《刘渡舟验案精选》150案.docx

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《刘渡舟验案精选》150案

《渡舟验案精选》〔1-50案〕

【1】伤寒表实证××，男，50岁。

℃，恶寒甚重，虽覆两床棉被仍洒淅恶寒，发抖，周身关节无一不痛，无汗，皮肤滚烫而咳嗽不止。

视其舌苔薄白，切其脉浮紧有力，此乃太阳伤寒表实之证。

《伤寒论》云：

“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳皆紧者，名为伤寒〞。

治宜辛温发汗，解表散寒。

方用麻黄汤。

麻黄9g、桂枝6g、杏仁12g、炙甘草3g，一剂。

服药后，温覆衣被。

须臾，通身汗出而解。

[按语]麻黄汤为太阳表实证而设。

其病机是因风寒之邪客于太阳之表，卫阳被遏，营阴郁滞。

因此临床症状表现为无汗而喘，和恶寒，头身疼痛的表实证候。

本方能发汗解表，宣通肺卫，畅达营阴，使寒邪从汗外出。

麻黄汤为发汗之峻剂，用之不当，易生它变。

不少临床医生畏惧麻、桂，不敢投用。

一见发热，便认为是温热之证，滥用辛凉之品，反令表寒闭郁，久久不解；或致久咳不止；或致低烧不退；或致咽喉不利等，不一而足。

盖表实证之“发热〞，乃由卫阳闭郁，正邪交争所致，故发热必伴有恶寒。

这与温热病的发热不恶寒，并伴有口渴伤津之候，有其本质的区别。

风寒闭郁卫阳，故直须辛温发汗，寒随汗出，卫气一通，如此发热自退。

即《经》所谓：

“体假设燔炭，汗出而散〞也。

使用麻黄汤时，应注意以下两点：

一是麻黄剂量应大于桂枝、甘草，否如此将起不到发汗解表的作用。

这是因为桂枝、甘草能监制麻黄之发散。

假设麻黄量小，如此失去发汗解表之意义。

二是应先煎麻黄，去上沫，一面使人服后发生心烦。

【2】少阴伤寒

唐××，男，75岁。

冬月感寒，头痛发热，鼻流清涕。

自服家存羚翘解毒丸，感觉精神甚疲，并且手足发凉。

其子恳求老诊治。

就诊时，见患者精神萎靡不振，懒于言语。

切脉未久，如此侧头欲睡。

握其两手，凉而不温。

视其舌如此淡嫩而白。

切其脉不浮而反沉。

脉证所现，此为少阴伤寒之证候。

肾阳已虚，老怕伤寒，如再进凉药，必拔肾根，恐生叵测。

法当急温少阴，与四逆汤。

附子12g、干姜10g、炙甘草10g。

服一剂，精神转佳。

再剂，手足转温而愈。

[按语]《伤寒论》281条云：

“少阴之为病，脉微细，但欲寐也〞。

本案患者精神不振，出现“但欲寐〞，为少阴不振，阴寒用事的反映。

《素问·生气通天论》说：

“阳气者，精如此养神〞。

今阳虚神失所养，是以嗜睡而精神不振，手足发凉，脉不浮而沉。

故用四逆汤以急回少阴之阳气，亦“脉沉者，急温之，宜四逆汤〞之义。

本方能兴奋心脏，升高血压，促进血液循环，并能增强胃肠消化功能。

对大汗出，或大吐泻后的四肢厥逆，阳气虚衰垂危之证，极有成效。

需要注意的是，本方宜用文火煎五十分钟之久，以减低附子的毒性。

【3】营卫不和

××，女，53岁。

患阵发性发热汗出一年余，每天发作二到三次。

前医按阴虚发热治疗，服药二十余剂罔效。

问其饮食、二便尚可。

视其舌淡苔白。

切其脉缓软无力。

辨为营卫不和，卫不护营之证。

当调和营卫阴阳，用发汗以止汗的方法。

为疏桂枝汤：

桂枝9g、白芍9g、生姜9g、炙甘草6g、大枣12枚，二剂。

服药后，啜热稀粥，覆取微汗而病瘳。

[按语]夫营卫者，人体之阴阳也，宜相将而不宜相离也。

营卫谐和，如此阴阳协调，卫为之固，营为之守。

假设营阴济于卫阳，热如此不发；卫阳外护营阴，汗如此不出。

今营卫不和，两相悖离，阴阳互不维系，故患者时发热而自汗出。

《伤寒论》第54条说：

“病人脏无它病，时发热自汗出而不愈者，此卫气不和也，先其时发汗如此愈，宜桂枝汤〞。

桂枝汤发汗而又止汗，发汗而不伤正，止汗而不留邪，外能解肌散风，调和营卫；能调和脾胃阴阳。

本方临床应用十分广泛，凡由气血失调，营卫不和所引起的发热、汗出等证，均可用之。

使用桂枝汤时还应注意下述几点：

（1）桂枝与芍药的用量应一致相等，否如此，将起不到调和营卫的作用。

本方凡增减桂枝或白芍用量，都会改变其治疗围。

（2）服桂枝汤取汗者，必须啜热粥以助药力，既益汗源，又防伤正。

（3）发汗不可令如水流漓，以微微有汗为佳。

（4）对无汗、脉浮紧的伤寒表实证，与舌红、口渴、咽痛等温热病，禁用本方。

【4】外感发热（病毒性感冒）

××，男，28岁，为住院患者。

℃，并与恶寒交替出现，类似疟证。

特邀老会诊。

经仔细询问，夜晚发热更甚，身疼痛无汗，头痛，眩晕，口苦，咽干口渴，呕恶不欲食，胸胁满闷。

视其舌红而苔黄，切脉如此弦数。

老辨为邪客少阳之半表半里，正拒邪入而发热，邪进正退如此恶寒，正邪分争所以寒热往来而如疟。

然口渴苔黄反映少阳与阳明并病。

当和解少阳，兼清阳明之热。

柴16g、半夏14g、党参6g、炙甘草6g、黄芩10g、生姜8g、大枣7枚，桔梗10g、枳壳10g、连翘10g、生石膏30g、板蓝根16g、玄参14g。

服药三剂，汗出热退，体温降至38℃。

又服两剂，寒热不发，脉静身凉而病愈。

[按语]本案寒热往来为邪在少阳。

少阳居于半表半里之间，为三阳之枢机。

伤寒，邪传少阳，正邪分争，正胜如此热，邪胜如此寒，故见发热与恶寒交替出现。

更有口苦、咽干、眩晕、胸胁满闷、呕恶不欲食等证，如此断为少阳病无疑。

其身痛，无汗之症，为邪热壅盛，气机不利所致。

治疗以和解少阳，斡旋气机为主，兼以清解气分热毒。

方以小柴汤和解少阳枢机，恢复肝胆出入之机转，从而鼓正祛邪。

枳壳、桔梗，一降一升，斡旋上下；石膏、连翘、板蓝根、玄参，消气分之热毒，彻邪外出。

诸药共伍，能和畅气机，宣通外，调达上下，疏利三焦。

服之如此使少阳和畅，枢转气活，自能鼓邪热随汗外出。

本方用于外感发热不退，邪入少阳者，屡获效验。

【5】高热不退

××，女，3岁。

出麻疹后，高热不退，周身出汗，一身未了，又出一身，随拭随出，与《伤寒论》所说：

“濈濈汗出〞之证极为相似。

患儿口渴唇焦，饮水不辍。

视其舌苔薄黄，切其脉滑数流利。

辨为阳明气分热盛而充斥外。

治急当清热生津，以防动风痉厥之变。

处方：

生石膏30g、知母6g、炙甘草6g、粳米一大撮。

服一剂即热退身凉，汗止而愈。

[按语]本案为《伤寒论》的“白虎汤〞证。

该方为阳明之热，弥漫全身，充斥外的“表里俱热〞而设。

临床以大热、大汗、大渴、脉洪大为辨证要点。

患儿疹出之后，续发阳明病的“四大〞证候，说明邪热弥漫表里，尚未敛结成实，未见大便燥结。

而用白虎汤大清阳明气分之邪热，故能热退身凉，汗收而病愈。

【6】热厥

吕××，男，48岁，农民。

℃。

到本村医务室注射“氨基比林〞等退烧剂，旋退旋升。

四五日后，发热增至40℃，大渴引饮，时有汗出，而手足却反厥冷，舌绛苔黄，脉滑而大。

此乃阳明热盛于，格阴于外，阴阳不相顺接的“热厥〞之证。

治当辛寒清热，生津止渴，以使阴阳之气互相顺接而不发生格拒。

急疏白虎汤：

生石膏30g、知母9g、炙甘草6g、粳米一大撮。

仅服两剂，即热退厥回而病愈。

[按语]厥阴病，有正邪交争，阴阳消长的特点。

如果阳热盛而格阴于外，以致阴阳之气不相顺接，就会形成虽发热却手足厥冷的“热厥〞证。

且阳热愈盛，阴阳格拒之势越重，如此手足厥冷也就愈深。

仲景所谓：

“热深者，厥亦深；热微者，厥亦微〞。

热厥的辨证特点是发热在前，手足厥冷在后。

本案厥冷、发热、口渴、脉滑大，为阳热郁遏于气分，阳气不能外达。

正如《伤寒论》所说：

“伤寒脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之〞。

白虎汤大辛大寒，善于清解气分之热，无论伤寒还是温病，凡邪热不解、口渴、脉洪大，或阳热盛格阴于外，手足厥冷等症，皆可使用。

值得提醒人们注意的是，方中的主药石膏应因证、因时而增损。

临床辨证凡属大热弥漫全身，阳明经腑皆热，汗出、口渴者方可放胆使用。

对于“伤寒脉浮，发热无汗，其表不解〞者，如此不可应用。

否如此，易使外邪冰伏不解，变生诸端，如此祸不旋踵。

【7】上热下寒证

韩××，男，28岁，未婚，回族自治区人。

患背热如焚、上身多汗、齿衄、烦躁不安。

但自小腹以下发凉，如浴水中，阴缩囊抽，大便溏薄，尿急尿频，每周梦遗二到三次。

在当地易数医治疗无效，专程来京请老诊治。

视其舌质偏红，舌苔根部白腻，切其脉滑而缓。

老曰：

此上热下寒之证，治当清上温下。

然观病人所服之方，率皆补肾固涩之品，故难取效。

老处以附子泻心汤：

黄芩6g、黄连6g、大黄3g（沸水浸泡十分钟去渣），炮附子12g（文火煎四十分钟，然后兑“三黄〞药汤，加温后合服）。

药服三剂，大便即已成形，背热减轻，汗出止，小腹转暖，阴囊上抽消失。

又续服三剂而病愈。

[按语]人体的水火阴阳籍赖脏腑气机运动的升降出入，周济于表里上下，维持着一个相对的平衡。

一般而言，火在上而下行以温水寒，水在下而上升以济火热；阳卫外以守阴，阴守以助阳。

从本案的脉证分析，显为上热下寒，水火不能上下交济所致。

病变的焦点如此在于上交热盛，盛如此亢，亢如此不下行，如此下寒无火以温，故呈现上热下寒的病理局面。

徒用补肾固涩之法，如此隔靴搔痒，定难取效。

治当清上热而温下寒，而用附子泻心汤。

黄芩、黄连、大黄用沸水浸渍，在于薄其味而取其轻清之气，治上达下，以泄在上之热；附子熟用，文火久煎，取其醇厚之味，如此力大气雄，以温下焦之寒。

诸药合用，如此“寒热异其气，生熟异其性，药虽同行，而功如此各奏〞（尤在泾《伤寒贯珠集》）。

服之如此热得三黄而清，寒得附子而温，阴阳调和，水火既济，其寒热错综复杂之证自愈。

【8】气虚发热

马××，女，74岁。

1993年7月21日初诊。

午后发热，体温38℃左右，饮食衰减，腹有灼热之感，并向背部与大腿放散。

手心热甚于手背，气短神疲。

然口不渴，腹不胀，二便尚调。

舌质红绛，苔薄白。

脉大无力。

老诊为气虚发热。

其病机为脾虚清阳下陷，升降失调，东垣所谓：

“阴火上乘土位〞所致。

对于这种伤发热，当用东垣“甘温除大热〞之法。

疏补中益气汤加生甘草。

黄芪20g、党参15g、炙甘草5g、生甘草5g、白术12g、当归12g、皮8g、升麻3g、柴6g、生姜3片，大枣12枚。

服五剂，食欲增加，体力有增，午后没有发热，腹中灼热大减。

续服五剂，午后发热与腹中灼热等症均愈。

[按语]本案发热属“伤发热〞畴。

由脾胃气虚，不能升清降浊，阴阳失调所致。

早在《经》对本证的病因病机即有了深入的认识。

《素问·调经论》指出：

“阴虚生热奈何？

歧伯曰：

有所劳倦，形气衰少，谷气不盛，上焦不行，下脘不通，胃气热，热气熏胸中，故热〞。

“阴〞，在这里是“〞的意思，此为伤气虚之发热证。

有关气虚发热的机理，东垣阐发甚详。

《脾胃论》认为，饮食不节，劳倦，七情等所伤，均可损伤脾胃，使脾胃的元气下陷，导致下焦肝肾的相火离位，反上乘谷精的开发之位，干扰心包，袭与心君，将君火取而代之，从而燔焰焦灼，使“上焦不行，下脘不通〞，“热气熏胸中〞，导致发热。

氏将此病理机制高度概括为“阴火上乘土位〞。

因“火与元气不两立，一胜如此一负〞，阴火盛，如此更伤脾胃元气；元气虚，如此阴火更上而不下，形成一病理循环。

其治疗之法，当用甘温之药，以补为泻，以升为降。

补中益气汤是“甘温除大热〞的典型方剂。

方用黄芪、炙甘草、人参（即保元汤）大补脾胃之元气，以复脾胃升清降浊之功；白术健脾除湿；皮和胃降浊；升麻、柴升举清阳，以降阴火；当归补血而润燥。

加生甘草，在于补脾气之中而泻心火。

诸药共伍，力使元气充盈，阴火下降，而发热随愈。

【9】血虚发热（再生不良性贫血）

于××，女，30岁。

1994年1月3日初诊。

发热数月不退，热度时高时低。

经某医院检查，血色素10g%，白细胞3500/立方毫米，血小板7.8万/立方毫米。

脾不大。

诊断为“再生不良性贫血〞。

患者精神萎靡，头晕、乏力，时有齿衄，食欲减退，动如此心慌、汗出。

舌质淡，苔白，脉细无力。

证属血虚发热，以益气养血法治之。

为疏圣愈汤加味。

当归20g、白芍20g、生地30g、川芎10g、党参15g、黄芪20g、地骨皮12g。

服七剂，发热即止。

头晕、乏力、心慌，皆有好转。

仍动如此汗出、齿衄。

原方去地骨皮，黄芪增至30g、并加阿胶10g。

连服七剂，精神、饮食大有好转，汗出、齿衄皆愈。

上方出入进退月余，血色素升至12.6g%，白细胞4500/立方毫米，血小板12.3