二级医院评审标准护理组考核标准.docx

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二级医院评审标准护理组考核标准

二级医院评审标准

（护理组）

医院：

评审日期：

评审人：

第三章患者安全

一、确立查对制度，识别患者身份

评审标准

评价要点

评定结果

存在问题

3.1.1对就诊患者施行唯一标识（如医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。

3.1.1.1

对就诊患者施行唯一标识（如医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。

【C】

对门诊就诊和住院患者的身份标识有制度规定，且在全院范围内统一实施。

【B】符合“C”，并

对就诊患者住院病历施行唯一标识管理，如使用医保卡、新型农村合作医疗卡编号或身份证号码等。

【A】符合“B”，并

1.对提高患者身份识别的正确性有改进方法。

2.若是具备条件的医院，在重点部门（急诊、新生儿、ICU、产房、手术室）可使用条码管理。

3.1.2在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄、床号等两项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。

3.1.2.1

在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。

（★）

【C】

1.有标本采集、给药、输血或血制品、采集供临床检验及病理标本、发放特殊饮食、诊疗活动及操作前患者身份确认的制度、方法和核对程序。

核对时应让患者或其近亲属、授权委托人陈述患者姓名。

2.至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。

3.相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。

【B】符合“C”，并

有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点下都必须持续地履行查对制度，识别“患者身份”。

【A】符合“B”，并

1.各科室对本科执行查对制度有监管。

2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

3.1.3完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。

3.1.3.1

完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。

【C】

1.患者转科交接时执行身份识别制度和流程，尤其急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间的转接。

2.对重点患者，如产妇、新生儿、手术、ICU、急诊、无名、儿童、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者的身份识别和交接流程有明确的制度规定。

3.对无法进行患者身份确认的无名患者，有身份标识的方法和核对流程。

4.对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的

患者，由患者陪同人员陈述患者姓名。

【B】符合“C”，并

1.有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点都必须持续地履行“患者转接时的身份识别与交接登记制度”。

2.各科室对本科制度的执行力有监管。

【A】符合“B”，并

职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

3.1.4使用“腕带”作为识别患者身份的标识，主要针对ICU、新生儿科（室），手术室、急诊室等重点科室，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍、传染病、药物过敏的患者等。

3.1.4.1

使用“腕带”作为识别患者身份的标识，主要针对ICU、新生儿科（室），手术室、急诊室等重点科室，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍、传染病、药物过敏的患者等。

【C】

1.对需使用“腕带”作为识别身份标识的患者和科室有明确制度规定。

2.至少在重症医学病房（ICU、CCU、SICU、RICU等）、新生儿科（室）、手术室使用“腕带”识别患者身份。

【B】符合“C”，并

1、对急诊抢救室和留观的患者、住院、有创诊疗、输液以及意识不清、语言交流障碍等患者推广使用“腕带”识别患者身份。

2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

【A】符合“B”，并

1.正确使用“腕带”识别患者身份标识，持续改进有成效。

2.若是具备条件的医院，在重点（重症监护病房、新生儿科（室），手术室、急诊室、产房等部门）部门、重点（意识不清、语言交流障碍等）患者可使用条码管理。

二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤

评审标准

评价要点

评定结果

存在问题

3.2.1在住院患者的常规诊疗活动中，应以书面方式下达医嘱。

3.2.1.1

按规定开具完整的医嘱或处方。

【C】

1.有开具医嘱相关制度与规范。

2.医护人员对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄清后方可执行的流程。

【B】符合“C”，并

职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

【A】符合“B”，并

医嘱、处方合格率≥95%。

3.2.2在实施紧急抢救的情况下，必要时可口头下达临时医嘱；护士应对口头临时医嘱完整重述确认，在执行时双人核查；事后及时补记。

3.2.2.1

有紧急情况下下达口头医嘱的相关制度与流程。

【C】

1.有只有在紧急抢救情况下方可使用口头医嘱的相关制度与流程。

2.医师下达的口头医嘱，执行者需复述确认，双人核查后方可执行。

3.下达口头医嘱应及时补记。

【B】符合“C”，并

1.有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点都必须持续地履行“只有在紧急抢救情况下方可使用口头临时医嘱的相关制度与流程”。

2.各科室对本科制度的执行力有监管与评价。

【A】符合“B”，并

1.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

2.医嘱制度规范执行，持续改进有成效。

3.2.3接获非书面的患者“危急值”或其他重要的检查（验）结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后方可提供医师使用。

3.2.3.1

有危急值报告制度与处置流程。

【C】

1.有临床危急值报告制度及流程。

包括重要的检查（验）结果等报告的范围。

2.接获非书面危急值报告者应规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后及时向经治或值班医生报告，并做好记录。

3.医生接获临床危急值后及时追踪与处置。

4.相关人员知晓上述制度与流程，并正确执行。

【B】符合“C”，并

1.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

2.信息系统能自动识别、提示危急值，检查（验）科室能通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有醒目的提示。

（信息科）

【A】符合“B”，并

有危急值报告和接收处置规范，持续改进有成效。

三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误

评审标准

评价要点

评定结果

存在问题

3.3.1择期手术的各项术前检查与评估工作全部完成后方可下达手术医嘱。

3.3.1.1

有手术患者术前准备的相关管理制度。

【C】

1.有手术患者术前准备的相关管理制度。

2.择期手术患者在完成各项术前检查、病情和风险评估以及履行知情同意手续后方可下达手术医嘱。

【B】符合“C”，并

1.各科室对本科制度的执行力有监管与评价。

2.术前准备制度落实，执行率≥95%。

【A】符合“B”，并

职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

3.3.2有手术部位识别标示制度与工作流程。

3.3.2.1

有手术部位识别标示相关制度与流程。

【C】

1.有手术部位识别标示相关制度与流程。

对标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与有统一明确的规定。

2.对涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位有规范统一的标记。

3.患者送达术前准备室或手术室前，已标记手术部位。

【B】符合“C”，并

涉及双侧、多重结构、多平面手术者手术标记执行率≥95%。

【A】符合“B”，并

职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

3.3.3有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。

3.3.3.1

有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。

（★）

【C】

1.有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。

2.实施“三步安全核查”，并正确记录：

（1）第一步：

麻醉实施前：

三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。

（2）第二步：

手术开始前：

三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。

手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。

（3）第三步：

患者离开手术室前：

三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。

3.手术院感风险评估表应在手术结束后填写。

4.手术安全核查项目填写完整。

【B】符合“C”，并

1.制定规章制度和工作步骤来统一程序，支持在手术室之外的内科和牙科等部门的操作，确保正确部位、正确操作和正确病人。

2.手术核查手术风险评估执行率≥95%。

2.符合“B”，并

职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施

七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生

评审标准

评价要点

评定结果

存在问题

3.7.1评估有跌倒、坠床风险的高危患者，要主动告知跌倒、坠床危险，采取措施防止意外事件的发生。

3.7.1.1

对患者进行风险评估，主动向高危患者告知跌倒、坠床风险，采取有效措施防止意外事件的发生。

【C】

1.有防范患者跌倒、坠床的相关制度，并体现多部门协作。

2.对住院患者跌倒、坠床风险评估及根据病情、用药变化再评估，并在病历中记录。

3.主动告知患者跌倒、坠床风险及防范措施并有记录。

4.医院环境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、卫生间及地面防滑。

5.对特殊患者，如儿童、老年人、孕妇、行动不便和残疾等患者，主动告知跌倒、坠床危险，采取适当措施防止跌倒、坠床等意外，如警示标识、语言提醒、搀扶或请人帮助、床挡等。

6.相关人员知晓患者发生坠床或跌倒的处置及报告程序。

【B】符合“C”，并

1.有坠床、跌倒的质量监控指标数据收集和分析。

2.高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率≥90%。

【A】符合“B”，并

高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率≥95%。

3.7.2有患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案与可执行的工作流程。

3.7.2.1

有患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处置预案与可执行的工作流程。

【C】

有患者跌倒、坠床等意外事件报告相关制度、处置预案与工作流程。

【B】符合“C”，并

1.患者跌倒、坠床等意外事件报告、处置流程知晓率≥90%。

2.采取措施的监测结果，包括成功地减少跌倒损伤和任何非有意的后果，有可能发生“跌倒、坠床等”意外事件的高风险患者入院时评估率≥80%。

【A】符合“B”，并

1.规章制度和（或）程序支持在院内持续性减少患者跌倒所导致伤害的风险。

2.有可能发生“跌倒、坠床等”意外事件的高风险患者入院时评估率≥95%。

八、防范与减少患者压疮发生

评审标准

评价要点

评定结果

存在问题

3.8.1有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。

3.8.1.1

有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。

【C】

1.有压疮风险评估与报告制度、工作流程。

2.有压疮诊疗与护理规范。

3.高危患者入院时压疮的风险评估率≥90%。

【B】符合“C”，并

1.职能部门有督促、检查、总结、反馈，有改进措施。

2.对发生压疮案例有分析及改进措施。

【A】符合“B”，并

1.持续改进有成效。

2.高危患者入院时压疮的风险评估率≥95%。

3.8.2实施预防压疮的有效护理措施。

3.8.2.1

落实预防压疮的护理措施。

【C】

1.有预防压疮的护理规范及措施。

2.护士掌握操作规范。

【B】符合“C”，并

职能部门有督促、检查、总结、反馈，有改进措施。

【A】符合“B”，并

落实预防压疮措施，无非评估压疮事件发生

九、妥善处理医疗安全（不良）事件

评审标准

评价要点

评定结果

存在问题

3.9.1有主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度与可执行的工作流程，并让医务人员充分知晓。

3.9.1.1

有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。

（★）

【C】

1.有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程，多种途经便于医务人员报告。

2.有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。

3.每百张开放床位年报告≥10件。

【B】符合“C”，并

1.有指定部门统一收集、核查、分析医疗安全（不良）事件，采取防范措施。

2.有指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）事件。

3.每百张开放床位年报告≥15件。

4.医护人员对不良事件报告制度的知晓率≥95%。

【A】符合“B”，并

1.建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。

2.每百张开放床位年报告≥20件。

3.改进安全（不良）事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率。

3.9.2有激励措施，鼓励医务人员通过“医疗安全（不良）事件报告系统”开展网上报告工作。

3.9.2.1

有激励措施鼓励医务人员参加“医疗安全（不良）事件报告系统”网上自愿报告活动。

（★）

【C】

1.建立有医务人员主动报告的激励机制。

对不良事件呈报实行非惩罚制度。

2.严格执行卫生部《医疗质量安全事件报告暂行规定》的规定。

【B】符合“C”，并

激励措施有效使用医院内医疗安全（不良）事件直报系统。

【A】符合“B”，并

医院内医疗安全（不良）事件直报系统与卫生部“医疗安全（不良）事件报告系统”建立网络对接。

3.9.3对重大不安全事件要有根本原因分析，将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进。

3.9.3.1

定期分析医疗安全信息，利用信息资源改进医疗安全管理。

【C】

1.定期分析安全信息。

2.对重大不安全事件进行根本原因分析。

【B】符合“C”，并

1.利用信息资源加强管理，实施具体有效的改进措施。

（信息科参与）

2.对改进措施的执行情况进行评估。

【A】符合“B”，并

应用安全信息分析和改进结果表达患者安全管理取得的成效。

（信息科参与）

第五章护理管理与质量持续改进

一、确立护理管理组织体系

评审标准

评价要点

评定结果

存在问题

5.1.1院领导履行对护理工作领导责任，对护理工作实施目标管理，协调与落实全院各部门对护理工作的支持，具体措施落实到位。

5.1.1.1

有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，对护理工作实施目标管理。

【C】

1.有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，定期专题研究护理管理工作，实施目标管理。

2.按照标准配置各层次护理管理岗位和人员，岗位职责明确。

【B】符合“C”，并

落实岗位职责和管理目标，对各层次护理管理者有考核。

【A】符合“B”，并

护理管理体系惯性有效运行。

5.1.1.2

医院有护理工作中长期规划、年度计划和年度总结。

【C】

1.有护理工作中长期规划、年度计划，与医院总体规划和护理发展方向一致。

2.相关人员知晓规划、计划的主要内容。

【B】符合“C”，并

有措施保障落实护理工作中长期规划，有效执行年度计划并有总结。

【A】符合“B”，并

有对规划和计划落实中存在的问题与缺陷进行追踪分析，达到持续改进护理工作。

5.1.2执行二级（医院-科室）护理管理组织体系，逐步建立护理垂直管理体系，按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作。

5.1.2.1

执行二级（护理部-护士长）护理管理组织体系。

【C】

有建立护理垂直管理体系的工作方案，执行二级（护理部-护士长）护理管理。

【B】符合“C”，并

二级（护理部-护士长）护理管理组织体系，有效运行。

【A】符合“B”，并

1.与相关临床科室及职能部门至少每半年有一次联席会议或其他协调机制。

2.对开放床位大于300张的医院，应执行三级（护理部-科护士长-护士长）护理管理组织体系。

5.1.2.2

按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作。

【C】

1.按照《护士条例》的规定，制定相关制度，实施护理管理工作。

2.依法执行护士准入管理。

【B】符合“C”，并

职能（护理部、人事部门等）部门对《护士条例》执行及制度落实情况的监督检查。

【A】符合“B”，并

对落实中存在的问题与缺陷进行追踪与成效评价，有持续改进。

5.1.3建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，明确临床护理内涵及工作规范，对患者提供全面、全程、专业、人性化的护理服务。

5.1.3.1

建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，明确临床护理内涵及工作规范。

【C】

1.建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，有工作方案与具体措

2.护士知晓本部门、本岗位的职责要求。

3.有统一管理的护士分级管理档案。

【B】符合“C”，并

1.有责任制整体护理工作规范明示，并有效执行。

2.科室能定期自查、分析、整改。

3.职能部门履行监管职责，有定期监管检查的结果反馈和整改意见。

【A】符合“B”，并

1.有事实证明落实“护士岗位责任制与责任制整体护理工作”取得成效。

2.对存在问题与缺陷的持续改进有成效。

5.1.4实行护理目标管理责任制、岗位职责明确，落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。

5.1.4.1

实行护理目标管理责任制、岗位职责明确。

【C】

1.有全院护理管理目标及各项护理标准并实施。

2.相关人员知晓上述内容并履行职责。

【B】符合“C”，并

1.科护士长负责落实本科护理管理目标及并按标准实施护理理管理。

2.护理部对科室护理管理目标、护理质量/数据执行有定期的检查、评价、分析、反馈，有整改具体措施。

【A】符合“B”，并

对护理管理目标及各项护理标准落实中存在问题与缺陷有追踪和成效评价，有持续改进具体措施。

5.1.4.2

落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。

【C】

1.有护理常规和操作规范并及时修订。

2.对护理核心制度（分级护理、查对、交接班、安全输血等制度）和岗位职责有培训、考核。

3.相关护士掌握上述内容并执行。

【B】符合“C”，并

1.护理单元对护理常规、操作规程、护理核心制度落实情况有自查、分析、反馈及整改。

2.护理部履行监管职责，有定期检查、分析、反馈，有改进措施。

【A】符合“B”，并

1.护理常规、操作规程、护理核心制度落实到位。

2.对存在问题与缺陷持续改进有成效。

5.1.4.3

护理单元有专科护理常规，具有专业性、适用性。

【C】

1.各护理单元有能体现专业性和适用性的专科护理常规。

2.护士掌握本专业的专科护理常规并执行。

3.有专科护理质控措施。

（见第七章第三节）

【B】符合“C”，并

1.在实施专科护理常规过程中，定期补充、修改与完善。

2.相关人员均知晓，执行到位。

【A】符合“B”，并

1.专科护理落实到位，能体现对质控措施落实有分析有评价。

2.对开展的新项目、新技术有相应的专科护理常规补充完善和培训。

5.1.4.4

能提供体现适时修订并有修订标识的护理制度，修订部分均遵照相关法律、法规和规章。

【C】

1.有修订制度、职责、常规等相关文件的规定与程序。

2.修订后的文件，有试行—修改—批准—培训—执行的程序，有修订标识。

【B】符合“C”，并

1.相关护理管理人员知晓修订规定与程序。

2.护士知晓修订后的相关制度。

【A】符合“B”，并

对修订后制度的执行情况有追踪与评价，持续改进有成效。

5.1.4.5

定期开展护理管理制度的培训，有培训记录。

【C】

1.有护理管理制度培训计划并落实。

2.护士掌握相关护理管理制度。

【B】符合“C”，并

护理部对培训落实情况有检查和督促。

【A】符合“B”，并

对培训后的效果情况，有追踪与评价，有持续改进。

二、护理人力资源管理

评审标准

评价要点

评定结果

存在问题

5.2.1有护士管理规定、岗位职责、岗位技术能力要求和工作标准，同工同酬。

5.2.1.1

有护士管理规定，对各项护理工作有统一、明确的岗位职责和工作标准，有考评和监督。

【C】

1.有适合医院实际情况的护士管理规定、岗位职责和工作标准。

2.相关人员知晓本部门、本岗位的人员资质与履职要求。

【B】符合“C”，并

1.各护理岗位人员符合相关岗位职责和工作标准的要求。

2.职能部门定期对护士的工作进行绩效考核，包括工作数量、工作质量等内容。

【A】符合“B”，并

对护士管理工作有追踪和评价，持续改进有成效。

5.2.1.2

对各级护士资质进行严格审核。

【C】

1.有各级护士资质审核规定与程序，并执行。

2.相关人员知晓资质审核规定与履职要求。

【B】符合“C”，并

1.相关人员符合相关执业资质的要求。

2职能部门监管并执行。

【A】符合“B”，并

对护士资质审核管理中存在的问题与缺陷，有追踪和评价，改进有成效。

5.2.1.3

有聘用护士资质、岗位技术能力及要求、薪酬的相关制度规定和具体执行方案，并有执行记录。

（重点是“合同制”管理的护士）