第三批专精特新小巨人企业申请书.docx
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第三批专精特新小巨人企业申请书
第三批专精特新“小巨人”企业
申请书
企业名称（盖章）
推荐时间
推荐单位（盖章）
工业和信息化部制
填报说明
一、本申请书第一至第五部分由申请专精特新“小巨人”的企业（以下简称“申请企业”）填写。
第六部分由推荐单位填写。
二、“推荐单位”为申请企业注册所在地的省、自治区、直辖市及计划单列市、新疆生产建设兵团中小企业主管部门（简称省级中小企业主管部门）。
三、申请企业填写主导产品时应参照国家统计局《统计用产品分类目录》中的产品分类或行业分类惯例。
四、申请企业须根据本通知列明的申请条件，上传相关说明或佐证材料,并保证所填内容和提交资料准确、真实、合法、有效、无涉密信息。
如弄虚作假，取消本次申请资格，且三年内不得申请。
五、省级中小企业主管部门组织报送纸质材料，作为我部审核的工作依据。
纸质材料应与在线填报材料一致。
六、省级中小企业主管部门须严格按照“第六部分”所列初核指标，认真对企业填写内容进行初审核实，提出推荐意见，并加盖公章。
一、企业基本情况
企业名称
所在省份
通讯地址
邮编
法定代表人
电话
手机
联系人
电话
手机
传真
E-mail
注册时间
注册资本（万元）
统一社会信用代码
根据《中小企业划型标准规定》（工信部联企业〔2011〕300号），企业规模属于
□中型□小型□微型
所属行业
2位数代码及名称：
具体细分领域
4位数代码及名称：
从业人数
其中研发人员数
企业类型
□国有□合资□民营□其他
上市情况
□无上市计划
□有上市计划
□已上市（股票代码：
）
上市计划（如有，请填写）
1.上市进程：
□未进行上市前股改
□已完成上市前股改
□已提交上市申请
2.拟上市地：
□上交所主板□上交所科创板
□深交所主板
□深交所创业板□新三板
二、经济效益
重要指标
2019年
2020年
营业收入
万元
万元
主营业务收入
万元
万元
主营业务收入增长率
%
%
净利润总额
万元
万元
净利润增长率
%
%
资产总额
万元
万元
资产负债率
%
%
上缴税金
万元
万元
近2年内是否获得新增
股权融资
□否□是如是，请填写金额：
万元
三、专业化程度
主导产品名称（中文）
从事该产品领域的时间（单位：
年）
主导产品类别
行业领军企业（3个以内）
1.2.
3.
是否属于《工业强基工程实施指南（2016-2020年）》
“四基”领域
□否□是如是，请打勾
□核心基础零部件（元器件）□关键基础材料
□先进基础工艺□产业技术基础
如属下列领域，请打勾
□5G□集成电路□新能源□工业软件
是否在产业链关键领域实现“补短板”“填空白”
□否□是如是，请填写
“补短板”的产品名称：
或填补国内（国际）空白的领域：
或替代进口的国外企业（或产品）名称：
说明（是否在细分领域实现关键技术首创等情况，30字以内）：
主导产品是否为国内外知名大企业直接配套
□否□是如是，请填写
1.2.3.
重要指标
2019年
2020年
主导产品国内市场占有率
及本省排名
市场占有率:
%
本省排名:
市场占有率:
%
本省排名:
主导产品销售收入占
本企业营业收入比重
%
%
主导产品出口额
万美元
万美元
四、创新能力
研发机构建设情况
（企业自建或与高等院校、科研机构联合建立）
技术研究院
□国家级个□省级个
企业技术中心
□国家级个□省级个
企业工程中心
□国家级个□省级个
工业设计中心
□国家级□省级
院士专家工作站
□有□无
博士后工作站
□有□无
合作院校机构名称（3个以内）1.
2.3.
研究领域已获得成果及应用情况（30字）：
相关指标
2019年
2020年
研发经费总额
万元
万元
研发经费占营业收入比重
%
%
研发人员占全部职工比重
%
%
拥有专利情况
有效专利总数项。
其中发明专利项；实用新型专利项；
外观设计专利项；软件著作权项。
主持或参与制（修）的标准数量和名称
主持制（修）项
参与制（修）项
主持制（修）项
参与制（修）项
名称：
名称：
数字化赋能
业务系统是否向云端迁移
□是□否
是否拥有制造业与互联网融合试点示范项目
□是□否
核心业务采用信息系统支撑情况（可多选）
□研发设计CAX□生产制造CAM□经营管理ERP/OA
□运维服务CRM□供应链管理SRM□其他（请说明）
获得相关部门认定的称号（有效期内）
1.高新技术企业□
2.技术创新示范企业（国家级□省级□）
3.工业企业知识产权运用试点企业（国家级□省级□）
4.智能制造试点示范企业（国家级□省级□）
5.绿色工厂□6.质量标杆□
7.《产业基础领域先进技术产品转化应用目录》入编企业□
8.其他□（请说明）。
近2年是否承担过国家重大科技项目
□否□是如是，请填写名称
近2年是否获得过国家级技术创新类项目
□否□是如是，请填写名称
五、经营管理
产品生产执行标准
□国际标准□国家标准
□行业标准□地方标准
标准全称
产品获得发达国家或地区权威机构认证情况（多选）
UL□CSA□ETL□GS□
其他□（请说明）。
企业获得的管理体系认证情况（可多选）
ISO9000质量管理体系认证□ISO14000环境管理体系认证□
OHSAS18000职业安全健康管理体系认证□其他□（请说明）
企业总体情况简要介绍
（300字以内，
请勿另附页）
一、企业经营管理概况。
从事细分领域及从业时间，企业在细分领域的地位，企业经营战略等。
二、企业主导产品情况。
关键领域补短板，参与关键核心技术攻关等情况；属于产业链供应链情况；知识产权积累和运用情况等。
三、企业获得的省级以上的荣誉或称号情况等。
四、是否属于工业稳增长和转型升级成效明显市（州）内企业。
真实性声明
以上所填内容和提交资料均准确、真实、合法、有效、无涉密信息，本企业愿为此承担有关法律责任。
法定代表人（签名）：
（企业公章）：
六、初核推荐
（省级中小企业主管部门填写，加盖公章）
初核指标
（请在符合项□后面
打“√”）
分类
指标
（3选1）
a.上年度营业收入1亿元及以上，且近2年企业研发经费支出占营业收入比重不低于3%□；
b.上年度营业收入5000万元（含）—1亿元（不含），且近2年企业研发经费支出占营业收入比重不低于6%□；
c.上年度营业收入不足5000万元，同时满足：
近2年内新增股权融资额（实缴）8000万元（含）以上，研发投入3000万元（含）以上，研发人员占企业职工总数50%（含）以上，创新成果属于本通知“二、重点领域”细分行业关键技术重大突破□；
必备
指标
（6项）
1.企业主营业务收入占营业收入70%以上□；
2.企业主导产品细分市场占有率位于全省前3位，且在国内细分行业中享有较高知名度和影响力□；
3.资产负债率不高于70%□；
4.拥有有效发明专利2项或实用新型、外观设计专利、软件著作权5项及以上□；
5.取得相关管理体系认证；或产品生产执行国际、国家、行业标准；
或产品通过发达国家和地区认证□；
6.三年内未发生过重大安全、质量、环境污染事故等违法记录□。
省级中小企业
主管部门推荐意见
（必填，须盖章）
经初审核实：
1.该企业符合“分类指标”中a□b□c□类要求（三选一）。
2.该企业符合“6项必备指标”中的项。
3.推荐意见：
。
（请填“同意”或“不同意”）。
推荐单位（公章）：
日期：
年月日
佐证材料（供参考）
1.企业营业执照复印件。
2.经会计师事务所审计的2019、2020年度会计报表和审计报告复印件。
3.主导产品市场占有率或排名的佐证材料。
4.与填报内容对应的其他相关佐证材料复印件（银行信用等级证，专利证、注册商标证，产品认证、质量管理体系认证证书，省级以上科技成果奖证书，高新技术企业证书、企业技术中心证书，以及获近三年省级以上奖励和荣誉证书等）。
推荐第三批专精特新“小巨人”企业汇总表
设区市级中小企业主管部门（盖章）：
序号
企业名称
主导产品名称
（拟对外发布）
是否省级“专精特新”中小企业（拥有省级“专精特新”产品）
所属分类（填写附件1“六初核推荐”中“分类指标（3选1）”的字母序号）
1
2
3
…
各地推荐名额
设区市
推荐上限名额（单位：
家）
南昌市
35
九江市
35
景德镇市
15
萍乡市
20
新余市
15
鹰潭市
15
赣州市
35
宜春市
35
上饶市
30
吉安市
30
抚州市
25
赣江新区
10
合计
300
注：
其中允许推荐属于分类条件第3类即上年度营业收入不足5000万元的企业数量，设区市不超过2家，赣江新区不超过1家。
江西省工业和信息化厅办公室2021年4月23日印发
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