辅助生殖科评审标准.docx
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辅助生殖科评审标准
湖北省2016年三级医院临床重点专科评分标准
(适用于辅助生殖科专业)
序号
考核内容
标准分
考核方法
评分标准
一
基础条件
160
1
发展
环境
10分
医院有专科建设领导的组织机构
3
查医院文件和分管院领导工作日志
无组织机构不得分,有机构未履行职责扣2分
医院有扶持重点专科建设的政策或措
施
4
查有关资料
政策措施齐全得4分;政策措施不元善或不齐全
得2分;无明确的政策、措施或不落实不得分
医院制定有重点专科发展规划
3
查有关资料
规划欠合理得1分;无中长期发展规划不得分
2
专科
规模
30分
独立单元,科室布局合理
10
查医院有关文件;现场查看科室布局、就诊流程指示、重点专科科室标识
无重点专科科室设置文件不得分;
布局不符合要求不得分;
医院感染管理不符和要求不得分;
就诊流程不清晰、不合理不得分;
科室标识不规范、不清楚、不醒目扣8分
床位数
10
查医院有关文件,并现场查看
病床总数》30张得10分,每少1张扣1分
业务用房每床使用面积》60平方米,
每床病床净使用面积》6平方米(业务
用房不包括辅助用房)
10
每床使用面积=业务用房面积/床位数。
每床净使用
面积=病房面积/床位数。
查医院有关文件,并实地
查看
业务用房每床使用面积》60平方米得5分,每减少10平方米扣2分;每床病床净使用面积》6平方米得5分,每减少1平方米扣2分,少于4平
序号
考核内容
标准分
考核方法
评分标准
方米不得分
3
支撑
条件
45分
评估前三年医院每年对专科经费投入
不低于50万兀人民币
10
查医院账薄、报表,核对有关数据
每少10万元减2分
专科建设经费有专账,专款专用
5
查帐溥、报表,核对有关数据
无专账、无专款、未专用均不得分
专科医疗设备能满足专科开展全部技
术项目需要,具有先进性和适宜性
20
现场查看专科必备的仪器情况,查看仪器的使用记
录(参照指南)
设备满足所开展技术项目需要得10分;医疗设备
具有先进性得6分,具有适宜性得4分。
相关科室能够满足专科发展需要
10
查看相关科室医疗技术队伍情况及设施设备情况
相关科室医疗技术队伍整体实力强得5分,设备
设施满足需要得5分
4
科室
管理
75分
科室有发展规划、年度工作计划及年
度总结
5
查评审前3年内有关资料
无发展规划扣2分;无工作计划扣2分;无年度
总结扣1分
专科有医疗质量管理组织,有医疗质量的管理制度,每月有科内医疗质量检查记录,并落实缺陷整改。
10
查资料、查记录;随机抽查2名医务人员进行考核
未成立组织不得分;无质量管理制度扣5分;每
月未定期检查不得分;1人不熟悉质量管理制度
扣3分
专科有建全的岗位职责,并能认真履
10
查资料,现场随机抽查医、护人员各1名进行考核
无岗位职责不得分,岗位职责不健全扣2分;1
序号
考核内容
标准分
考核方法
评分标准
人不熟悉岗位职责扣3分
幵展临床路径管理
20
查开展临床路径相关文件、资料及工作记录,抽查
10份病历
根据卫生部和省卫生厅的要求认真开展临床路径工作。
根据本院本科室实际情况,制定并实施临床路径,工作有记录,资料完整得20分;开展了
临床路径,工作无记录或记录集不完整得10分;
未开展不得分。
根据《医院实施优质护理服务工作标准(试行)》,开展优质护理服务。
(1)改变护理工作模式,实行责任制整体护理;
(2)依据科室专业特点及护理工作量,合理配置护士;(3)根
据《综合医院分级护理指导原则(试行)》等文件,结合病房实际,细化分级护理标准、服务内涵和服务项目,患者的护理级别与患者病情和自理能力相符
30
查人事报表、护士排班表等相关资料,现场查看,随机抽查2名护士进行考核,并随机询冋病人
病房护士数与病房实际床位数的比例低于:
1扣10分,每名责任护士平均负责患者数量超过8个扣5分,依赖患者家属自聘护工护理患者扣5分;1名病人护理级别和病情不相符扣5分;1名护士对优质护理服务有关内涵不清楚扣5分
-二二
技术队伍
120
序号
考核内容
标准分
考核方法
评分标准
5
学科
带头人
30分
职称(正高或40岁以下的副高)
4
查职称证书
非正高职称或40岁以上副高级职称不得分
主持科内专科查房每年不少于30次,
年内应邀参加三级医院间疑难危重病例讨论不少于10次
6
查相关资料
主持科内专科查房每年少于30次,扣3分;参加三级医院间疑难危重病例讨论次数少于10次扣■分
主持科研项目(国家级、省级、市级)
10
查评审前3年内获准批件,多个项目可累加计分,
最咼不超过标准分
国家级5分,省级4分,市级2分
发表论文6篇(统计源以上)
10
查评审前3年内以第一作者或通讯作者发表的统计
源以上期刊杂志
少一篇扣2分;2篇以卜不得分
6
学科
骨干
28分
有3个以上明确的学科骨干
6
查有关资料
少1名扣2分
副高级以上职称
6
查有关资料
1名不具备副高以上职称扣2分
年主持科内专科查房平均每周1次以
上,年内应邀参加三级医院间疑难危重病例讨论不少于5次
10
查相关资料
1名学科骨干主持科内专科查房平均每周少于1
次扣2分,1名学科骨干年内应邀参加三级医院
间疑难危重病例讨论少于5次扣2分
承担市级以上课题,发表论文4篇(统
计源以上)
6
查评审前3年内获准批件;查评审前3年内以第一作者或通讯作者发表的统计源以上期刊杂志
未承担相应课题扣2分,论文少1篇扣1分
7
专科
医师
专业技术人员有相应的执业资格;专
科医师人数合理
8
随机抽查3名专业技术人员相应执业资格;医师人数不低于人/床
有1人不具备相应执业资格不得分;医师床位比
不达标扣6分
序号
考核内容
标准分
考核方法
评分标准
队伍(含胚胎学家)
26分
学士、硕士、博士学位所占比例
8
查学位证书原件,各学位医师应占专科医师的比例
为硕士达30%博士达10%
硕士不达标扣4分;博士不达标扣4分
高级、中级、初级所占比例
6
查职称证书,咼级、中级、初级人员占医师总数比
例为3:
4:
3
各级人员比例可上下浮动20%范围,超出范围比
例失调不得分
老中青医师结构合理,层次分明
4
查相关资料
结构层次清楚,人数近似得4分;人数比例明显
失调扣4分
8
护理
队伍
21分
建立专科护理质量管理组织,有护理质量持续改进的实施计划和管理目标
6
查看相关资料及工作记录
未建立专科护理质量管理组织不得分;无实施计
划和管理目标扣3分;无质量分析记录和改进措
施扣3分
护士长业务水平咼,管理能力强,符合科室工作要求
5
考核护士长掌握业务情况及科室管理情况
对业务不熟悉扣3分;对科室管理情况不清楚扣
2分
定期开展护理专科业务培训,整体护
理业务能力强
10
查有关资料,现场考核2名护士本专科护理能力
无培训计划扣3分,无考核记录扣5分;1名护
士业务能力不熟悉扣5分
9
人才
培养
15分
有专科人员培训计划、措施及落实
5
查资料
无计划不得分,无培训记录扣3分
选送科室人员到外院或国外医院进修学习,每年不少于2人次,进修时间不少于3个月/人次
10
查看评审前3年内相关证书
3个月/人次,2人以上(含2人)得10分;每减少1人次扣2分
序号
考核内容
标准分
考核方法
评分标准
三
医疗服务能力与水平
400
10
总体
水平
70分
具有合理的学组设置,能够独立开展
三级医院常规临床技术项目
20
由评审专家组结合专业实际确定8-10个三级医院
常规临床技术项目。
查阅相关病历和资料,评价专科技术的总体水平和其地位
常规技术项目缺一项扣4分
科室病床使用率
10
查资料
保持适宜的床位使用率w93%每升高1呀口2分
科室平均年出院人数
10
查阅医院相关统计报表
专家根据参评单位平均年出院人数情况综合打分
科室平均年门诊人次
10
查阅医院相关统计报表
专家根据参评单位平均年门诊人次情况综合打分
科室平均住院日w15天
10
查阅医院统计报表
每上升一天扣3分。
冋一个专业的专科如果均在
标准之内其最短天数按满分计数,其他酌情给分
科室床位周转次数》19次/年
10
查阅医院统计报表
降低1次扣3分
11
亚专科
建设
30分
亚专科与专科发展相适应(如男科、
中医、遗传学)
10
查相关资料,实地查看并询冋医务人员
亚专科设置超过2个以上得10分,1个得5分,没有不得分
具有较高的技术水平和服务能力
20
查询相关病例和资料,由专家结合本专业实际确定2个反映本专业水平和能力的病种或技术进行比较评价
专家综合评价给分
12
技术
特色
20分
国内先进、省内领先以上,在省内开展例数排名前列
20
医院提供的评审前3年内2项技术,评定其先进性
对医院提供的2项技术进行评估,每项技术适应症的合理掌握(3分),实施效果(3分),单项技术先进性、领先程度(4分)
序号
考核内容
标准分
考核方法
评分标准
13
诊治
能力
200分
独立开展省临床重点专科建设指南必备的技术项目。
成功开展指:
1、本专
科独立完成;2、每一项目能提交评审前3年内的20份病历的技术资料
50
按照《项目指南》的要求进行考核,每一项目查阅
20份病历
按相应专业技术项目的条款的总数平分分值;病
历数少于10者,本项按未开展计算,大于10不
足20的扣除相应分值
主要病种诊断标准恰当、治疗手段合
理、疗效满意、并发症合并症发生率
低
50
随机抽查5个病种,每个病种抽查5份病历,查病例诊疗方案合理性,核心技术应用合理性(综合好转率、死亡率、并发症或合并症发生率)
每份病历2分,根据病历评价情况适当扣分
疑难诊治能力(咼龄、反复流产、反复着床失败等)
50
抽查10份疑难重症病历,查病例诊疗方案合理性,核心技术应用合理性(综合好转率、死亡率、并发症或合并症发生率)。
疑难重症病种由专家组结合本专业实际确定
每份病历5分,根据病历评价情况适当扣分
危重症诊治能力(IVF重度并发症)
50
抽查10份危重症病历,查病例诊疗方案合理性,核
心技术应用合理性(综合好转率、死亡率、并发症
或合并症发生率)。
危重病种由专豕组结合本专业实际确定
每份病历5分,根据病历评价情况适当扣分
14
创新
能力
创新项目的数量
10
查在评审前3年内疾病诊疗方面的新理念、新技术、
新方法的创新数量
评审前3年,均有创新项目,带动诊疗技术水平不断提高,得10分;创新项目少,适当扣分;临床诊疗水平停滞不前,不得分
序号
考核内容
标准分
考核方法
评分标准
40分
对新业务、新技术开展有计划,并按
项目进行管理
10
杳项目管理资料,项目开展是否经过论证、评估,是否按期完成并产生效益
无计划、未开展不得分;有计划已开展,但未按
项目管理一项次扣5分。
未产生效益不得分
创新水平
10
查2项创新项目
2项创新项目具有先进性且临床应用好,得10分;
1项创新项目具有先进性且临床应用好得5分
创新项目的临床转化能力
10
查创新项目的临床转化情况
创新项目的临床转化能力强,得10分;转化能力
一般,得5分;不能转化为临床使用则不得分
15
辐射
能力
40分
年出院患者中外埠患者比例》30%
15
查资料
比例V30%^止评审。
比例》40%得满分,每降低
1%扣分。
接受下级医院急危重症和疑难病患者
情况
10
杳有关资料
具有下级医院转入急危重症和疑难病患者诊治经过得10分。
对口支援情况
5
杳有关资料,调取卜级医院相关资料
对3家及以上医院进行对口支援,得5分,每少
1家扣2分
技术推广情况
5
评审前3年,每年举办技术推广培训班
未举办技术推广会议或培训不得分,1年未举办
扣2分
受邀在省级以上学术会议上做学术报告
5
杳评审前3年学术交流有关资料
大会报告每次2分,书面交流每次1分,最咼不超过标准分
四
医疗质量状况
230
16
质量
合理检杳
15
抽杳10份病历,检杳项目是否合理
1份病历不合理扣2分
序号
考核内容
标准分
考核方法
评分标准
概况
85分
合理用药
40
抽查10份病历,检查用药是否合理,包括项目:
用药适应证是否明确、预防应用抗菌素合理性、联合应用抗菌素正确性、有无明显的药物配伍禁忌、是否根据药敏实验使用抗菌素、有否重复用药,具体按《抗菌药物临床应用指导原则》判定
1份病历不合理扣5分
合理用血
20
抽查10份用血病历,检查是否严格遵守输血禁忌症,临床用血是否科学、合理
1分病历不合理扣4分
无重大医疗事故发生
10
查记录
发生三、四级医疗事故负主要责任不得分,次要责任5分/次
17
门诊
质量
30分
专家门诊情况
10
查看相关资料及工作记录并实地查看
每天均安排高级职称人员出门诊,所有专家每周
至少出1次门诊,得10分。
有一人不符合要求扣
2分
幵设本专科专病门诊(如男科、遗传、
PCOS复发性流产)
10
查看相关文件、实地查看
开设专病门诊得10分,未开设,不得分
门诊患者中预约挂号情况
10
查看相关记录,实地查看
已开展工作得10分
18
病区
诊断符合率
10
随机抽查20份病历
诊断符合率V95%不得分
序号
考核内容
标准分
考核方法
评分标准
F=p曰.质量
95分
临床主要诊断、病理诊断符合率
10
随机抽查20份病历
临床主要诊断、病理诊断符合率V70%不得分
甲级病案率
15
随机抽查20份病历
甲级病案率V90%每降1%扣3分,有丙级病
历不得分
出院患者随访及治疗效果评价结果
10
查看相关资料及随访记录
未建立患者随访制度,扣5分,重点病种的出院
患者随访率V50%,扣5分
择期手术患者术前平均住院日
10
随机抽查10份病历
根据医院的年出院人次、疑难危重症比例、以及诊疗效果(综合好转率、死亡率、并发症或合并症发生率)进行综合打分
医护人员熟练掌握“三基”知识
20
现场随机抽查医生、护士各2名进行理论和技术操作的考核
1人不合格扣5分
基础护理、危重患者护理合格率》95%
10
查资料
每下降1%扣2分
预防和控制医院感染相关制度的建立及执行情况
10
查看相关资料
制度健全、落实到位得10分。
有1项缺项或1处不落实扣3分
19
满意度
评价
病人满意度调查大于95%
20
随机调查30名病人
满意度低于95%每降低1%扣3分,低于90%^
得分
序号
考核内容
标准分
考核方法
评分标准
20分
五
科研与教学
90
20
学术
影响
21分
学术委贝会任职情况
8
查颁发的聘书。
一人担任数职,以最高学术职称登记一次,学科多人担任职务,累加记分,最高分不超过标准分
全国主委8分、副主委7分,常委6分,委员3分;省主委6分,副主委5分,常委4分、委员2分;市主委4分,田U主委1分
学术刊物任职情况
7
查杂志编辑部颁发的聘书。
一人担任数职,以最高学术职称登记一次,学科多人担任职务,累加记分,最咼不超过标准分
SCI收录杂志的主编7分、副主编6分,常务编委5分,编委3分;中华医学会系列杂志主编4分、副主编3分,常务编委2分,编委1分;统计源杂志主编、副主编2分,常务编委、编委1分
举办学术会议情况
6
查评审前3年内会议通知、签到表及相关材料,多次承办或主办本专科的会议可累加计分,最高不超过标准分
国际性学术会议6分;全国性学术会议4分;省级学术会议3分;市级学术会议1分
21
科研
项目
15分
国家级项目
8
杳评审前3年内第一作者获得项目的批件。
可累积
有1项得8分
部、省级项目
5
计分,总分不超过标准分
有1项得5分
市、州级项目
2
有1项得2分
序号
考核内容
标准分
考核方法
评分标准
22
临床方向科研成果
23分
国家级、省级、市级科技奖励(一、二、
三等)
15
查评审前3年内获得成果的证书,可累积计分,不
超过标准分
国家级一等15分,二等12分,三等9分;省一等9分,二等7分,一等4分;市一等4分、二等3分、三等2分
发表SCI、中华医学系列杂志及统计源
期刊
8
查评审前3年内发表本专业相关论者,可累积计分,
不超过标准分
发表SCI每篇3分;中华医学会系列杂志2分;统计源杂志1分
23
继续
医学教育
15分
国家级、省级(甲类)、市级(乙类)继
续教育项目;深入基层举办继续教育
项目(学习班、论坛)
12
查评审前3年内获批文件、项目开展记录情况,冋一项目不重复计分,不同项目可累积计分,培训班以讲学材料和学员签到表为准
国家级一项次5分,省级一项次2分,市级一项
次1分,举办培训班1次1分;可累积计分,总
分不超过标准分
住院医师规范化培训
3
查评审前3年内培养规范化医师人数、合格率
未获得规范化医师培训基地,不得分。
培养合格率<95分;每低5个百分点,扣1分
24
接受
进修
4分
接受外单位在职人员进修(进修以3个月以上人员为准,且每年》2名)
4
查评评审前3年内资料,进修人员以申请表和进修
人员学历证明为准
未接受不得分;每少一名扣2分
25
学生
教育
5分
承担有本科医学生临床教学任务
3
查评审前3年内资料,临床教学不少于本课时的
80%查教案和实习轮转表
未承担者不得分,无临床授课扣2分,无实习、
见习扣1分
承担有研究生培养任务
2
专科所在的二级或三级学科是硕士学位授予点
无硕士学位授予点不得分
序号
考核内容
标准分
考核方法
评分标准
26
编写
教材
7分
参编教材
7
参加教育部、卫生部普通高等院校规划教材编写工作,可累积计分,总分不超过标准分
主编5分、副主编3分,编委1分
注:
总分1000分。
每项得分不得超过标准分,扣分以扣完标准分为止