骨科临床检查及各项试验.docx

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骨科临床检查及各项试验

                      骨科临床检查之樊仲川亿创作

一、骨科检查的内容：

中医四诊：

望闻问切西医检查：

视触叩听

骨研所沿用的七字方针：

视、触、叩、听、动、量、特

视：

看整体，看局部，看姿势，看步态，看畸形，看肿块，看颜色，看溃疡，看肿胀与萎缩

触：

皮肤温度；压痛；肿块肿胀；摩擦感，肌力。

触摸局部与相关部位。

压痛点、肿物的部位、性质、程度以及相关因素；肌肉的紧张度；

肢体的异常活动、摩擦感；

叩：

叩击病变局部及相关部位。

了解疼痛、放射痛以及相关反应。

肢体的纵轴叩击痛（传导痛）

听：

活动肢体关节，了解是否有异常响声、捻发音、摩擦音

动：

颈腰椎、四肢关节的活动度

关节活动范围丈量：

中立位0º法、邻肢夹角法

量：

丈量肢体的长度、周径、轴线、力线

特：

特殊检查。

指各种“征”、“试验”，肌力检查，以及神经反射检查

二、颈椎检查

看病人颈椎的姿势

触摸颈椎：

肌肉紧张痉挛、肿物情况

压痛点检查：

判断分歧节段病变

颈椎活动范围：

前屈、后伸、左侧屈、右侧屈、左旋、右旋，各约45º

特殊检查：

1、颈椎间孔挤压试验：

患者正坐位，头向患侧的侧后方倾斜，医生双手抱住头顶，沿颈部纵轴向下施加压力，若引起患者颈部疼痛或伴随上肢放射痛，则为阳性。

多提示为颈椎病。

2、叩顶试验：

患者正坐位，颈、胸、腰挺直，下颏内收；医生一手掌紧贴在患者头顶，另一手握空拳轻缓叩击一手手背，若引起患者颈部疼痛或伴随上肢放射痛，则为阳性。

多提示为颈椎病。

3、屈颈试验：

患者仰卧，医生一手置于胸前，另一手托住患者后脑部并主动前屈头颈，如下颏不克不及触及胸骨柄且有阻力和疼痛，则提示阳性。

在临床上除颈椎病、腰椎间盘突出症外，特别多见于脑膜炎、脑膜刺激性病变、以及其他神经系统疾患。

4、臂丛神经牵拉试验：

患者端坐，医生用一手将患者头部推向健侧，另一手握住患者腕部向外下方牵拉，若引起患肢麻木或疼痛者即为阳性。

多提示为颈椎病。

三、腰背及骶椎

看姿势、步态，有否侧弯、驼背、圆背畸形、平腰。

腰肌紧张度、腰骶部压痛、放射痛

腰椎活动范围：

前屈90º、后伸及左右侧屈各30º、左右旋各约30~45º

特殊检查：

1、腰椎过屈试验：

平卧位，双下肢极度屈曲，医生按压屈曲的下肢，使脊柱过度屈曲，有疼痛的为阳性，痛处相当于病变部位。

2、腰椎过伸试验：

俯卧位，医生一手按压腰部，另手托起伸直的下肢，使髋、腰过伸，疼痛者为阳性。

3、拾物试验：

对不克不及配合检查的患儿，可在地上放物品，嘱患儿去拾捡，如患儿拾物时只能屈曲两膝、双髋，而不克不及弯腰者为阳性。

多见于有骶棘肌痉挛、脊柱僵硬或活动时疼痛者。

4、儿童腰部伸展试验：

患儿俯卧，医生将患儿双小腿提起，正常儿童腰部柔软，后伸自如，无疼痛反应。

若有脊柱结核的患儿，腰部呈僵硬状，并随臀部抬高离开床面，且有疼痛。

5、股神经牵拉试验：

患者俯卧位，膝屈曲90°，医生将小腿上提或主动使膝关节屈曲，出现有沿股神经（大腿前面）放射性疼痛者，为阳性。

见于腰3/4椎间盘突出症。

6、直腿抬高试验：

患者仰卧，检查者一手托患者足跟，另一手坚持膝关节伸直，缓慢抬高患肢，如在60º范围内即出现坐骨神经的放射痛，称为直腿抬高试验的阳性。

在直腿抬高试验的阳性时缓慢放低患肢高度，待放射痛消失后，再将踝关节主动背屈，如再度出现放射痛，则称为加强试验阳性。

此两个试验阳性为腰椎间盘突出症的主要诊断依据。

7、健侧直腿抬高试验：

当检查直腿抬高试验后，用同样方法检查健侧，如引出患肢坐骨神经放射痛者为阳性。

多见于腰椎间盘突出症。

四、骨盆

1、骨盆分离/挤压试验：

患者仰卧位，医生用双手分别按压在双侧髂嵴上，并用力向外下方挤压，称为骨盆分离试验。

反之，用双手将两骼骨翼向中心相对挤压，称为骨盆挤压试验。

若能诱发出疼痛者，为阳性，见于骨盆环骨折或骶髂关节病变。

五、上肢

1、搭肩试验：

又称杜加氏征（Dugassign）。

肩关节脱位患者，将患侧肘部紧贴胸壁时，手掌搭不到健侧肩部，或手掌搭在健侧肩部时，肘部无法贴近胸壁，即为阳性。

2、直尺试验：

又称汉密尔顿（Hamilton）征。

用一根直尺置于上臂外侧，先靠近肱骨外上髁部，后靠近上臂皮肤。

若上端贴于大结节即为正常（阴性）；若靠近肩峰时，则为阳性，说明肱骨头向前内脱位。

3、方肩畸形：

肱骨头向前内脱位。

4、肱二头肌长头紧张试验：

又称亚加森（Yargason）征。

嘱患者屈曲肘关节，前臂外旋（旋后），让病人抗阻力地屈肘及前臂旋后，若二头肌腱结节间沟处疼痛为阳性，说明有二头肌长头腱鞘炎。

5、握拳尺偏试验：

患侧拇指握于掌心，使腕关节主动尺偏，桡骨茎突处疼痛为阳性。

为桡骨茎突狭窄性腱鞘炎的典型体征。

六、髋关节

髋关节活动度检查：

中立位为髋关节伸直，髌骨向上。

屈曲：

130°~140°，后伸：

10°~15°，外展：

30°~45°，内收：

20°~30°，内旋：

40°~50°，外旋：

30°~40°

特殊检查：

1、 托马斯征（Thomassign）：

患者取仰卧位，充分屈曲健侧髋膝，并使腰部贴于床面，若患肢自动抬高屈膝离开床面或迫使患肢与床面接触则腰部前凸时，称托马斯征阳性。

见于髋部病变和髂腰肌挛缩。

2、高芬（Gauvain）征：

又称大腿滚动试验。

患者仰卧，双下肢伸直；检查者以手掌轻搓大腿，使大腿内、外旋转滚动。

若该髋关节疾疼痛、运动受限，即为阳性。

提示可能有髋关节炎症、结核、股骨头坏死、髋部骨折等。

3、“4”字试验：

患者仰卧，嘱患肢屈髋屈膝并外旋髋关节，使其外踝置于健侧下肢膝关节上部，形如“4”字。

若无法完成“4”字动作而髋部疼痛者，为髋关节病变。

若能完成“4”动作时，医生一手压对侧的髂前上棘，另一手将患肢膝关节下压，如出现骶髂关节部疼痛，则为阳性。

见于骶髂关节病变。

4、 髋关节过伸试验：

患者俯卧，检查者一手压住患侧骶髂关节，一手将患侧膝关节屈至90°，握住踝部，向上提起，使髋关节过伸，此时必扭动骶髂关节，如有疼痛即为阳性，此试验可同时检查髋关节及骶髂关节的病变，意义同“4”字试验。

5、单腿独立试验：

又称臀中肌试验、全登兰堡（Trendelenburg）试验。

患者直立，背向医生，患肢屈髋屈膝上提，用健肢单独站立。

正常时，骨盆向健侧倾斜，患侧臀皱襞向上提起，称为阴性。

同法使患肢单独站立，如发现健侧骨盆及臀皱襞下降，即为阳性，见于髋关节病变不稳如先天性髋关节脱位，或臀中肌麻痹。

任何使臀中肌无力的疾病均可使这一体征出现阳性。

6、望远镜试验：

又称套叠征。

患者仰卧位，下肢伸直，医生一手握住小腿，沿身体纵轴向上推；另一手摸着同侧大粗隆，此触及有活塞样活动感，为阳性。

见于先天性髋关节脱位，尤以幼儿体征更为明显。

7、欧特拉尼（Ortolani）试验：

患者仰卧，髋、膝屈曲各90°，检查者一手拇指放在腹股沟下方大腿内侧，余指放在大粗隆部位；另一手握住对侧下肢以稳定骨盆。

检查时先用拇指向外侧推，同时沿股骨纵轴加压，并将大腿轻度内收。

如有先天性髋脱位，则股骨头向后上脱出并发出弹响；然后再外展大腿，同时用中指向前内顶压大粗隆，股骨头便复位，当它滑过髋臼后缘时，又发出弹响，即为阳性。

适用于6~12月婴儿先天性髋脱位的早期诊断。

8、蛙式试验：

又称双髋外展试验，用于婴儿。

患儿仰卧，检查者扶持患者两侧膝部，将双侧髋、膝关节均屈曲90°，再作双髋外展外旋动作，呈蛙式位。

如一侧或双侧大腿不克不及平落于床面，即为阳性，说明髋关节外展受限。

多见于先天性髋脱位。

9、屈膝屈髋分腿试验：

患者仰卧，双下肢屈曲外旋，两足底相对，医生两手分别置于膝做双膝分腿动作，出现股内侧疼痛，为阳性，提示内收肌痉挛、损伤。

10、艾利斯（Allis）征：

又称下肢短缩试验。

患者仰卧，双髋双膝屈曲，两足跟并齐平放于床面上，正常者两膝顶点应该处在同一水平。

如一侧膝低于对侧膝，即为阳性，说明患肢有短缩（股骨或胫、腓骨短缩），或髋关节脱位、股骨颈骨折短缩。

11、髂胫束挛缩试验：

又称欧伯（Ober）试验。

患者侧卧，健肢在下并屈髋屈膝，检查者站在患者面前，一手固定骨盆，另一手握患肢踝部，先屈膝到90°，然后将髋关节外展后伸，再放松握踝之手，让患肢自然下落。

如有髂胫束挛缩，则患肢可主动地维持在外展位，则为阳性。

12、足跟叩击试验：

患者仰卧，两下肢伸直，医生以一手将患肢略作抬高，另一手沿体纵轴叩击其足跟，若髋部发生震痛，为阳性，见于髋部骨折、炎症。

下肢其他部位骨折可见相应部位震痛。

13、下肢中立位试验：

患者仰卧，下肢伸直，医生用手平托患肢足跟，足呈外旋位为阳性，见于股骨颈骨折。

14、股骨大粗隆位置丈量的特殊检查

（1）内拉通（Nelaton）线：

患者仰卧，由髂前上棘至坐骨结节画一连线，正凡人此线经过大粗隆的顶部，若大粗隆顶部在该线上方或下方大于1cm，则暗示有病理变更。

（2）布来安（Bryant）三角：

又称大粗隆与髂前上棘间的水平距离。

患者仰卧，自髂前上棘向床面作一垂线，再由大粗隆顶点作一水平线，两线的交点与大粗隆顶点间的距离：

正凡人是5cm左右。

与健侧比较，若大粗隆上移或下移，则此距离比健侧缩短或延长。

（3）休马克（Schoemaker）线与卡普兰（kaplan）交点：

仰卧，两髋伸直中立位，从大粗隆尖经过髂前上棘引一直线到腹壁，此线称休马克线。

正常者两线应在脐部或脐以上交叉，两线的交点称Kaplan交点。

如一侧大粗隆向上移位，则此点位于对侧脐下，说明股骨头、颈有缩短性病变。

如股骨颈骨折。

七、膝关节

外观关节是否有畸形（内外翻、屈曲挛缩），下肢肌肉萎缩情况

压痛的部位：

膝关节活动度检查：

屈曲120°~150°，过伸5°~10°，内旋约10°，外旋约20°

特殊检查：

1、浮髌试验：

患者仰卧位，患肢伸直放松，医生一手虎口对着髌骨上缘，手掌压在髌上囊上，使关节积液集中在髌骨之下，另一手食指以垂直方向挤压髌骨，并迅速放开。

如感觉髌骨浮动或有撞击股骨髁的感觉，即为阳性，提示膝关节内有积液。

2、髌股研磨试验：

患者仰卧，患肢伸直放松，医生用一手按压住髌骨，并使其在股骨髁关节面上作上下及左右的移动，如有摩擦音或患者感觉疼痛，则为阳性，提示髌骨软化症。

3、麦氏（McMurray）征：

又称回旋研磨试验、月板弹响试验。

患者仰卧，医生一手握住患肢足部，另一手拇指及其余四指分别摸住膝关节内、外侧关节间隙，先使膝关节极度屈曲，然后将小腿内收、外旋（或内旋），并逐渐伸直膝关节，此时内侧膝关节疼痛或有弹响，说明内侧半月板损伤。

反之使小腿外展、内旋（或外旋），再逐渐伸直膝关节，如有外侧膝关节疼痛或弹响，说明外侧半月板损伤。

4、研磨试验：

此试验为鉴别侧副韧带损伤与半月板损伤的方法。

患者俯卧位，下肢伸直，患膝屈曲90°，一助手固定大腿，医生双手握住足踝沿小腿纵轴提起小腿，并内外旋转，此时侧副韧带处于紧张状态，如有损伤，在旋转时会引起疼痛，提示侧副韧带损伤。

另一方法是医生双手按压足部，并内外旋转小腿，若出现疼痛，提示半月板损伤。

5、侧向挤压试验：

患者仰卧，伸直下肢，医生一手握住踝关节向外侧施加压力，另一手在膝关节作向内侧加压，使膝关节内侧副韧带承受外翻张力，如有疼痛或有侧方活动，则为阳性，提示内侧副韧带损伤。

如作相反方向施加压力，使膝关节外侧副韧带承受内翻张力，此时有疼痛或侧方活动，提示外侧副韧带损伤。

6、抽屉试验：

患者仰卧，屈膝90°，足平放于床上，医生可坐在患者的足部，以稳定其足，双手握住小腿上端作前拉后推的动作，如小腿上端能向前拉动，说明前交叉韧带损伤；如小腿上端能向后推动测说明后交叉韧带损伤。

7、莱切曼试验（Lachman）：

平卧位，膝屈曲15º左右，一手抓住大腿，另一手握持小腿，将胫骨向前、后推移，注意移动程度，超出0.5cm为阳性，提示前后交叉韧带损伤，此法较抽屉试验检出阳性率高。

8、膝关节过伸试验：

患者仰卧，膝关节伸直，医生一手抬起小腿，另一手按压住膝部，使膝关节出现主动过伸运动，如有疼痛为阳性。

可见于半月板前角损伤、股骨髁软骨损伤或脂肪垫损伤、肥厚等。

9、交锁征：

当活动膝关节时，突然在某一角度感有物体嵌入膝关节而屈伸不得、不克不及活动，伴随疼痛。

在缓慢活动膝关节后疼痛缓解，关节恢复活动功能，称之“解锁”。

见于半月板损伤、关节内游离体。

八、踝关节与足

足部罕见畸形：

扁平足、马蹄足、内翻足、外翻足、跟足、高弓足、拇趾外翻、锤状趾。

踝关节与足活动度检查：

踝关节中立位为足与小腿间呈90°角，而无足内翻或外翻。

踝关节：

背屈20°~30°，跖屈40°~50°。

距下关节：

内翻30°，外翻30°~35°。

跖趾关节：

以拇趾为最重要，正常背伸约45°，跖屈30°~40°

特殊检查

1、捏小腿三头肌试验：

患者俯卧，足垂床缘下，医生用手捏患肢小腿三头肌肌腹，正常时可发生足跖屈，如无足跖屈为阳性，提示跟腱断裂。

2、足前横向挤压试验：

患者仰卧，医生用双手对患足前部两侧作横向用力挤压，如出现疼痛为阳性，提示可能有跖骨骨折、跖间肌损伤等。

九、骨伤科神经系统检查

1、感觉：

主要是痛觉

感觉的评定，可分为感觉正常、感觉过敏（增高）、感觉迟钝（减退）、感觉丧失（缺乏）几种。

要记录感觉异常的具体部位。

2、肌力：

是检查患者肌肉主动运动力量的一种方法。

肌力的测定可分为0~5级，共六级：

0级肌肉完全麻痹，触诊肌肉完全无收缩力

Ⅰ级肌肉有主动收缩力，但不克不及带动关节活动（可见肌肉轻微收缩）

Ⅱ级可以带动关节水平活动，但不克不及对抗地心引力（肢体能在床上平行移动）

Ⅲ级能对抗地心引力做主动关节活动，但不克不及对抗阻力（肢体可以克服地心吸收力，能抬离床面）

Ⅳ级能对抗较大的阻力，但比正常者弱（肢体能做对抗外界阻力的运动

Ⅴ级正常肌力（肌力正常，运动自如）

3、反射：

（1）浅反射：

是刺激体表皮肤所引起的反射。

浅反射消失标明由体表感受器至中枢的反射弧中断。

经常使用的浅反射及其相应的神经节段为：

腹壁反射（T7~11）、提睾反射（腰1~2）、肛门反射（骶5）。

（2）深反射：

用叩诊锤敲打适当的腱或肌肉导致肌肉短促牵张所引起的反射。

经常使用的有：

肱二头肌腱反射（C5，6）、桡骨膜反射（C5，6）、肱三头肌腱反射（C7，8）、膝腱反射（L2~4）、跟腱反射（S1，2）

临床上对深反射活跃程度的暗示通常是：

反射丧失（-）、反射减弱（+）、反射正常（++）、反射活跃（+++）、反射亢进（++++）。

（3）病理反射：

用（阴性）、（阳性）暗示。

经常使用的有：

霍夫曼征、巴彬斯基征、夏道克征、奥本海姆征、戈登征、髌阵挛、踝阵挛。