秭归县新型农村合作医疗工作状况.docx

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秭归县新型农村合作医疗工作状况

秭归县2009年新型农村合作医疗工作状况

秦文洲（县合管办主任）2009年12月31日

秭归县合管办2009年在县卫生局的领导下，严格按照省市合管办的要求，以学习实践科学发展观活动为抓手，以强化行业作风建设为重点，以全力维护参合农民的利益为突破口，深入调查研究、不断开拓创新、强化监督管理，不断推进新型农村合作医疗制度健康发展，取得了一定的成效。

一、基本情况

2009年参合农民30.1万人，占全县农业人口的95.5%，按人平20元的标准征收个人缴纳基金602.2万元，各级财政配套资金2408.7万元，当年可筹基金总额3010.9万元，上年节余基金508万元，本年度可支出基金3518.9万元。

全县共87.5万人次得到合作医疗补偿3214.9万元，其中住院2.2万人次得到补偿2725.3万元，门诊85.3万人次得到补偿412.7万元；4.8万人次得到其它补偿76.9万元；基金使用率91.4%；全县参合农民人均就诊2次以上，其中住院补偿人次占参合农民总数的比例达7.3%；全县住院费用平均补偿比例50.2%，其中县级补偿比例43.2%，乡镇补偿比例60%；全县参合农民人均补偿98.7元，次均住院补偿1241.7元。

个人最高补偿达到4万元，家庭最高补偿近5万元。

二、主要成效

1、新农合制度深入民心，农民参合积极性高

在县委、县政府的正确领导下、通过全县上下的共同努力，广大农民参合意识不断增强，参合积极性不断提高，参合人数连续四年均在30万以上，参合率持续在95%以上，连续4年高于全省全市平均水平。

2、补偿方案逐步完善，参合农民得到了实惠

我县自实施新农合以来，新农合制度和方案不断完善，参合农民的受益面、受益度逐步提高，农民得到的实惠越来越多。

2006至2009年，全县参合农民个人获得住院补偿1000元以上7698人，其中1000-5000元的6446人，5000至10000元的669人，1万至2万的229人，2万元以上的54人。

参合农民家庭获得住院补偿1万元以上283户，其中1万元至2万元229户，2万元至3万元40户，4万元2户。

我县新农合制度有效改善了老百姓看病难、看病贵问题，缓解了农民因病致贫、因病返贫现象。

3、运行机制科学有效，多项工作得到了肯定

目前，我县的“门诊统筹+住院统筹”模式自2008年被卫生部确定为全国23个重点联系试点地区之后，我们进一步不断探索和创新。

今年我县合管办个性化设计的“刷卡+条码枪扫描”直达村级医疗机构的信息化管理属全国首创；我们规范药品管理，统一乡村药品配送，全县30种常用药品零利润销售制度，惠及患者的同时，更为执行国家基本药物制度奠定了坚实的基础；今年我县新农合工作的基金使用率、人均住院费用、住院病人流向、基金使用流向等工作多次得到省合管办的通报表彰。

6月28日，卫生部农卫司聂春雷副司长在省市县领导陪同下视察了我县合管办、归州镇及部分村卫生室后，对我县规范化的管理给予了极高的评价；9月27日，省卫生厅厅长焦红在宜昌市卫生局局长董美阶等领导的陪同下，视察了县合管办、县二医院、茅坪镇九里村卫生室、陈家坝村卫生室，对我县在全国首创的“刷卡+条码枪扫描”直达村卫生室的信息化管理、30种药品零利润销售和局对村卫生室管理的办法等工作给予了极高的评价，并现场指示相关工作人员要总结我县经验，在全省推广。

随后，《湖北省卫生信息》专版介绍了我县信息化管理经验和零利润销售药品提前谋化国家基本药物制度的经验，湖北省卫生厅网站、湖北省新型农村合作医疗信息网、宜昌市卫生局网等先后进行了转载。

三、主要做法

1、广泛开展调研，突出重点摸清家庭

年初，针对县人代会、政协会中提出的对合作医疗政策的建议和意见，结合学习实践科学发展观活动，以2月1日至3月5日，组织7个工作专班48名工作人员分赴全县12个乡镇186个村220家定点医疗机构进行了全方位的调研活动，共召开各种层面座谈会200场次，走访农户并收集调查表近2000份，收集各类意见和建议100多条。

在调研活动中，主要以开会座谈、入户调查、现场调查、分级核实等形式，详细了解农民参合、补偿兑现、药品价格、收费行为等方面存在的具体问题，调研活动的具体办法是：

一是组织乡镇人民政府分管领导、相关部门负责人、各级人大代表、政协委员、卫生院相关人员召开座谈会，听取各方面的意见和建议，对合作医疗政策进行解释和沟通。

二是分村召开村组干部、知名人士、参合农民代表座谈会，听取其对合作医疗的看法和意见，加强政策宣传和解释。

三是在人口集中地方召开屋场会，宣传合作医疗政策。

每个村随机调查8至10户农民，核对参合信息、就医补偿信息，听取农民的呼声。

现场检查住院补偿、门诊统筹补偿情况，特别是门诊统筹补偿，看是否按政策规定为农民补偿到位，随机抽查核对补偿到位情况，全面检查公示执行情况。

调研中我们收集了三个方面的意见：

一是农民对费用补偿、参合缴费及医疗服务、收费标准等的意见；二是基层干部包括乡镇人民政府干部、村级干部、各级人大代表、政协委员及当地知名人士等对合作医疗及医疗卫生服务的建议和意见；三是收集医疗卫生机构对合作医疗工作的意见和建议。

检查了四个方面的情况：

一是检查各地参合情况，主要检查各地农民实际参合率，外出务工人员参合情况及整户外出务工农民的统计、各级为了完成参合任务，而采取不同形式的为农民垫付参合费用的情况，了解影响农民参合的因素。

二是检查药品价格情况，全面收集各乡镇卫生院药品的进价、调拨价、零售价，核算其进价到零售价的加成率，具体工作中，对所有乡镇及以下的医疗卫生机构的零售价均分不同厂家、不同剂型规格进行登记,与物价部门限定零售价进行比较。

三是检查门诊统筹补偿情况：

采取入户调查与处方、登记表核对等办法，随机抽查门诊统筹补偿到位与“三相符”（合作医疗证补偿记录、门诊处方、登记表）情况、补偿公示情况、农民对门诊统筹的态度、村级价格等政策执行情况。

四是检查各级医疗机构服务质量与收费情况，核对住院补偿情况，检查是否按规定为患者补偿到位；检查收费标准执行情况，有无滥收费情况；检查服务是否到位，患者对服务质量、服务态度是否满意。

通过调研，针对存在的不足，从而明确了全年工作重点。

一是加强村级医疗机构监管，实施网络信息化，不断完善门诊统筹管理。

二是统一药品配送，降低参合农民的医疗费用负担，解决全县药品价格不统一的问题。

三是加强管理，确保基金安全，保障农民利益。

四是加强政策宣传，稳定参合率。

2、个性化设计，网络管理上新水平

今年，我们进一步加大了信息管理的工作力度，克服一切困难，创新思路，将系统延伸至村卫生室，实现了全县新农合信息化管理全覆盖。

从而进一步规范了定点医疗机构用药、检查、治疗和收费行为，提高了监督管理质量和效率，用科学合理的工作机制，促进了新农合制度的健康发展。

2009年我们在原来投入150万元实施新农合住院补偿信息化管理的基础上，再次投入110万元，探索门诊统筹信息化管理，并在全国首创“刷卡+条码枪扫描”的个性化信息管理模式，有效解决了乡村医生年龄老化、计算机知识缺乏，绝大多数村卫生室不能正常操作，无法达到信息化管理要求的问题。

同时实现了县内定点医疗机构药品统一条码管理。

信息化管理的功能覆盖新农合筹资与运行，管理与监督，监测与评价各个方面，作用贯穿于新农合工作的各个环节。

目前，全县280个医疗点全部实行了这一信息化管理模式，完成了学习实践科学发展观活动时提出的一个重要工作任务。

参合患者无论住院、还是门诊，只要携带合作医疗卡即可。

在县内任何一家定点医疗机构新农合结算处，参合农民只要在刷卡机上一刷卡，包括姓名、性别、年龄、身份证号、照片、参合情况、就医情况等在内的全部相关信息都自动显示，所需药品用条码枪扫描后自动生成费用，点击完成生成报销费用和自付费用，全过程不需要通过电脑录入数据即可完成操作。

同时，“刷卡+条码枪扫描”配套设计的药品专用条码及网上采购药品模块，从源头进行药品管理，规范了药品价格，确保了药品质量，自动核算找零、日封顶线、年封顶线、自动统计分析等个性化模块更是提高了工作效率和质量。

经过反复探索、多次修改设计，个性化设计的“刷卡+条码枪扫描”的合作医疗信息化已具备八大优势。

一是看病方便。

看病只要带一卡，全县实行“一卡通”（原来看病要带身份证、户口本、合作医疗证三个证件）。

二是程序简化。

现在看病只要开处方、刷卡两个程序（原来需要6个程序即：

开处方、划价核算、填写登记表、填写合作医疗证、患者签字、建立台帐）。

三是操作简单。

全过程不需要录入一个汉字（药品只要条码枪扫描后即生成明细，自动核算总费用、报销费用、自付费用）。

四是购药便捷。

购药计划从系统上传，医药公司按计划发药（节约原来药品采购所需要的人力、物力）。

五是自控封顶。

系统设置后可以自动控制日封顶线、年封顶线。

六是利于管理。

从源头上控制村卫生室的药品采购，保障药品质量、规范药品价格，促进了乡村一体化管理（只有从规定的渠道采购的打有条码的药品系统方可识别）。

七是适时监控。

管理人员在网上对其治疗的合理性、费用的合理性随时进行审核，一旦发现问题可以及时得到纠正。

八是运行分析。

可以进行各种类别的统计分析（系统查询统计等功能可使管理者准确、及时、全面地获取各项信息资料）。

3、规范化管理，药品配送患者得实惠

为贯彻落实国家、省、市医改工作精神，结合民主评议政风行风活动，全力维护参合患者利益，提高农民健康水平，减轻农民医药费用负担，县合管办将县内3000多种常用药品的零售价格逐一与物价部门规定的指导价格进行对照，出台了《秭归县新型农村合作医疗药品管理办法》，对《湖北省新型农村合作医疗药品目录》（第三版）内的524种3473个品规的药品实行乡村医疗机构全县统一配送。

同时，还对阿莫西林胶囊等常用的30种药品按进价零利润销售。

经过近半年的运行，全县新农合基本药物目录内药品统一配送工作已步入正轨，各定点医疗机构药品采购减少成本达20万元，与原来零售价格相比，减轻参合患者药品费用负担近100万元，在9月28日国家发改委发布国家基本药物零售指导价格后，我们对《秭归县新农合药品管理办法》中规定的药品零售价格进行了核对和调整，与湖北省规定的国家基本药物零售指导价进行了接轨。

4、程序化操作，基金安全保农民利益

为确保农合基金安全，县合管办加强定点医疗机构的管理，对定点医疗机构逐一进行审核认可、签订协议，明确了定点医疗机构的权利与义务，并将医药费用控制、医疗服务质量纳入了对各医疗卫生单位负责人目标管理考核的重点内容，对全县定点医疗机构不定期检查督办，定期进行运行分析，定期进行督办通报，发现问题及时纠正，确保了参合农民的利益。

同时，为了确保基金安全，加强了参合农民的身份核实、外伤原因调查、病历资料审核，有效地防止了基金的流失和浪费。

对外伤病人坚持现场调查取证，向公安、交通、政府、村委会等单位和部门求证，以确保属补偿范围的及时补偿到位，不属于补偿范围的一律拒付。

今年我们共调查外伤住院患者3526人，经过调查取证，查处不属合作医疗补偿范围的1003人，挽回基金损失达131万元。

比2006年调查的702人，增加了389%，拒报医药费用314万元，比2006年的24万元，增加了1180%。

同时，我们重点加强了门诊统筹、住院费用和住院补偿的监管，以降低人均住院费用、控制不可报销费用比例为重点，提高补偿比例，以达到降低参合农民医疗费用负担的目的。

省卫生厅通报了元至9月全省各县市新农合运行的各项指标，全县住院平均补偿比例50.2%，比全省平均补偿比例44.53%高5个多百分点；住院病人流向，县外7.62%、县级27.29%、乡镇65.09%，优于全省平均水平县外13.12%、县级35.61%、乡镇51.27%；补偿资金流向县外18.48%、县级28.72%、乡镇52.80%，优于全省平均水平县外24.63%、县级41.93%、乡镇33.45%。

例均住院费2590元，比全省平均2722元低132元。

特别是在目录内用药、目录内诊疗项目管理方面，我们加大了管理力度，元至10月全县目录外费用所占比例不足3%，特别是7至10月，县内医疗机构目录外用药为零。

同时，为保障医疗费用补偿兑现的公开、公平，继续推行“医疗机构自审、乡镇合管办或县级医疗机构合管科初审、县合管办复审的三级医疗审核制度”，加大对医疗机构的医疗服务行为、合理用药、因病施治等管理力度，让广大参合患者真正得到优质、高效、便捷、价廉的医疗服务。

从病人入院到出院实行全程跟踪服务，严格实行事前监督，确保规范运行、确保参合者的利益。

进一步规范了单病种限额结算制度、骨科材料最高限价制度、住院病种目录限制制度，有效降低参合患者的医疗费用。

5、进一步完善方案，着力提高参合农民的受益率

根据国家、省、市新农合政策精神，结合实际运行情况，对2010年《新型农村合作医疗制度实施办法》从六个方面进行了调整，着力提高参合农民的受益率。

一是全县实施磁卡管理，取消合作医疗证，简化就诊程序、方便农民看病；二是提高筹资标准，按省政府要求，人平筹资由100元提高到150元，增加了50元，其中各级财政补助增加了40元，个人缴费标准由20元提高到30元，基金分配同时进行调整，门诊基金由12.5元提高到20元，住院基金由82元提高到123元；三是门诊补偿比例由20%提高到30%，日封顶线由5元提高到7元；四是住院补偿比例在原来的基础上提高2个百分点，年封顶线由3万元提高到4万元；五是将重度精神病纳入门诊慢性病补助，并将慢性补助补偿比例由30%提高到40%，年封顶线由800元提高到1000元；六是婴儿出生后随已参合的母亲直接享受合作医疗政策，当年不需要缴纳个人费用。

四、2010年工作思路

1、进一步加大宣传力度，提高新农合的参合率

一是通过各种群众喜闻乐见的形式对合作医疗的有关政策进行深入宣传。

二是要进一步加强住院患者等受惠人群的政策宣传，培养我们的义务宣传员，通过受益典型起到带动作用。

同时，充分调动各级医疗机构及医务人员的积极性，在为病人提供医疗服务的同时进行合作医疗知识宣传。

三是重点加大对开展新型农村合作医疗的意义、报销比例，以及就诊、转诊程序等内容的宣传，进一步提高农民的政策知晓率，提高农民的健康风险意识，使合作医疗赢得农民的理解、接受和支持。

2、进一步控制医疗费用不合理增长

开展经常性的自查工作，加大对不严格履行《定点医疗机构服务协议》，超标准收费、分解收费、重复收费、滥检查、不合理用药等违规行为的查处力度。

严格控制医疗费用的不合理增长，切实减轻参合农民的医疗费用负担，各定点医疗机构要真正做到因病施治，合理检查，合理治疗，合理用药、合理转诊，为参合农民提供优质的医疗服务，让广大参合群众得到真正的实惠。

3、加大对弱势群体的帮扶力度

认真研究新型农村合作医疗与农村医疗救助制度的衔接，对农村符合条件的救助对象给予更多的政策优惠，妥善解决部分农民“看不起病”的突出问题。

对特困、优扶、五保等强势群体要严格执行取消起付线的规定，对住院分娩、严重计划生育后遗症等除开政府补贴部分外纳入新农合报销。

4、进一步强化监管，确保农合基金安全

新农合基金是农民的救命钱，一定要把有限的资金管好用好：

一是要充分利用和借鉴已有的工作经验，对我县已探索行之有效的“住院病种制”、“药品限价制”、“信息管理制”和“检查督办制”等成功的做法一定要继续坚持并不断完善；二是要不断开拓创新，针对新农合实施中存在的突出困难和问题，有的放矢制定办法，在实践中不断探索和逐步解决；三是要切实加强经办机构自身能力建设，转变工作作风，注重工作方法，把工作重点放在加强临床一线治疗全过程的监管上，放在为参合农民提供热情周到的服务上；四是忠实《秭归县新型农村合作医疗实施办法》，坚持原则，秉公办事，严格基金管理，严格医疗审核，严肃查处参合农民和定点医疗的违规违纪行为，不断提高管理水平和服务能力。

五、存在的主要问题

1、保障水平较低，参合农民期望值高

农民参加合作医疗以后，认为看病吃药就应该报销，而且报销得越多越好，最好是全报。

但是新农合人平筹资水平不高，不能满足其较高的要求。

过去，由于宣传不够，不少参合农民，甚至基层干部职工对新农合政策存在误解，有的参合农民期望值很高。

2、工作经费不足，影响工作正常开展

据初步统计县合管办每年所需调查、督查经费在20万元以上，全县网络维护费用在10万元以上，由于办公经费不足限制了部分工作的开展，从而影响了新农合工作的健康、快速发展。

3、监管难度增大，基金存在安全隐患

一是参合农民外出务工期间患病就医的真实性难于核实，外出务工人员住院补偿审查的难度愈来愈大，其补偿资金占总量的比例愈来愈高。

二是个别参合农民钻政策空子，弄虚作假，使参合农民外伤调查愈来愈多，监管难度增大。

今年我们共调查外伤住院患者3526人，经过调查取证，查处不属合作医疗补偿范围的1003人，挽回基金损失达131万元。

比2006年调查的702人，增加了389%，拒报医药费用314万元，比2006年的24万元，增加了1180%。