请单位
申请等级
经办人
填写日期
河南省安全生产监督管理局制
一、企业信息
单位名称
地址
性质
□国有□集体□民营□私营□合资□独资□其它
法人代表
电话
邮编
联系人
电话
传真
手机
电子信箱
是否倒班
□是□否
倒班人数及方式
员工总数
厂休日
可否占用
1．本次申请的评审为：
□一级企业□二级企业□三级企业
2．如果是某集团公司的成员，请注明该集团公司的名称全称:
3。
是否已取得管理体系认证证书,如有请注明证书名称和发证机构：
4．安全生产标准化牵头部门：
5．计划在什么时间评审？
6．企业的相关负责人（经理/厂长、主管厂级领导、总工程师、安全生产标准化负责人）
姓名
职务
姓名
职务
姓名
职务
7．申请企业主要化学品名称、用途、数量：
（可另附页）
名称
用途
数量（Kg）
属性
8．如有分支机构或多个现场（包括临时现场），请填写以下内容
名称
地址
联系人
员工数
电话/传真
主要业务活动描述
二、有关情况说明
1．近五年（一级企业）或近三年（二级企业）或近一年（三级企业）发生生产安全事故的情况：
2．可能造成较大安全、职业健康影响的活动、产品和服务：
3．安全、职业健康主要业绩：
4．有无特殊危险区域或限制的情况：
三、其他信息、文件资料
企业是否同意遵守评审要求,并能提供评审所必需的真实信息?
□是□否
在提交申请时,请同时提交以下材料：
1、评审申请书、自评报告和诊断报告;
2、企业简介（企业性质、地理位置和交通、生产能力和规模、从业人员、企业下属单位情况等）；
3、安全生产许可证复印件（未取得安全生产许可证的企业须提供试生产意见书）；
4、工商营业执照复印件；
5、安全生产标准化管理制度清单；
6、安全生产组织机构及安全管理人员名录；
7、企业近五年安全生产事故情况；
8、工厂平面布置图;
9、重大风险和重大危险源清单；
10、关键装置和重点部位清单；
11、标准化工作总结；
12、选择技术服务单位或专家辅导的企业，除上述11项内容外，还要提交与技术服务单位或专家签订的服务协议复印件。
企业自评得分:
申请
单位
意见
主要负责人（签字）：
（盖章）
年月日
企业所在地省辖市（直管县）安全监管局意见
（盖章）
年月日
附件3
河南省危险化学品从业单位安全生产标准化
诊断报告
单位名称
填写时间
河南省安全生产监督管理局制
诊断工作组成员
姓名
所在部门
职务/职称
签字
组长
企业参加成员
外聘专家
姓名
单位
专业
签字
说明：
诊断工作如聘请技术服务单位或专家提供辅导等服务的请注明。
企业名称
企业地址
邮政编码
联系方式
联系人
诊断日期：
年月日至年月日
诊断目的：
诊断范围：
诊断准则:
保密承诺：
企业主要参加人员:
文件及法律法规符合性诊断综述:
现场诊断综述（安全生产条件、安全管理等）:
说明：
诊断工作如有聘请技术服务单位或专家提供辅导等服务的须填写保密承诺。
适
合
本
企
业
要
素
项
A级要素
B级要素
诊断发现的主要问题、隐患和建议概述及纠正要求：
组长：
审批人：
年月日年月日（盖章）
附件4
河南省危险化学品从业单位安全生产标准化
自评报告
企业名称
填写时间
河南省安全生产监督管理局制
企业自评小组成员
自评组
姓名
所在部门
职务/职称
签名
组长
企业参加人员
自评员
外聘
专家
姓名
工作单位
专业及评审人员证书编号
签名
说明：
1。
自评员在“职务/职称”栏中填写自评员证书编号;
2。
自评工作如聘请技术服务单位或专家提供辅导等服务的请注明.
企业名称：
自评日期：
年月日至年月日
自评目的：
自评范围：
自评准则：
企业的基本情况：
自评综述：
自评发现的主要问题概述及纠正情况验证结论：
自评结论：
其他：
自评组长:
企业负责人：
年月日年月日（盖章）
企业自评得分表
企业名称（盖章）年月日
A级要素
B级要素
自评得分
B级要素
A级要素
1。
法律、法规和标准（100分）
1。
1法律、法规和标准的识别和获取（50分）
1。
2法律、法规和标准符合性评价（50分）
2。
机构和职责（100分）
2.1方针目标（20分）
2。
2负责人（20分）
2。
3职责（30分）
2。
4组织机构（20分）
2.5安全生产投入（10分）
3。
风险管理（100分）
3.1范围与评价方法（10分）
3。
2风险评价（10分）
3。
3风险控制（15分）
3.4隐患排查与治理（20分）
3.5重大危险源（20分）
3。
6变更（10分）
3。
7风险信息更新（10分）
3。
8供应商（5分）
4。
管理制度（100分）
4。
1安全生产规章制度（40分）
4.2操作规程（40分）
4。
3修订（20分）
5。
培训教育（100分）
5。
1培训教育管理（20分）
5。
2从业人员岗位标准（10分）
5.3管理人员培训（20分）
5。
4从业人员培训教育（30分）
A级要素
B级要素
自评得分
B级要素
A级要素
5。
培训教育（100分）
5。
5其他人员培训教育（10分）
5.6日常安全教育（10分）
6.生产设施及工艺安全
（100分）
6.1生产设施建设（10分）
6.2安全设施（20分）
6.3特种设备（10分）
6.4工艺安全（25分）
6。
5关键装置及重点部位（15分）
6。
6检维修（10分）
6.7拆除和报废（10分）
7.作业安全（100分）
7.1作业许可（20分）
7。
2警示标志（15分）
7.3作业环节（40分）
7.4承包商（25分）
8。
职业健康（100分）
8。
1职业危害项目申报（25分）
8.2作业场所职业危害管理（50分）
8.3劳动防护用品（25分）
9.危险化学品管理（100分）
9.1危险化学品档案（10分）
9.2化学品分类（10分）
9.3化学品安全技术说明书和安全标签（10分）
9。
4化学事故应急咨询服务电话（10分）
9.5危险化学品登记（20分）
9.6危害告知（15分）
9.7储存和运输（25分）
A级要素
B级要素
自评得分
B级要素
A级要素
10.事故与应急（100分）
10。
1应急指挥与救援系统（10分）
10.2应急救援设施（15分）
10.3应急救援预案与演练（25分）
10。
4抢险与救护（20分）
10。
5事故报告（15分）
10。
6事故调查（15分）
11。
检查与自评（100分）
11.1安全检查（25分）
11.2安全检查形式与内容（25分）
11。
3整改（20分）
11。
4自评（30分）
12。
本地区的要求（100分）
12。
1主体责任落实（25分）
12。
2程序文件（15分）
12.3聘请专家（10）
12.4先进适用新装备安装改造（15分）
12。
5安全检测检验（10分）
12。
6化工园区（5分）
12。
7贯彻本省年度重点工作情况（20分）
自评得分
附件5
河南省危险化学品从业单位安全生产标准化
评审报告
申请单位
评审单位
经办人
填写时间
河南省安全生产监督管理局制
评审工作人员组成
评审单位名称
评审单位地址
主要负责人
报告审核人
联系人
联系电话
评审小组成员名单
姓名
专业及评审人员证书编号
签字
组长
专职评审人员
兼职评审人员
技术专家
姓名
技术专业
签字
企业名称
企业地址
联系人
联系方式
评审日期
年月日至年月日
评审目的：
评审范围：
评审准则：
保密承诺:
企业主要参加人员：
企业的基本情况：
文件评审综述：
法律法规符合性综述:
现场评审综述（与《评审标准》的符合情况、有效性、安全责任制体系、安全文化、风险管理、安全生产条件、直接作业环节管理等）:
评审发现的主要问题概述及纠正要求：
评审结论及等级推荐意见:
建议：
评审组长：
审批人：
年月日年月日（评审单位盖章）
评审得分表
企业名称年月日
A级要素
B级要素
自评得分
B级要素
A级要素
1。
法律、法规和标准（100分）
1.1法律、法规和标准的识别和获取（50分）
1。
2法律、法规和标准符合性评价（50分）
2.机构和职责（100分）
2.1方针目标（20分）
2.2负责人（20分）
2.3职责（30分）
2。
4组织机构（20分）
2.5安全生产投入（10分）
3.风险管理（100分）
3。
1范围与评价方法（10分）
3。
2风险评价（10分）
3.3风险控制（15分）
3.4隐患排查与治理（20分）
3.5重大危险源（20分）
3。
6变更（10分）
3.7风险信息更新（10分）
3.8供应商（5分）
4.管理制度（100分）
4.1安全生产规章制度（40分）
4.2操作规程（40分）
4.3修订（20分）
5.培训教育（100分）
5。
1培训教育管理（20分）
5。
2从业人员岗位标准（10分）
5.3管理人员培训（20分）
5.4从业人员培训教育（30分）
A级要素
B级要素
自评得分
B级要素
A级要素
5.培训教育（100分）
5。
5其他人员培训教育（10分）
5。
6日常安全教育（10分）
6.生产设施及工艺安全
（100分）
6.1生产设施建设（10分）
6.2安全设施（20分）
6.3特种设备（10分）
6。
4工艺安全（25分）
6.5关键装置及重点部位（15分）
6。
6检维修（10分）
6.7拆除和报废（10分）
7.作业安全（100分）
7.1作业许可（20分）
7。
2警示标志（15分）
7.3作业环节（40分）
7.4承包商（25分）
8。
职业健康（100分）
8。
1职业危害项目申报（25分）
8.2作业场所职业危害管理（50分）
8.3劳动防护用品（25分）
9.危险化学品管理（100分）
9。
1危险化学品档案（10分）
9。
2化学品分类（10分）
9。
3化学品安全技术说明书和安全标签（10分）
9。
4化学事故应急咨询服务电话（10分）
9。
5危险化学品登记（20分）
9。
6危害告知（15分）
9。
7储存和运输（25分）
A级要素
B级要素
自评得分
B级要素
A级要素
10.事故与应急（100分）
10。
1应急指挥与救援系统（10分）
10.2应急救援设施（15分）
10.3应急救援预案与演练（25分）
10.4抢险与救护（20分）
10。
5事故报告（15分）
10。
6事故调查（15分）
11.检查与自评（100分）
11.1安全检查（25分）
11.2安全检查形式与内容（25分）
11.3整改（20分）
11。
4自评（30分）
12。
本地区的要求（100分）
12.1主体责任落实（25分）
12.2程序文件（15分）
12.3聘请专家（10）
12。
4先进适用新装备安装改造（15分）
12。
5安全检测检验（10分）
12。
6化工园区（5分）
12.7贯彻本省年度重点工作情况（20分）
评审得分
企业负责人签字：
评审组长签字：
不符合项汇总表
要素序号
不符合项扣分理由
扣分情况
整改要求
企业负责人签字：
评审组长签字:
年月日
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