耳鼻喉科手术记录.docx
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耳鼻喉科手术记录
耳鼻咽喉科常见病手术记录模板
手术记录
科室ENT病房床号门诊号住院号
性别年龄岁手术日期记录时间
________________________________________________________________________
术前诊断:
慢性鼻窦炎、鼻息肉〔Ш型〕
手术名称:
FESS
术后诊断:
同术前
手术者:
助手:
器械护士:
无
麻醉方式:
表局麻麻醉者:
术者
手术经过:
1. 患者取仰卧位,头抬高25°,常规消毒后铺巾。
2. 1%丁卡因加1‰肾上腺素棉片作双鼻腔黏膜外表麻醉,1%利多卡因加少许肾上腺素作双侧鼻腔息肉基底部、鼻丘、钩突前缘、中鼻甲前端局部浸润麻醉,及作双侧蝶腭神经阻滞麻醉。
3. 在鼻内镜下,以吸切器切除左侧鼻腔内的息肉,见左侧中鼻甲已不存在,常规切除左侧钩突,咬除残余筛房,见筛窦内息肉样物、脓性物及病变的黏膜,清除之,扩大左侧上颌窦开口及额隐窝,从窦内吸取出大量的脓性物。
4. 同上法处理右侧鼻腔。
5. 以高分子材料及凡士林纱条对称填塞双侧鼻腔。
6. 查无出血,术毕。
病理标本肉眼所见:
荔枝肉样物。
失血量:
毫升输血量:
毫升
输液量:
毫升引流方式:
无
记录者:
手术记录
科室病房床号门诊号住院号
性别年龄岁手术日期记录时间
术前诊断:
鼻中隔偏曲
手术名称:
术后诊断:
同术前
手术者:
助手:
器械护士:
无
麻醉方式:
表局麻麻醉者:
术者
手术经过:
7. 患者取端坐位,常规消毒后铺巾。
8. 1%丁卡因10ml加1‰肾上腺素2ml棉片作双鼻腔黏膜外表麻醉,1%利多卡因2ml加少许肾上腺素作鼻中隔左侧皮肤黏膜交界处局部浸润麻醉。
9. 常规鼻中隔左侧切口,切至黏软骨膜下,并别离该侧黏软骨膜及黏骨膜,切开鼻中隔软骨,别离对侧黏软骨膜及黏骨膜,切除偏曲的鼻中隔软骨、犁骨、筛骨垂直板,凿去偏曲的上颌骨鼻嵴,清理后以1号丝线间断缝合切口。
10. 以息肉咬钳作双侧下鼻甲骨折外移,以下鼻甲剪切除双下鼻甲肥厚部分黏膜,不超过其1/3。
11. 以凡士林纱条对称填塞双侧鼻腔。
12. 查无出血,术毕。
病理标本肉眼所见:
失血量:
毫升输血量:
毫升输液量:
毫升引流方式:
记录者:
手术记录
科室病房床号门诊号住院号
性别年龄岁手术日期记录时间
术前诊断:
鼻中隔偏曲,肥大性鼻炎
手术名称:
鼻中隔矫正加双下甲黏膜下鼻甲骨部分切除术术后诊断:
同术前
手术者:
助手:
器械护士:
无
麻醉方式:
表局麻麻醉者:
术者
手术经过:
13. 患者取端坐位,常规消毒后铺巾。
14. 1%丁卡因10ml加1‰肾上腺素2ml棉片作双鼻腔黏膜外表麻醉,1%利多卡因2ml加少许肾上腺素作鼻中隔左侧皮肤黏膜交界处局部浸润麻醉。
15. 常规鼻中隔左侧切口,切至黏软骨膜下,并别离该侧黏软骨膜及黏骨膜,切开鼻中隔软骨,别离对侧黏软骨膜及黏骨膜,切除偏曲的鼻中隔软骨、犁骨、筛骨垂直板,凿去偏曲的上颌骨鼻嵴,清理后以1号丝线间断缝合切口。
16. 以1%利多卡因3ml加少许肾上腺素作双侧下鼻甲黏膜下局部浸润麻醉。
17. 以镰状刀沿左侧下鼻甲下缘作切口,并别离下鼻甲黏膜,游离下鼻甲骨,切除部分鼻甲骨。
同法处理右侧下鼻甲。
18. 以高分子止血材料对称填塞双侧鼻腔。
19. 查无出血,术毕。
病理标本肉眼所见:
失血量:
毫升输血量:
毫升输液量:
毫升引流方式:
记录者:
手术记录
科室ENT病房床号门诊号住院号
性别年龄岁手术日期记录时间
术前诊断:
慢性扁桃体炎
手术名称:
双侧扁桃体剥离术
术后诊断:
同术前
手术者:
助手:
器械护士:
无
麻醉方式:
表局麻麻醉者:
术者
手术经过:
20. 以1%丁卡因喷于患者咽喉部共三次,每5分钟一次。
21. 患者取端坐位,常规消毒后铺巾。
22. 以1%利多卡因加少许0.1%肾上腺素作双侧腭舌弓及腭咽弓上极局部浸润麻醉。
23. 以扁桃体钳牵拉右侧扁桃体,以镰状刀切开右侧腭舌弓游离缘及腭咽弓部分黏膜,再用剥离器别离扁桃体包膜,自上而下游离扁桃体,用圈套器绞断其下极根蒂,将右侧扁桃体完整摘除,以4号丝线结扎出血点。
24. 同上法摘除左侧扁桃体。
25. 查无残留,无渗血。
26. 术毕。
病理标本肉眼所见:
失血量:
毫升输血量:
毫升输液量:
毫升引流方式:
记录者:
手术记录
科室病房床号门诊号住院号
性别年龄岁手术日期记录时间
术前诊断:
慢性扁桃体炎
手术名称:
扁桃体挤切术
术后诊断:
同术前
手术者:
助手:
器械护士:
无
麻醉方式:
全麻麻醉者:
手术经过:
1. 全麻插管成功。
2. 患者取仰卧位,常规消毒后铺巾,置开口器。
3. 术者手持挤切刀,从患者右侧扁桃体下极套入,依套、提、挤切、扭、拽动作一次性摘除患者右侧扁桃体。
4. 术者换手同上法摘除患者左侧扁桃体。
5. 以双极电凝止血。
6. 查无残留,无渗血。
7. 告术终。
病理标本肉眼所见:
失血量:
毫升输血量:
毫升输液量:
毫升引流方式:
记录者:
手术记录
科室病房床号门诊号住院号
性别年龄岁手术日期记录时间
术前诊断:
慢性扁桃体炎
手术名称:
扁桃体挤切术
术后诊断:
同术前
手术者:
助手:
器械护士:
无
麻醉方式:
表麻麻醉者:
术者
手术经过:
8. 以1%丁卡因喷于患者咽喉部共三次,每5分钟一次。
9. 患者取端坐位,常规消毒后铺巾。
10. 术者左手以直角压舌板压患者舌前2/3,右手持挤切刀,从患者右侧扁桃体下极套入,依套、提、挤切、扭、拽动作一次性摘除患者右侧扁桃体。
11. 术者换手同上法摘除患者左侧扁桃体。
12. 以4号丝线结扎出血点。
13. 查无残留,无渗血。
14. 告术终。
病理标本肉眼所见:
失血量:
毫升输血量:
毫升输液量:
毫升引流方式:
记录者:
手术记录
科室ENT病房床号门诊号住院号
性别年龄岁手术日期记录时间
术前诊断:
双耳残余性中耳炎
手术名称:
双侧鼓膜修补术
术后诊断:
同术前
手术者:
助手:
器械护士:
麻醉方式:
局麻麻醉者:
术者
手术经过:
15. 患者仰卧位,头右偏,左耳朝上,常规消毒后铺巾。
16. 1%利多卡因10毫升+1‰肾上腺素8滴局部阻滞麻醉:
耳后阻滞耳大神经并向前阻滞迷走神经耳支,耳道内后、上、前、下骨膜下多点注射麻醉剂,耳屏切迹切口处浸润麻醉。
17. 切口:
1〕以圆刀于外耳道骨部1点处由内向外切开皮肤皮下至骨面,后向耳屏与耳轮软骨之间延长;2〕以豆刀于外耳道后上棘下方约0.5cm处,自5点切向12点与第1切口相连呈L型,以剥离子将皮瓣向外剥离暴露外耳道道上棘及部分乳突外表;上撑开器,干纱布切口处压迫止血,放置手术显微镜,吸引器清理术野积血,双极电凝止血。
18. 显微镜下小号吸引器铺助下,以钩刀切除穿孔边缘部分鼓膜以形成新鲜创面,剃除钙化斑,部分锤骨柄暴露于穿孔内。
19. 以豆刀自距鼓环约0.5cm处5点和1点处由内向外切开外耳道皮肤,以三角刀将此两切口延至第2切口处,并稍加别离,形成内略宽外窄的皮瓣。
以铲刀继续别离皮瓣至鼓环,掀起皮瓣,以钩刀划开鼓索神经上、下粘膜进入鼓室,将鼓索神经贴向后壁。
探查见鼓室内粘膜无充血无粘连,砧镫关节无异常,咽鼓管开口正常。
20. 移开显微镜和撑开器,以豆刀于耳屏软骨内侧距边缘0.5cm处切开皮肤至软骨膜,别离后,根据穿孔大小切取相应大小的软骨〔含软骨膜〕,将凹面软骨膜别离至边缘,切除部分软骨〔凸面带软骨膜,并预留锤骨柄的位置〕置于穿孔前下,剩余软骨成形后从外耳道皮瓣下置入鼓室,以钩刀和吸引器将其位置略作调整,镜下观察各边缘均已被充满。
检查患者听力改善,可闻耳语声。
21. 青霉素明胶海绵小球〔吸水后挤干〕2个紧靠鼓膜处放置,碘仿纱条小球压于外耳道皮瓣,0号丝线间断缝合耳屏及耳屏切迹处伤口,继续用碘仿纱条〔较大〕铺于第2切口边缘,其内置小块碘仿纱条。
酒精消毒伤口,干棉球与纱布包扎。
22. 同上法处理右耳
失血量:
毫升输血量:
毫升
输液量:
毫升引流方式:
记录者:
手术记录
科室病房床号门诊号住院号
性别年龄岁手术日期记录时间
术前诊断:
会厌新生物性质待查
手术名称:
会厌新生物摘除术术后诊断:
同术前
手术者:
助手:
器械护士:
无
麻醉方式:
全麻麻醉者:
手术经过:
23. 患者取仰卧位,全麻气管插管成功后,改肩下垫枕,头后仰。
24. 常规消毒铺巾。
25. 术者左手以纱块护齿,右手持支撑式直接喉镜,经患者口、口咽进入喉咽,暴露会厌谷,固定喉镜,见会厌舌面右侧近会厌谷处一豌豆大小外表光滑近圆形新生物。
26. 以息肉咬钳咬除之,见大量囊液性物流出,完整摘除之,高频电刀彻底止血。
27. 查无渗血,退出喉镜,去枕平卧,告术毕。
病理标本肉眼所见:
失血量:
毫升输血量:
毫升输液量:
毫升引流方式:
记录者:
手术记录
科室ENT病房床号门诊号住院号
性别年龄岁手术日期记录时间
术前诊断:
慢性鼻窦炎
手术名称:
FESS
术后诊断:
同术前
手术者:
助手:
器械护士:
无
麻醉方式:
表局麻麻醉者:
术者
手术经过:
28. 患者取仰卧位,头抬高25°,常规消毒后铺巾。
29. 1%丁卡因15ml加1‰肾上腺素3ml棉片作双鼻腔黏膜外表麻醉,1%利多卡因20ml加少许肾上腺素作双侧鼻丘、钩突前缘、中鼻甲前端局部浸润麻醉,以及作双侧蝶腭神经阻滞麻醉。
30. 在鼻内镜下,常规切除左侧钩突,咬除筛泡,开放筛窦,见筛窦内脓性物及病变的黏膜,清除之,扩大左侧上颌窦开口,见窦内黏膜增生肥厚,找到左蝶筛隐窝,见蝶窦开口良好,从窦内吸取出少许粘脓性物。
31. 同上法处理右侧鼻腔。
32. 以息肉咬钳作双侧下鼻甲骨折外移。
33. 以高分子止血材料对称填塞双侧术腔及鼻腔。
34. 查无出血,术毕。
失血量:
毫升输血量:
毫升输液量:
毫升引流方式:
记录者:
手术记录
科室ENT病房床号门诊号住院号
性别年龄岁手术日期记录时间
术前诊断:
右胆脂瘤中耳炎
手术名称:
右乳突根治术
术后诊断:
同术前
手术者:
何本超助手:
器械护士:
无
麻醉方式:
局麻麻醉者:
术者
手术经过:
患者取仰卧位,头左偏,右耳向上,常规消毒后铺巾。
以1%利多卡因20ml加少许肾上腺素作右耳颞神经麻醉,耳大枕小神经麻醉,及右外耳道四壁骨与软骨交界处骨膜下浸润麻醉,耳后沟浸润麻醉。
作耳后切口,上手术自动拉钩。
暴露筛区,自筛区向深处磨除乳突外表骨质,可见乳突蜂房呈硬化型,蜂房内可见肉芽,与鼓窦相连,去除病变粘膜,作到轮廓化,探查鼓窦入口有肉芽及胆脂瘤,清除肉芽及胆脂瘤,削低面神经嵴,术中见鼓窦天盖破坏,清除胆脂瘤后可见少量清水样液体,术中见取出砧骨及锤骨,自外耳道后壁切开皮肤,别离皮瓣,别离骨环探查鼓室内,中鼓室胆脂瘤,去除。
取耳廓软骨一块封闭鼓窦入口,作耳甲腔成型,扩大外耳道口,复位皮瓣,术腔用碘仿纱条填塞。
连续缝合皮下及皮肤切口。
包扎伤口,术毕。
术后患者无面瘫症状。
病理标本肉眼所见:
失血量:
毫升输血量:
毫升
输液量:
毫升引流方式:
记录者:
手术记录
科室病房床号门诊号住院号
性别年龄岁手术日期记录时间
术前诊断:
右声带息肉
手术名称:
右声带息肉摘除术术后诊断:
同术前
手术者:
助手:
器械护士:
无
麻醉方式:
全麻麻醉者:
手术经过:
35. 患者取仰卧位,全麻气管插管成功后,改肩下垫枕,头后仰。
36. 常规消毒铺巾。
37. 术者左手以纱块护齿,右手持支撑式直接喉镜,经患者口、口咽、喉咽,挑起会厌,暴露声门,固定喉镜,见右侧声带前中1/3交界处一绿豆大小带蒂息肉样新生物。
38. 以息肉咬钳摘除之,并修整创缘,地塞米松麻黄素液涂布。
39. 查无渗血,退出喉镜,去枕平卧,告术毕。
病理标本肉眼所见:
息肉样物。
失血量:
毫升输血量:
毫升输液量:
毫升引流方式:
记录者:
手术记录
科室ENT病房床号门诊号住院号
性别年龄岁手术日期记录时间
术前诊断:
食道异物
手术名称:
食道镜探取术
术后诊断:
同术前
手术者:
助手:
器械护士:
无
麻醉方式:
表麻麻醉者:
术者
手术经过:
40. 以1%丁卡因喷于患者咽喉部共三次,每5分钟一次。
41. 患者取仰卧位,肩下垫枕,头后仰,常规消毒后铺巾。
42. 术者左手以纱块护齿,右手持食道镜,经患者口、口咽、喉咽、食道入口进入食道,在距上切牙约18cm处见一异物,以异物钳取出。
43. 探查食道未见异物存留,未见渗血,退出食道镜。
44. 术毕。
病理标本肉眼所见:
失血量:
毫升输血量:
毫升输液量:
毫升引流方式:
记录者:
手术记录
科室病房床号门诊号住院号
性别年龄岁手术日期记录时间
术前诊断:
左先天性耳前瘘管
手术名称:
术后诊断:
同术前
手术者:
助手:
器械护士:
无
麻醉方式:
局麻麻醉者:
术者
手术经过:
45. 全麻成功后,患者取仰卧位,头右偏,左耳朝上,常规消毒后铺巾。
46. 以1%利多卡因10ml加少许肾上腺素沿左瘘口周围作局部浸润麻醉。
47. 向瘘管内加压注入美蓝溶液。
48. 沿瘘口作梭形切口,依次切开皮肤及皮下组织,沿蓝染的瘘管作锐性别离,将瘘管的主干及其分支完整的摘除。
49. 切口以0号丝线作间断分层缝合。
50. 手术切口活力碘消毒后敷料加压包扎。
51. 术毕,转ICU监护。
病理标本肉眼所见:
失血量:
毫升输血量:
毫升输液量:
毫升引流方式: