中医急症一般护理常规.docx

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中医急症一般护理常规

中医急症一般护理常规

一、接待患者，初步分诊，并立即通知医师。

二、做好抢救、输液、输血及相应准备。

三、急诊室环境：

环境清洁、舒适、安静、空气流通。

根据病症性质，调节病室内温湿度。

每日定时空气消毒。

四、入院介绍：

介绍主管医师、护士。

介绍就诊环境及设施的使用方法，介绍作息时间及相关制度。

五、生命体征监测，做好护理记录。

1、测量即刻体温、脉搏、呼吸、血压。

新入患者每日测记三次，连测三日，或遵医嘱。

2、体温37.5º以上者，每日测体温、脉搏、呼吸4次。

3、体温39º以上者，每四小时测体温、脉搏、呼吸一次，或遵医嘱。

4、患者体温正常三日后，每日测体温、脉搏、呼吸一次，或遵医嘱执行。

5、危重患者生病体征监测遵医嘱执行。

六、每日记录大便次数一次。

七、协助医师完成各项检查。

八、病情观察，做好护理记录，注明执行时间。

1、严密观察患者生命体征、瞳孔、神志、舌脉等变化，发现异常，及时报告医师。

2、根据病情，给予正确卧位，对烦躁不安的病人加床挡或用约束带妥善约束，确保病人安全。

3、注意观察分泌物、排泄物的量、性质等。

4、及时检查各种管道是否通畅，发现异常及时报告医师并及时处理。

5、凡涉及法律纠纷的患者在抢救的同时，应及时向有关部门报告。

九、遵医嘱准确给药，并向患者做好药物相关知识的宣教，注意观察用药后的反应。

十、遵医嘱给予饮食护理，指导饮食宜忌。

十一、做好护患沟通，情志护理。

十二、根据患者病情，对患者或家属进行相关健康指导。

十三、对转科、转院的危重患者做好护送及交接工作。

十四、预防院内交叉感染：

严格执行消毒隔离制度。

做好病床单位的终末消毒处理。

十五、做好出院指导，并征求意见。

感冒

因外感风邪，客于肺卫所致。

以鼻塞、流涕、咳嗽、恶寒、发热、头身疼痛为主要临床表现。

病位在肺卫。

一、护理评估：

1、体温、寒热、汗出情况。

2、有无咳嗽、咯痰。

3、心理社会状况。

4、辩证：

风寒束表证、风热犯表证、暑湿袭表证、气虚感冒证、阴虚感冒证。

二、护理要点：

1、一般护理：

（1）、病室环境清洁，舒适，保持室内空气清新。

（2）、重症感冒宜卧床休息，调整室温和避免噪声，热退后适当下床活动。

（3）、若汗出热退者，宜用温毛巾或干毛巾擦身，更换衣服，避免受凉。

（4）、若体温大于37.5ºC以上者，每日测T、P、R四次。

（5）、若体温大于39ºC以上者，每日测T、P、R六次，或遵医嘱执行。

（6）、体温正常3日后，每日测体温、脉搏、呼吸一次，或遵医嘱执行。

2、病情观察，做好护理记录。

（1）、密切观察体温、寒热、汗出、咳嗽、咯痰、痰色、舌脉及服药后反应。

（2）、服解热药后体温骤降、面色苍白、出冷汗时，立即报告医师，配合处理。

（3）、药后无汗、体温继续升高、咳嗽、胸痛、咯血或热盛动风抽搐时，立即报告医师，配合处理。

3、给药护理：

（1）风寒感冒者，汤药宜热服，服药后可给予热饮料，或盖被保暖，以助微汗出。

（2）、风热感冒者，汤药宜温服

4、饮食护理：

（1）、饮食应给予营养丰富易消化的流质或半流质，少量多餐，多饮水。

（2）、风寒感冒者，宜热食，忌生冷；风热感冒者，可多食水果；气虚感冒者，宜多选温补、易消化食物。

5、情志护理：

因感冒多次反复发作，情绪低落，鼓励患者树立战胜疾病的信心。

6、临证（症）施护：

（1）、风寒感冒，发热无汗，遵医嘱针刺。

（2）、鼻塞流涕，可用热毛巾敷鼻额部或按摩迎香穴。

（3）、风热感冒口渴，可给予温开水或清凉饮料，或遵医嘱给予鲜芦根煎汤代茶饮。

（4）、便秘者，遵医嘱服用中药或中药泡水代茶饮。

（5）、暑湿感冒，头身疼痛着，遵医嘱针刺或采用刮痧疗法。

（6）、体虚感冒者，遵医嘱艾灸。

三、健康指导：

1、起居有常，饮食有节。

加强锻炼以增强体质。

2、自我穴位按摩，坚持每日凉水洗脸，预防感冒。

3、注意四时天气变化，天暑地热之时，切忌坐卧湿地，汗出勿当风。

高热

多因外感六淫之邪或饮食不洁等所致，以体温升高在39ºC以上为主要临床表现，病位在表或在里。

一、护理评估：

1、生病体征。

2、伴随症状及生活自理能力。

3、心理社会状况。

4、辩证、：

表热症、半表半里症、里热症。

二、护理要点：

1、一般护理：

（1）、按中医内科急症一般护理常规进行。

（2）、高热期间应卧床休息。

（3）、烦躁不安者，应实施保护性措施。

（4）、对于时行疫症引发的高热，按呼吸道传染病隔离。

（5）、持续高热不退或汗出较多者应避风，及时更换衣被，用温水擦身，定时变换体位。

2、病情观察，做好护理记录。

（1）、体温骤降，大汗淋漓，面色苍白，四肢厥冷，烦躁不安等情况。

（2）、神昏语、肢体抽搐等情况。

（3）、吐血、咯血、便血、溺血等情况。

（4）、高热不退、大吐、大泻等情况。

3、给药护理：

汤剂一般温服，高热有汗烦渴者可凉服，服解表药后，宜少量饮温热开水或热粥，以助汗出。

4、饮食护理：

（1）、饮食宜清淡、细软、易消化，宜食高热量、高蛋白、高维生素食物，多食蔬菜、水果，忌食煎炸、油腻之品。

（2）、外感高热，宜进热汤，多饮温开水以助汗出。

（3）、鼓励患者多饮水及果汁饮料，亦可选用芦根汤、淡盐水等以养阴增湿。

5、情志护理：

内伤发热多病程长，患者常烦躁、焦虑等情绪改变，安慰患者树立信心，提高自身疾病知识，积极配合治疗。

6、临证施护：

（1）、发热恶寒重，头痛、四肢酸痛、无汗者，遵医嘱给予背部刮痧，以助退热。

（2）、壮热者，遵医嘱用物理降温、药物降温或针刺降温。

三、健康指导：

1、加强身体锻炼，如散步、健身操等各种形式的锻炼。

2、感冒流行起少外出，可用食醋熏蒸法预防被感染。

3、保持心情舒畅，怡养情操，利于康复。

4、饮食少油腻，宜清淡，易消化，忌食辛辣肥厚之品，忌烟酒。

5、坚持遵医嘱服药、治疗，定期到医院复查。

神昏

因多种病证引起心脑受邪，窍络不通，神明被蒙所致。

以神识不清、不省人事为主要临床表现。

神昏不是一个独立的疾病，是多种急慢性疾病危重阶段常见的症状之一。

病位在脑。

昏迷等可参照本病护理。

一、护理评估：

1、生命体征、神志、瞳孔等变化。

2、既往史、现病史和服药史。

3、生活方式、排泄状况。

4、心理社会状况。

5、辨证：

闭证（阳闭、阴闭）、脱证。

二、护理要点：

1、一般护理：

（1）、按中医内科急症一般护理常规进行。

（2）、保持呼吸道通畅，患者取仰卧位，去枕，举颌仰额位。

有呕吐者头偏向一侧，以防窒息。

随时吸出咽喉部分泌物及痰涎。

（3）、中暑神昏患者，应将其放置在阴凉通风的病室；烦躁不安者，加床挡或用约束带妥善约束，防止发生意外；有义齿者应取下；抽搐者用牙垫或包有纱布的压舌板至于上下齿之间，防止舌咬伤。

（4）、四肢厥冷者，注意肢体的保暖，严防冻伤、烫伤。

伴有肢瘫者，保持肢体功能位，定时翻身。

（5）、遵医嘱留置导尿，记录24小时出入量。

（6）、加强口腔、眼睛、皮肤护理。

可用盐水或中药口腔护理；不能闭目者，覆盖生理盐水湿纱布；保持皮肤清洁，定时翻身、拍背，预防压疮的发生。

2、病情观察，做好护理记录。

（1）、遵医嘱设专人护理，做好危重患者护理记录。

（2）、密切观察体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔、面色、肢温、汗出、二便等情况，出现异常，立即报告医师，配合抢救。

（3）、出现昏迷程度加深、高热、抽搐、呕吐、出血、黄疸等，立即报告医师，配合抢救。

3、给药护理：

严格遵医嘱用药。

4、饮食护理：

遵医嘱鼻饲，保证足够的营养及水分。

保持大便通畅，遵医嘱给与通便药或按摩腹部。

5、情志护理：

患者若清醒之时，易产生恐惧、紧张、求生等心理变化，应为患者创造一个安全、舒适的治疗与康复气氛，避免不良的精神刺激。

6、临证（症）施护：

（1）、气息急促、面色青紫、肢体抽搐者，应遵医嘱给予吸氧，随时吸出气道的分泌物。

（2）、神昏高热者，遵医嘱给予针刺治疗。

（3）、脱证亡阳者，遵医嘱迅速给药，注意保暖。

（4）、突然昏迷、口噤手握、牙关紧闭、不省人事者，遵医嘱针刺人中等穴。

（5）、谵语狂躁、大便秘结者，遵医嘱鼻饲中药通便，必要时灌肠。

（6）、尿潴留者可按摩膀胱区或遵医嘱行导尿术。

三、健康指导：

1、保持情绪稳定乐观，避免各种诱发因素。

2、平素起居有常，作息定时，避免过劳。

3、注意饮食调摄，做到饮食有节，进食清淡、营养丰富、易消化之食物，忌食肥甘、油腻、生冷、烟酒之品。

保持大便通畅。

4、积极防治有关的感染性疾病；加强原发病如高血压、动脉粥样硬化症、糖尿病等的治疗；避免药物中毒，预防中暑、烫伤等意外。

5、根据自身的具体情况，采取适当的体育锻炼。

急性出血

因脏络受伤，血溢脉外所致。

以血液不循常道，上溢于口鼻诸窍，下出于二阴或渗出肌肤为主要临床表现。

临床常见咳（咯）血、吐血、便血、尿血等。

消化道、呼吸道、血液病等出血，可参照本病护理。

一、护理评估：

1、出血部位、方式、量、颜色、性质及伴随症状。

2、有无不良生活习惯，有无机械损伤消化道、泌尿道、皮肤等情况。

3、饮食习惯、卫生习惯、发病经过、病程长短。

4、生活自理能力及心理社会状况。

5、辨证：

咯血、吐血、鼻衄、便血、尿血。

二、护理要点：

1、一般护理：

（1）、按中医内科急症一般护理常规进行。

（2）、根据患者出血原因和出血量分别安置抢救室或观察室，避免不必要的搬动和检查，并保持适宜体位。

（3）、迅速建立有效的静脉通路，为及时输血、输液做好准备。

（4）、定时测量血压、体温、脉搏、呼吸。

（5）、做好口腔护理，每日用盐水或遵医嘱给予中药口腔护理。

2、病情观察，做好护理记录。

（1）、观察出血部位、色、质、量及出血诱因和时间。

（2）、注意患者神志、面色、唇甲、舌脉及汗出等情况。

（3）、观察生命体征的变化，如出现面色苍白、大汗淋漓、血压下降时，立即报告医师，并配合抢救。

3、给药护理：

按医嘱准备给药。

中药汤剂温服，服药后观察效果及反应。

凡中西药同用者，间隔服用，以利观察。

4、饮食护理：

（1）、饮食宜清淡、富营养、易消化，忌辛辣、烟酒、煎炸之品。

（2）、呕血者暂时禁食。

（4）、实热证者，可给予清热、凉血、止血的蔬菜和水果。

（5）虚证者，饮食应温热，但出血期仍不宜过热，食物取平性为好，血止后再补益。

5、情志护理：

安慰患者，消除其恐惧和焦虑情绪，积极配合治疗与护理。

三：

分症护理

（一）、咳血：

咳血是肺络受伤，血溢脉外所致。

以咳嗽、咯血或痰中带血为主要临床表现。

病位在肺。

支气管扩张、肺结核、肺脓肿、肺癌以及二尖瓣狭窄、肺梗死等引起的咯血，可参照本病护理。

1、卧床休息，尽量少翻身，少语。

2、大量咳血者应取头低脚高位，头偏向一侧，保持呼吸道通畅，防止血凝阻塞气管而窒息。

3、嘱患者不要用力吸气、屏气、剧咳，如喉间有痰，应鼓励患者轻轻咳出。

4、病情观察，做好护理记录。

（1）、观察咳血的色、质、量以及伴随症状，有无胸痛、咳嗽等情况。

（2）、如见面色苍白、汗出肢冷、气短神倦等，立即报告医师，并配合抢救。

5、饮食护理：

服用汤药时，宜偏凉服，同期可食用梨、甘蔗等润肺之品。

6、遵医嘱做好支气管镜术前准备。

7、临证（症）施护：

（1）外邪袭肺所致咳血兼口鼻干燥者，可遵医嘱中药煎水代茶饮。

（2）、肝火犯肺、咳血量多者，随时观察生命体征，做好抢救准备。

（3）、脾肺虚衰所致咳血者，多食补气养血食物。

（4）、咳血时可遵医嘱给予针刺止血。

（二）、吐血：

吐血系胃络受伤，络伤血溢所致，以血从口中呕吐而出，色红或紫黯，以夹有食物残渣为主要临床表现。

病位在脾、胃。

上消化道出血或血液病、尿毒症引起吐血等，可参照本病护理。

1、吐血期间绝对卧床休息，头偏向一侧，防止血液流入气道，病情稳定后可以适当活动。

2、病情观察，做好护理记录。

（1）、严密观察吐血量、质、色味以及大便性质及颜色，观察有无腹痛、心悸、出冷汗等情况。

（2）、若见面色苍白、气息短促、冷汗出、四肢厥冷等，应立即报告医师，配合抢救。

3、饮食护理：

大量吐血者暂禁食。

血止后宜给流质或半流质饮食，忌食辛辣、煎炸等动火之品；恢复期应多食蔬菜、水果等清淡而富有营养食物。

4、给药护理：

服药期间、饮食不宜过凉，可配合健脾开胃之药膳，以调理脾胃，提高药效。

胃火炽盛所致吐血，服药时宜凉服。

5、临证（症）施护：

肝火犯胃之呕血多见暴吐如涌，遵医嘱采用三腔管压迫止血，并做好三腔管护理。

吐血后用盐水漱口，保持口腔清洁。

（三）、衄血：

鼻衄是由肺热上蒸，迫血妄行或燥气外袭所致，以鼻腔出血为主要临床表现；齿衄是因脏腑虚损，邪犯牙床所致，以血从牙龈而出为主要临床表现。

病位在鼻、齿，涉及肺、胃、肝。

某些急性传染病、血液系统疾病、肝脏疾病、尿毒症等引起鼻出血和齿龈出血者，可参照本病护理。

1、鼻腔大量出血者应取坐位，头部仰起。

鼻部置冷毛巾或冰袋，向鼻中膈方向压迫鼻翼止血；血不止者遵医嘱用干棉球蘸云南白药或明胶海绵或三七粉纱条等填塞鼻腔，压迫止血；仍不止者，请耳鼻喉科医师诊治。

2、齿衄者，每日可用中药液漱口。

遵医嘱如取中药五倍子粉加白糖调成糊状涂擦或用棉球压迫止血。

3、指导患者平时注意口腔、鼻腔卫生，纠正挖鼻孔、剔牙缝等不良习惯。

4、病情观察，做好护理记录：

观察出血部位、色、质、量及全身情况。

若见面色苍白、气息短促、冷汗出、四肢厥冷等，应立即报告医师，配合抢救。

5、饮食护理：

注意饮食调理，食用能帮助止血的食物。

忌食辛辣、烟酒或肥甘厚腻之物，防止动火生热。

6、临证（症）施护：

（1）、胃热壅盛者，中药宜偏凉服，多饮清凉饮料，如橘子汁、西瓜汁等。

（2）、肺经热盛者，室内空气应湿润，避免燥热而加重鼻衄。

（3）、肝火上逆、阴虚火旺者，易致心烦恼怒，应劝其克服急躁情绪，以免加重病情。

（4）、脾不摄血所致衄血者，嘱注意休息，避免劳累，多食补益气血之品。

（四）、便血：

便血因胃、肠络脉受损，以血随大便而下，在大便前后下血，或大便呈柏油样为主要临床表现。

病位在脾、胃、大肠。

消化道出血、某些血液病、急性传染病、寄生虫病等凡见大便带血者，可参照本病护理。

1、血量多者，应卧床休息，切忌下床排便，注意排便时勿用力，以免增加腹压损伤血络。

2、保持大便通畅，做好肛门及周围皮肤护理。

3、病情观察，做好护理记录。

（1）、观察便血的色、量、质，以判断出血的部位及全身情况。

并准确记录，必要时可保留标本送检。

（2）、如出现柏油样大便、血压下降、面色苍白、呼吸急促、脉细微而数、头晕、心慌、汗出、面色苍白、四肢厥冷时，应及时报告医师，并配合抢救。

（3）、如痔疮、肛裂出血，可按有关章节护理。

4、给药护理：

药物宜温偏凉服。

服药期间，饮食不宜过凉，可配合健脾开胃之药膳，以调理脾胃。

5、饮食护理：

饮食宜清淡、易消化，忌食辛辣、煎炸、烟酒等物。

6、临证（症）施护：

口渴者遵医嘱，以中药煎水代茶饮。

大便干燥者遵医嘱，给予润肠通便中药。

（五）、尿血：

因湿热下注，阴虚火旺，疫毒或药毒伤肾所致。

以小便中混有血液或夹有血块而出为主要临床表现。

病位在肾与膀胱。

泌尿系统疾病以及全身出血性疾病等出现的尿血，可参照本病护理。

1、严重尿血者，宜卧床休息。

2、遵医嘱做尿细菌培养、尿三杯实验，以了解出血病因。

3、病情观察，做好护理记录。

（1）、观察尿血的色、质、量、有无血块，及尿频、尿痛、恶寒、发热、腰腹疼痛等情况。

如出现无痛性血尿时，也应报告医师。

（2）、观察生命体征、神志、面色、汗出、舌脉等情况。

如见面色少华、汗出肢冷、气短息微、脉沉细弱时，立即报告医师，配合抢救。

4、饮食护理：

（1）、饮食宜清淡，多吃新鲜水果，忌食膏粱厚味之品。

（2）、肾阳虚者，可适当给以温补食物。

阴虚火旺，忌食肥腻香辣动火之品。

5、临证（症）施护：

口渴、心烦、尿频、尿急、尿痛者，宜多饮温开水。

肢寒腹痛者，可以炒热的盐敷下腹部，或遵医嘱给予针刺止痛。

四、健康指导：

1、向患者讲解尿血的诱发因素，以防复发。

保持乐观情绪，避免情志过激。

2、生活起居有常，注意休息，避免过劳。

3、养成良好的饮食习惯，平素饮食宜清淡，多食新鲜水果、蔬菜，进食有规律，勿暴饮暴食。

忌食辛辣生冷刺激制品，戒烟酒。

4、指导患者自行观察二便的情况，有异常及时就医。

5、注意个人卫生，保持外阴清洁。

6、避免外感邪气以耗伤正气，随季节气候变化及时增减衣被。