广东省教师资格申请人员体格检查表修订.docx

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广东省教师资格申请人员体格检查表修订

广东省教师资格申请人员体格检查表

（2013年修订）

 市县（区）申请资格种类

姓名

性别

年龄

民族

贴

相

片

处

籍贯

身份证号码

工作单位

职业

通讯地址

联系电话

既往病史

（项目见说明）

 本人签名：

（以上空白处由申请人如实填写）

五官科

裸眼视力

右

矫正

视力

右

矫正度数

右

医师意见:

签名:

左

左

左

辨色力

眼病

听力

左耳　　　米

　右耳　　米

鼻

嗅觉

鼻及鼻窦

面部

咽喉

口腔唇腭

齿

其他

外科

身高

　厘米

体重

　千克

医师意见:

签名:

淋巴

脊柱

四肢

关节

皮肤

颈部

其他

内科

血压

医师意见:

签名:

营养状况

心脏及血管

呼吸系统

神经系统

腹部器官

肝

脾

其他

化验检查

（附化验单）

血常规

肝功五项

（谷草、谷丙转氨酶、胆红素三项）

肾功三项

血糖

类风湿因子

尿常规

仅限申请幼儿教师资格

淋球菌

医师意见：

签名：

梅毒螺旋体

妇科

检查

滴虫

念球菌

胸部透视

医师签名:

体检结论

主检医生签名:

年月日

体检医院

意见 

体检医院盖章

年月日

说明：

既往病史指心脏病、肝炎、哮喘、精神病、癫痫、结核、皮肤病、性传播性疾病等病史。

本人应如实填写患病时间、治愈等情况，否则后果自负。

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