质控小组工作记录(7月).doc
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七月份质量与安全管理小组活动记录
时间:
2015年8月5号
地点:
儿科二区办公室
主持人:
孟庆军副主任医师
参加人员:
公方伟主治医师、郭艳主管护师、刘成娟住院医师、牛和红住院医师、牛和娣住院医师、王萍住院医师、周文龙住院医师
记录者:
孟庆军
活动主要内容:
6月份发现的问题7月份整改追踪评价
1.,7月份抗菌药物使用率67.92%,低于6月份抗菌药物使用率72.49%,低于医院规定85%,使用强度32.13,低于6月份54.52,低于于医院规定数55,微生物送检率15.46%,低于6月份送检率19.86%,除送检率有所下降外,较前几个月明显好转,呈持续改进状态。
本次活动内容:
一、7月科室部分质量与安全指标完成情况:
项目
科室目标值
当月完成情况
一.科室质量与安全指标
1.科室平均住院日(天)
≤7
5.77
2.出院患者总数
346
3.住院时间超过30天患者病情分析率
100%
无
4.科室安全(不良)事件上报例数
20例/百床/年
2
5.符合进入临床路径标准的患者入组率
≥50%
6.符合进入临床路径标准的患者入组后完成率
≥70%
二.合理用药指标
7.药品收入占医疗总收入比例(药占比)
≤59%
47.88%
8.住院患者抗菌药物使用率
≤85%
67.92%
9.住院患者抗菌药物使用强度(DDD)
50DDD以下
32.13
三.住院患者接受抗菌药物治疗前微生物检验标本送检率(能送检的必须送检)
10.使用抗菌药物总体送检率
≥20%
15.46%
11.限制使用级抗菌药物送检率
≥50%
12.特殊使用级抗菌药物送检率
≥80%
无
四.病案质量指标
13.甲级病历率(无丙级病历)
≥90%
100%
14.出院病历3工作日内上交率
100%
98%
15.病案首页主要诊断正确率
100%
100%
五.护理质量与安全指标
16.住院患者压疮发生率及严重程度(%)
比率下降
无
17.医院内跌倒/坠床发生率及伤害严重程度(%)
比率下降
无
六.医院感染控制指标
18.医院感染发生率
≤10%
0.6%
由上表可知,本月出院患儿仍然较多,工作量较大,部分指标完成较好,如平均住院日,药占比等。
抗生素使用率,微生物送检率已达医院要求,较6月份明显好转,改进效果明显,原因如下:
通过学习,严格了抗生素应用指征,不合理联用情况改善,感染控制,能及时停药,能送检标本尽量送检。
患儿取标本较困难,家属不同意,依从性较差,经过耐心解释,家属依从性增强,培养率较前明显升高,科主任要求较严。
下一步应继续加强抗生素管理,做到合理用药,提高微生物送检率,提高应用指征,避免盲目应用。
二、7月自查发现的问题(总结要点):
(一)病历自查:
1.运行病历:
抽查运行病历5份存在问题如下
(1)病程记录打印不及时4份病案号:
(0000522987,0000521830,0000493151,00521567)。
(2)各级医师查房签字不及时3份病案号:
(0000522987,0000521830,00493151)。
(3)病情评估单评估不及时1份:
病案号:
(00522987).(4)病程记录不及时2份病案号:
(00522987,00521567)(5)入院记录未按时完成1份病案号:
(00523234)(6)入院记录未有患者家属签字1份病案号:
(00493151)
2.终末病历:
入院记录缺患方签字:
00522331,00493151,00521830。
病程记录中缺少医患沟通内容(病历号00493151,00521830)
部分化验未完成(病历号00522331,00521830)。
出院记录内容过于简单(00517863)。
3.科室质量与安全指标未完成情况:
无。
(二)原因分析:
1.出院患儿较多,工作量较大;2.医师相对不足,未有充分时间书写病历;3.科主任要求不严,督导不及时;4.个别医师存在懒散思想。
5.医师未重视医患沟通内容书写,部分医师工作欠认真,。
(三)整改措施:
综合上述因素,制定以下改进措施:
(1)重视病历书写。
(2)弹性排班,必要时加班完成病历。
(3)科主任严格要求,认真书写病历,加强医患沟通内容书写,及时督导检查。
。
三、7月医院督导反馈的问题:
(一)存在问题:
1.部分科室质控记录拷贝现象明显。
2.
(1)运行病历未见医嘱单;
(2)00521571,沟通记录未体现替代方案。
3.
(1)病案号00519012,病程中缺少会诊记录;
(2)夜班新入院危重、特殊病人没有交班。
4.病案号00499405,无临时、长期医嘱单。
(二)原因分析:
1.部分医师工作欠认真,存在应付现象。
2.运行病历医嘱单由护理部规定出院后打印。
3.住院患儿多,医师相对不足,致会诊记录不及时,夜班新病人未交班。
4.儿科病人以输液为主,缺乏替代方案。
(三)整改措施:
1.加强教育,认真工作,及时督导检查。
2.医嘱单打印问题建议由医务科协调解决。
3.加强责任感,及时书写会诊记录,增加夜班特殊病人交班。
4.详细沟通,增加替代方案内容。
四、7月质控重点:
会诊制度,存在问题:
内容不熟悉,会诊资质存在问题,会诊记录书写不及时。
重新学习会诊制度。
(一)医疗会诊包括:
急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊。
(二)急诊会诊:
可以电话或书面形式通知相关科室,相关科室在接到会诊通知后,应在10分钟内到位。
会诊医师在签署会诊意见时应注明时间(具体到分钟)。
(三)科内会诊:
原则上应每周举行一次,全科人员参加。
主要对本科疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等进行全科会诊。
会诊由科主任或副主任及以上医师负责组织和召集。
会诊时由主管医师报告病历、诊治情况以及要求会诊的目的。
通过广泛讨论,明确诊断治疗意见,提高科室人员的业务水平。
(四)科间会诊:
患者病情超出本科专业范围,需要其他专业协助诊疗者,需行科间会诊。
科间会诊由主管医师提出,填写会诊单,写明会诊要求和目的。
应邀科室应在24小时内派主治及以上医师会诊。
会诊后要填写会诊记录。
(五)全院会诊:
病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。
全院会诊由科室主任提出申请,提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀人员报医务科。
由医务科决定会诊日期并通知有关科室人员参加。
会诊时由申请会诊科室主任主持、医务科参加,并作总结归纳,明确诊治意见。
(六)院外会诊:
需要申请院外会诊的病人,由经治科室主任提出,并填写院外会诊邀请函,报医务科同意,并与有关医疗机构联系,确定会诊时间;对于轻症病员,如有必要,可携带病历陪同病员到院外会诊;也可将病历资料寄发有关单位,进行书面会诊。
院外会诊的有关要求应符合卫生部2005年4月颁发的《医师外出会诊管理暂行规定》。
上述各项会诊,均应由申请会诊科室的主管医师做好会诊前的准备工作,详尽报告病史及治疗经过,并全程陪同,听取会诊意见,将会诊意见记入病程记录。
应邀会诊的医师要深入了解病史、详细体格检查,在此基础上,明确提出会诊意见,并记入会诊记录。
申请会诊科室要认真组织实施会诊意见。
改进措施和目标:
1.熟知会诊制度内容。
2.及时书写会诊记录。
3.及时书写病程记录,及时落实会诊意见。
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