质控小组工作记录(7月).doc
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七月份质量与安全管理小组活动记录
时间：
2015年8月5号
地点：
儿科二区办公室
主持人：
孟庆军副主任医师
参加人员：
公方伟主治医师、郭艳主管护师、刘成娟住院医师、牛和红住院医师、牛和娣住院医师、王萍住院医师、周文龙住院医师
记录者：
孟庆军
活动主要内容：
6月份发现的问题7月份整改追踪评价
1.,7月份抗菌药物使用率67.92%，低于6月份抗菌药物使用率72.49%，低于医院规定85%，使用强度32.13，低于6月份54.52,低于于医院规定数55，微生物送检率15.46%，低于6月份送检率19.86%，除送检率有所下降外，较前几个月明显好转，呈持续改进状态。
本次活动内容：
一、7月科室部分质量与安全指标完成情况：
项目
科室目标值
当月完成情况
一.科室质量与安全指标
1.科室平均住院日（天）
≤7
5.77
2.出院患者总数
346
3.住院时间超过30天患者病情分析率
100%
无
4.科室安全（不良）事件上报例数
20例/百床/年
2
5.符合进入临床路径标准的患者入组率
≥50%
6.符合进入临床路径标准的患者入组后完成率
≥70%
二.合理用药指标
7.药品收入占医疗总收入比例（药占比）
≤59%
47.88%
8.住院患者抗菌药物使用率
≤85%
67.92%
9.住院患者抗菌药物使用强度（DDD）
50DDD以下
32.13
三.住院患者接受抗菌药物治疗前微生物检验标本送检率（能送检的必须送检）
10.使用抗菌药物总体送检率
≥20%
15.46%
11.限制使用级抗菌药物送检率
≥50%
12.特殊使用级抗菌药物送检率
≥80%
无
四.病案质量指标
13.甲级病历率（无丙级病历）
≥90%
100%
14.出院病历3工作日内上交率
100%
98%
15.病案首页主要诊断正确率
100%
100%
五.护理质量与安全指标
16.住院患者压疮发生率及严重程度（%）
比率下降
无
17.医院内跌倒/坠床发生率及伤害严重程度（%）
比率下降
无
六.医院感染控制指标
18.医院感染发生率
≤10%
0.6%
由上表可知，本月出院患儿仍然较多，工作量较大，部分指标完成较好，如平均住院日，药占比等。
抗生素使用率，微生物送检率已达医院要求，较6月份明显好转，改进效果明显，原因如下：
通过学习，严格了抗生素应用指征，不合理联用情况改善，感染控制，能及时停药，能送检标本尽量送检。
患儿取标本较困难，家属不同意，依从性较差，经过耐心解释，家属依从性增强，培养率较前明显升高，科主任要求较严。
下一步应继续加强抗生素管理，做到合理用药，提高微生物送检率，提高应用指征，避免盲目应用。
二、7月自查发现的问题（总结要点）：
（一）病历自查：
1.运行病历：
抽查运行病历5份存在问题如下
（1）病程记录打印不及时4份病案号：
（0000522987,0000521830,0000493151,00521567）。
（2）各级医师查房签字不及时3份病案号：
（0000522987,0000521830,00493151）。
（3）病情评估单评估不及时1份：
病案号：
（00522987）.（4）病程记录不及时2份病案号：
（00522987,00521567）（5）入院记录未按时完成1份病案号：
（00523234）（6）入院记录未有患者家属签字1份病案号：
（00493151）
2.终末病历：
入院记录缺患方签字：
00522331,00493151,00521830。
病程记录中缺少医患沟通内容（病历号00493151,00521830）
部分化验未完成（病历号00522331,00521830）。
出院记录内容过于简单（00517863）。
3.科室质量与安全指标未完成情况：
无。
（二）原因分析:
1.出院患儿较多，工作量较大；2.医师相对不足，未有充分时间书写病历；3.科主任要求不严，督导不及时；4.个别医师存在懒散思想。
5.医师未重视医患沟通内容书写，部分医师工作欠认真，。
（三）整改措施：
综合上述因素，制定以下改进措施：
（1）重视病历书写。
（2）弹性排班，必要时加班完成病历。
（3）科主任严格要求，认真书写病历，加强医患沟通内容书写，及时督导检查。
。
三、7月医院督导反馈的问题：
（一）存在问题：
1.部分科室质控记录拷贝现象明显。
2.
（1）运行病历未见医嘱单；
（2）00521571，沟通记录未体现替代方案。
3.
（1）病案号00519012，病程中缺少会诊记录；
（2）夜班新入院危重、特殊病人没有交班。
4.病案号00499405，无临时、长期医嘱单。
（二）原因分析：
1.部分医师工作欠认真，存在应付现象。
2.运行病历医嘱单由护理部规定出院后打印。
3.住院患儿多，医师相对不足，致会诊记录不及时，夜班新病人未交班。
4.儿科病人以输液为主，缺乏替代方案。
（三）整改措施：
1.加强教育，认真工作，及时督导检查。
2.医嘱单打印问题建议由医务科协调解决。
3.加强责任感，及时书写会诊记录，增加夜班特殊病人交班。
4.详细沟通，增加替代方案内容。
四、7月质控重点：
会诊制度，存在问题：
内容不熟悉，会诊资质存在问题，会诊记录书写不及时。
重新学习会诊制度。
（一）医疗会诊包括：
急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊。
（二）急诊会诊：
可以电话或书面形式通知相关科室，相关科室在接到会诊通知后，应在10分钟内到位。
会诊医师在签署会诊意见时应注明时间（具体到分钟）。
（三）科内会诊：
原则上应每周举行一次，全科人员参加。
主要对本科疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等进行全科会诊。
会诊由科主任或副主任及以上医师负责组织和召集。
会诊时由主管医师报告病历、诊治情况以及要求会诊的目的。
通过广泛讨论，明确诊断治疗意见，提高科室人员的业务水平。
（四）科间会诊：
患者病情超出本科专业范围，需要其他专业协助诊疗者，需行科间会诊。
科间会诊由主管医师提出，填写会诊单，写明会诊要求和目的。
应邀科室应在24小时内派主治及以上医师会诊。
会诊后要填写会诊记录。
（五）全院会诊：
病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。
全院会诊由科室主任提出申请，提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀人员报医务科。
由医务科决定会诊日期并通知有关科室人员参加。
会诊时由申请会诊科室主任主持、医务科参加，并作总结归纳，明确诊治意见。
（六）院外会诊：
需要申请院外会诊的病人，由经治科室主任提出，并填写院外会诊邀请函，报医务科同意，并与有关医疗机构联系，确定会诊时间；对于轻症病员，如有必要，可携带病历陪同病员到院外会诊；也可将病历资料寄发有关单位，进行书面会诊。
院外会诊的有关要求应符合卫生部2005年4月颁发的《医师外出会诊管理暂行规定》。
上述各项会诊，均应由申请会诊科室的主管医师做好会诊前的准备工作，详尽报告病史及治疗经过，并全程陪同，听取会诊意见，将会诊意见记入病程记录。
应邀会诊的医师要深入了解病史、详细体格检查，在此基础上，明确提出会诊意见，并记入会诊记录。
申请会诊科室要认真组织实施会诊意见。
改进措施和目标：
1.熟知会诊制度内容。
2.及时书写会诊记录。
3.及时书写病程记录，及时落实会诊意见。
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