基本医疗保险定点门诊.docx

基本医疗保险定点门诊.docx

《基本医疗保险定点门诊.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《基本医疗保险定点门诊.docx（6页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

基本医疗保险定点门诊

基本医疗保险定点门诊

服务协议

甲方：

法定代表人或委托代理人:

地址：

邮政编码：

联系电话：

乙方：

法定代表人或委托代理人：

地址：

邮政编码：

联系电话：

聊城市医疗保险事业处制订

2017年月

为保障基本医疗保险（以下简称“医保”）参保人员的合法权益，维护医保基金安全，促进医保制度可持续发展，根据《中华人民共和国社会保险法》、人力资源社会保障部《关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见》（人社部发〔2015〕98号）、《基本医疗保险定点医疗机构协议管理经办规程》（人社厅发[2016]139号）、《关于印发《聊城市基本医疗保险定点医药机构协议管理办法》的通知》（聊人社发〔2016〕12号）等法律法规及相关政策，经甲乙双方协商，就基本医疗保险医疗服务有关事宜签订如下协议。

第一章总则

第一条甲乙双方应当认真贯彻国家、省、市、本统筹地区有关基本医疗保险、医药卫生、药品监督、物价和医改等相关规定，保证参保人员享受基本医疗保险医疗服务。

第二条乙方提供医疗服务的对象为参加本统筹地区城镇职工基本医疗保险的人员。

第三条乙方为参保人员提供门（急）诊等医疗服务，并应符合卫生行政部门许可的诊疗科目和执业范围。

第四条甲乙双方应当依照国家、省、市及本统筹地区有关的政策法规，正确行使职权。

双方有权监督对方执行相关政策法规和履行职责的情况，举报或投诉对方工作人员的违法违规行为，向对方提出合理化建议。

第五条甲方应及时向乙方通报医保法规政策和管理制度、操作流程的变化情况，组织乙方开展与医保管理有关的培训，接受乙方咨询，按协议约定向乙方拨付应当由医保基金支付的医疗费用。

第六条乙方应按规定建立健全医疗保险管理机制，明确一名机构领导人员具体负责医疗保险工作，指导相关人员做好医疗保险管理和服务工作；按规定配备专（兼）职医保管理人员；保持医保管理人员、执业医师等人员相对稳定，并熟悉掌握医保各项政策规定。

第七条乙方应根据国家有关法律法规，和本协议条款，严格执行首诊负责制和因病施治的原则，为参保人员提供合理、必要地医疗服务，不断提高医疗服务水平；不得因经济利益或其他原因损害参保人基本医疗权益或向其提供过度医疗服务。

第八条甲方对乙方执行医疗保险政策及履行本协议的情况进行监督检查，有权查看参保人员的医疗文书、就诊记录、乙方财务资料及有关材料，或向执业医师及相关当事人调查；乙方应积极配合，并按甲方要求及时提供参保人员的医疗费用开支等有关材料和数据。

对涉及乙方的各种信息及提供的各种资料，甲方有按规定进行保密的义务。

第九条乙方应当在本机构的显要位置悬挂按甲方统一要求制作的基本医疗保险定点医疗机构标牌，公布医保基金监督举报电话和政策咨询电话，设置“基本医疗保险政策宣传栏”、“基本医疗保险投诉箱”，向参保人员宣传医疗保险政策、就医结算流程及医疗服务内容，接受参保人员监督。

甲乙双方应当为参保人员提供相关的咨询服务。

第十条乙方所使用的有关基本医疗保险的管理软件，应与甲方的管理软件相匹配，并留有同甲方管理系统相连接的接口，能够满足甲方的信息统计要求。

甲方与乙方间的计算机通讯费用（网络费用）由乙方解决。

第十一条乙方要做好本单位医务人员医疗保险政策的培训工作。

要鼓励、支持医师继续教育，更新知识，提高服务能力。

第二章就诊管理

第十二条乙方应坚持“以病人为中心”的服务准则，热心为参保人员服务；参保人员投诉乙方工作人员态度恶劣的，乙方应认真查实，如情况属实，按照有关政策规定严肃处理。

第十三条参保人员在乙方就诊发生医疗事故时，乙方应自事故发生之日起3个工作日内通知甲方。

乙方多次发生医疗责任事故并造成严重后果的，甲方可单方面解除协议。

第十四条乙方应建立健全就诊、检查、治疗等登记制度，病历、处方的书写必须严格遵守《病历书写规范》和《处方管理办法》的要求，做到及时规范、客观真实、清晰完整，并妥善保存以备核查，门诊处方至少应保存2年。

门诊处方后应附收据记账联，病历、医嘱、处方、票据、检查结果、治疗单记录应一致。

第十五条乙方应使用由甲方规定的基本医疗保险专用处方笺、专用收据和结算单等。

第三章药品和诊疗项目管理

第十六条乙方应严格执行国家基本药物制度和聊城市基本医疗保险药品及诊疗项目管理有关规定，社区常用药品备药应满足本社区临床医疗业务的基本需要。

第十七条乙方应严格执行国家药品价格政策和物价部门的收费标准，制定的价格不得高于一级医院同类项目价格。

乙方违反规定收费的，其涉及的费用由乙方负担。

第十八条乙方应严格执行省、市基本医疗保险用药和诊疗项目范围的规定，超出范围外的，要向患者或家属做好宣传解释工作，不得使用个人帐户资金刷卡结算。

第十九条乙方要允许参保人员持本医疗机构医生所开处方到定点零售药店外购药品，不得干涉参保人员的购药行为。

第二十条乙方普通门诊每次开药量一般不超过7天，高血压、糖尿病等慢性病不超过一个月，急诊不超过3天。

第二十一条乙方提供的药品应有小包装，符合基本医疗保险关于剂量的规定。

第二十二条符合基本医疗保险用药范围内同类药品（通用名相同，商品名不同）有若干选择时，在质量标准相同（如符合GMP标准）的情况下，乙方应选择疗效好、价格较低的品种。

第二十三条乙方应按规定办理药品出、入库手续，应以真实有效地随货通行单、购货发票以及付款凭证作为会计核算依据。

第二十四条乙方为参保人员提供的药品中出现假药、劣药或以物代药等，药品费及因此而发生的相关的医疗费用甲方不予给付，并向药品监督管理部门反映。

第四章费用结算

第二十五条乙方要在每月10日前，将参保人员上月个人帐户支出的详细情况（内容包括：

参保人员姓名、个人医疗保险号码、门诊处方、疾病名称、药品品名、规格、诊疗清单等）报甲方，由甲方进行审核。

第二十六条甲方应在接到乙方费用申报60日内向乙方拨付合理医疗费用的90%；其余10%留作保证金，根据年终考核审定情况、考核结论下发后两个月内结清（特殊情况除外）。

第二十七条参保人员在乙方就诊发生医疗事故的，按照医疗事故管理办法处理，由于医疗事故及后遗症所增加的医疗费用甲方不予支付。

第二十八条参保人员投诉乙方违反规定不合理收费，甲方查实后，乙方应负责及时退还。

第二十九条乙方有下列行为之一的，甲方视情给予乙方通报批评、限期整改：

1.未按本协议要求落实管理措施的；

2.不按要求悬挂医疗保险定点标牌、无医保宣传栏、意见箱的；

3.未按规定全员参加社会保险，或少报缴费人数的；

4.未取得相关职业资格证书上岗的；

5.违反医疗保险开药量、检查相关规定的；

6.未按《病历书写基本规范》、《处方管理办法》等规定书写医疗文书的；

7.未按甲方要求及时、真实准确、完整提供纸质或电子资料的；

8.乙方的名称、法定代表人、单位性质、诊疗科目、地址等项目发生变更，未在变更后30日内向甲方履行变更备案手续的；

第三十条乙方有下列行为之一的，甲方可要求乙方按规定退回违规费用，并视情况给予乙方通报批评、限期整改3个月处理：

1.使用医保卡销售或变相销售保健品、生活用品的；

2.不向参保人提供医保刷卡购药清单、发票的；

3.向医保经办机构提供虚假刷卡票据的。

4.违反物价政策，不按物价部门规定的收费标准收费，经查属实的；

5.药品处方未标明规格、剂量，或所标明的规格、剂量与实际发放药品不一致的，处方潦草不清，处方不划价，处方未附票据记账联的；

6.违反用药管理规定，超限定使用范围及适应症用药，无指征超疗程或超剂量用药等，药品收费违反有关规定的；

7.乙方提供的票据、费用清单、处方、医嘱、检查结果及病程记录等不吻合，或与实际使用情况不一致的；

8.未按协议规定保存医疗保险结算信息和病历资料的。

第三十一条乙方有下列行为之一的，甲方应要求乙方按规定退回违规费用，并视情给乙方通报批评，限期整改6个月的处理：

1.为非定点门诊、药店代刷医保卡的；

2.药品进销存台账账面数量与实物数量严重不符的；

3.拒绝为符合刷卡条件的参保人员刷卡就医，或拒收、推诿

病人的；

4.不配合甲方监督、管理，不及时按甲方要求提供医疗服务相关资料；

5.将承担医疗保险业务的科（诊）室出租或对外承包的；

6.雇佣无资质或无行医执照人员从事医疗服务，经查属实的；

7.在药房（库房）内发现假冒、伪劣、过期、失效药品的；或通过非正规渠道购入药品的。

第三十二条乙方有下列行为之一的，甲方可按规定给予乙方扣拨或追回违规基金、解除协议等处理；情节严重的，甲方可提请行政部门行政处罚；涉嫌犯罪的，移送司法机关依法处理。

1.使用医保卡销售未经许可销售的商品数量多、金额大的；

　　2.为参保人空刷医保卡套取医保基金的；

　　3.私自安装POS机，一户多机的；

　　4.为门诊慢性病患者代销医保药品的；

5.提供虚假账目、凭证、随货同行单以及药品、医疗耗材发票；药品采购无随货同行、合法票据；药品采购数量、规格及金额与药品销货方数据不一致的；

6.伪造医疗文书，采取虚假、冒领等不正当手段，骗取医疗保险基金的；

7.拒绝、阻扰、不配合医疗保险监督稽核工作，不按规定时间及时提供或以各种借口不予提供监督稽核所需相关材料的；

8.一个年度内被甲方处以两次通报批评、限期整改、暂停业务的；

9.其他违反基本医疗保险管理规定、以及与医疗保险业务相关的医疗卫生、财务管理、药品管理等规定行为的；

第五章协议的签订、变更、解除及终止

第三十三条本协议有效期自20年月日起至20年月日。

本协议一经签订即具有法律效力，甲乙双方应严格履行。

协议期满后，因甲方原因未签订新协议前，原协议继续生效。

第三十四条协议履行期间，乙方的名称、执业地址、所有制形式、法人代表、医疗机构类别、银行结算账户等发生变化时，应在30日内向甲方提供相关材料申请变更或重新申请签订服务协议。

第三十五条本协议履行期间，国家、省、市有关法律法规政策有调整的，甲乙双方协商可签订补充协议。

补充协议与本协议具有同等效力。

如无法达成协议的，双方可解除本协议。

第三十六条乙方有下列情形之一的，甲方可单方面终止本协议。

（一）被卫生行政部门注销医疗机构资质的；

（二）《医疗机构执业许可证》失效的；

（三）被取消医保定点资格的；

（四）多次发生医疗事故且情节严重的；

（五）其他依法应终止协议的情形。

第三十七条除本协议第三十六条规定的情形外，甲乙任何一方要终止协议，均须提前30天通知对方。

乙方因故无法继续履行协议的，应以书面形式提前向甲方提出中止或终止协议要求。

第三十八条甲乙双方在协议履行过程中发生争议的，可通过协商解决。

双方协商未果的，可以要求统筹地区人力资源社会保障行政部门进行协调处理。

对协调处理结果不服的，可依法申请行政复议或提起行政诉讼。

第三十九条本协议未尽事宜，经甲乙双方同意，可以签订专项补充协议或采取换文形式进行补充，其效力与本协议相同。

第四十条本协议一式三份，甲乙双方签字盖章后生效，各执一份，另一份送人力资源社会保障行政部门备案。

本协议的最终解释权归甲方所有。

甲方：

聊城市医疗保险事业处乙方：

（签章）（签章）

法人代表：

法人代表：

年月日年月日