高位截瘫经硬膜外干细胞输注治疗的综合护理.docx

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高位截瘫经硬膜外干细胞输注治疗的综合护理

高位截瘫经硬膜外干细胞输注治疗的综合护理

[摘要]目的：

总结高位截瘫干细胞介入治疗的护理体会，积累新技术、多学科、跨学科及急重症护理经验；方法：

对我科收住的高位截瘫行经硬膜外干细胞输注治疗的患者，实施多学科综合性护理：

严格评估术前患者状况、采取严格的保护性隔离、多方面人文关怀、实施全身营养支持疗法、严防各类并发症。

结果：

该患者经治疗后，下肢痛觉、温度觉完全恢复正常，双下肢肌张力均有恢复，双下肢瘫痪状况明显好转出院；结论：

护理人员对疾病本身及综合护理的认识，能自觉增强对疾病的病情观察，从而采取一系列有效的护理措施，是缩短病情、提高治愈率的有力保证，也是开展新技术，进行技术革新的有力保障。

[关键词]高位截瘫，干细胞治疗，综合护理，新技术

创伤性高位截瘫是颈椎骨折、移位、骨片压迫损伤脊髓所致的最严重的颈髓损伤，由于病情严重．病死率高达70～80%[1]。

我科收治1例C5～C6高位截瘫患者，通过采取经硬膜外干细胞输注治疗，疗效满意．现将护理体会报告如下：

在护理过程中，采用多学科综合护理这一理念[2]，评估现存和潜在的护理问题，多学科采取干预性护理措施，加快了病人的康复。

1、病例介绍

患者黄某，女，44岁，已婚，因“外伤后颈髓损伤伴四肢痿软无力8月”于2011-2-14入科，于2011-3-21出院，共住院35天。

入院后完善相关检查、检验后诊断明确，给予腰穿下行鞘内干细胞输注3次，外周干细胞输注1次，患者经干细胞治疗后恢复良好，下肢痛觉、温度觉完全恢复正常，双下肢肌张力均有恢复，双下肢可抬离床面30cm左右。

无明显不适，精神状况良好后出院。

2、综合性护理

2．1组成治疗小组：

组成以科主任、护士长负责的治疗小组，使治疗及护理工作顺利、有效的进行，使得及时发现、正确处理治疗及护理过程中出现的新问题。

2．2护理评估

2．2．1全身状况

该患者高位截瘫、四肢痿软无力、呼吸活动欠顺畅，同时合并严重电解质紊乱、消瘦，机体免疫功能低下，极易引起机体多脏器细菌及真菌感染，极易引起全身多处肌肉萎缩等。

因此实行保护性隔离措施，预防交叉感染，并实行多学科康复治疗。

2．2．2截瘫患者病情特点评估

2．2．2．1心理状态评估

高位截瘫是一种严重创伤，突然致病，运动功能丧失，患者早期易产生烦躁、易激惹、绝望心理。

治疗期易产生疑虑、怕残、怕给家庭造成负担的心理。

特别是行动丧失者，更易产生日后无法生活的恐惧心理，康复期又往往缺乏决心和毅力，为此应针对性的采取心理护理；

2．2．2．2压疮评估

据统计在脊髓损伤并截瘫的病人中褥疮发生率为2l～85%[3]，而且一旦形成不易治疗，创面每日丢失大量的蛋白质和水，身体消耗极大，并也是全身感染的来源；

2．2．2．3多脏器感染风险的评估

（1）泌尿系感染

截瘫病人由于瘫痪平面以下，失击神经支配和大脑皮层抑制可致尿潴留或尿失禁，需要长期留置导尿管，据报道，截瘫病人插管8周后80％可发生尿路感染。

[4]

（2）肺部感染

截瘫病人特别是颈椎病变所致截瘫，往往存在有肋间神经麻痹，不仅呼吸道分泌物增多，而且影响呼吸，易引起肺部感染。

（3）口腔感染

口腔的温度及食物的残渣，很适合微生物的生长，截瘫病人久病体弱免疫力低，细菌易生长繁殖引起口腔感染。

（4）大小便障碍

截瘫病人由于脊髓损伤，脊髓骶段的排便中枢失去大脑皮质控制，而出现排便障碍—-便秘、尿储留或大小便失禁。

2．2．2.4干细胞治疗风险评估

2．2．2．4.1排斥反应

研究表明，MSC能够避免同种异体移植排斥反应，但目前对MSC的研究大多集中于体外实验和临床前期动物试验，所得结论与体内环境可能有一定的差距。

因此将MSC应用于临床其长期安全性仍有待进一步研究，异体移植最常见的并发症就是排斥反应，仍应给以高度关注并注意防治。

[4]

2．2．2．4.2过敏反应

由于我们采用脐带血干细胞，在脐带血干细胞分离、培养过程中，加入多种生长因子及分化因子，输注此类干细胞可能导致机体发生过敏反应，因此在治疗过程中，应密切观察患者表现，严防过敏反应。

2．2．2.5组织主管护士进行业务评估

入院当天即组织该患者所有主管护士及时对患者进行综合评估，并初步了解该患者的诊疗过程以及可能出现的并发症及相对应的处理措施，努力做到以严谨的态度，精湛的救治，细心的护理来使患者早日康复；

2．2．2、5、1严密观察

严密观察即通过护士的感官系统对病人的任何一个微小变化和异常症状注意捕捉和记录。

要做到严密观察的保证是四勤：

勤巡视、勤观察、勤询问、勤思考。

[5]

2．2．2、5、2全面掌握病情基础上的观察

护士工作因班次更替，缺乏对患者连续性观察。

由于守护病人而较少有机会参与病情讨论。

这不利于对病情全面深入的了解，因此，护士应加强交接班制度、做好各种指标、治疗的记录，并积极参与病情的讨论。

2．2．2、5、3分析对比性观察

干细胞治疗作为一门新的治疗方法，目前在体外及动物虽然有大量的实验证据支持，但在临床上的运用仍较少，可能出现的各种并发症尚不十分明确，这给护理工作带来更多的困难，因此严密观察患者各项症状、体征及相关实验室检测，进行分析对比性观察，从而及时发现新问题，显得尤为重要。

2.2.2.5、4创造性观察

创造性观察即求异和思辨性观察。

护士与病人接触最密切，观察中应有独立的分析思考。

最好根据病情需要及时设制有利于分析判断病情的观察指标和观察记录图表，结合现有仪器设备，优化护理观察方法。

需要总结摸索一套与医疗相适应的方法，比如可将一些症状、体征、指标分类记录，图表化，有利于对比性观察和总结，并为医疗提供有价值的资料。

[6]

2．3、护理措施

2．3．1实行保护性隔离

安排单间病房，限制陪伴、探视；严格执行无菌技术操作，避免医源性院内感染。

病房地面用0.05％健之素消毒液拖地，床架、桌椅用0．03％健之素消毒液抹拭，每晚用等离子体消毒机空气消毒30分钟（晚上8点）。

并根据病情变化情况，做好全环境保护准备，内容包括：

①层流无菌室（LAFR）的应用；②患者体表的无菌化护理；③患者肠道净化；④抗生素的联合应用；⑤医护人员自身净化；⑥系统的微生物监测。

[7]

2．3．2一般护理

2．3．2.1高位截瘫护理

改良Halo架固定的护理：

该患者为颈椎骨折，故必须保持颈部制动，通过调整Halo架，不仅能将骨折、脱位复位，而且固定头颈胸于一体，很好地达到稳定损伤颈椎的作用，并且有利于患者翻身等护理。

Halo架固定颅骨的螺丝钉处，每天2次滴75％的乙醇，注意固定颈部的位置是否正确，躯体皮肤是否受挤压，并随时注意螺丝钉的松紧度．以免螈丝钉松脱。

[8]

2．3．2.2术前护理

首先向病人及家属说明术前各项准备的目的意义，以取得病人的台作。

如：

（1）无菌备皮；

（2）备血及药物过敏试验（3）麻醉前用药。

（4）无菌导尿，并留置尿管，向病人解释麻醉、经硬膜外介入治疗的有关知识、提供所需信息，术前一小时监测病人生命体征，做好记录，保证手术的顺利进行。

2．3．3干细胞输注的护理

我院采用脐血干细胞，于深低温保存，其防冻液中含有二甲基亚砜，在常温下损伤造血干细胞，所以，融化后应在10min内输注完毕，快速输注脐血后可能出现室性早搏、Ⅱ度、Ⅲ度房室传导阻滞、心率减慢、心动过速、血压升高、头痛等不良反应[9]，因此，在脐血输注时做好充分的准备，密切观察患者的病情变化，以保证脐血的顺利输注。

2．3．3．1在输注脐血前备好各种抢救物品，向患者介绍输注的过程和注意事项，以消除其紧张情绪，输注同种异基因的脐血有可能出现过敏反应，所以应密切观察患者变化。

2．3．3．2选用无尼龙滤网的输液器输注，以免部分干细胞滞留滤网中使输注的脐血干细胞数量减少，保持管道通畅牢固，严防渗漏，一旦发生立即制止。

2．3．3．3输注过程中，行心电监护，医护人员不能离开病人，密切观察患者的反应和生命体征的变化。

2．3．4术后护理

2．3．4、1术后一般情况护理

密切观察生命体征各项指标的变化及肢体浅感觉、深感觉及各种反射的恢复过程，并做好记录。

观察穿刺口有无渗血、渗液、保持敷料清洁干燥。

分散病人注意力、减轻疼痛。

2．3．4、2预防过敏护理

（1）严密观察体温、脉搏的变化。

观察有无四肢发冷、脉搏细弱、血压下降等过敏性休克的表现，尤其是观察呼吸的变化，以防喉头水肿而发生窒息。

（2）观察有无皮疹出现，有无瘙痒和肿胀：

若发生在眼睑或结膜可妨碍视觉；发生在视神经周围可导致视力减退或复视，甚至一过性失明；发生在尿道可致尿闭；发生在喉或支气管可致窒息；发生在肠壁、肠系膜可引起腹绞痛。

[10]

2．3．4、3预防排斥反应护理

虽然大量实验证据表明，脐带血干细胞输注无排斥反应，但该患者经硬膜外输注干细胞，仍属于高危性治疗，我们仍做好预防移植排斥反应准备，移植排斥反应的临床表现主要在皮肤、肠道、肝脏、免疫及造血系统。

皮肤损害常出现最早，多表现为皮疹，易见于手掌、足底及头颈部，然后扩散至其他部位。

从红斑、细小皮疹、斑丘疹发展至全身性红皮病，严重者形成大疱乃至表皮剥脱；消化系表现为持续恶心、稀水样或血水样腹泻、腹痛，严重者肠黏膜脱落、肠梗阻；肝损害导致肝功能异常，黄疽，伴碱性磷酸酶显著增高，重则腹水；血象可下降或迟迟不能达到正常；由于免疫功能低下，常合并严重感染，故应加强皮肤、肠道、肝脏、免疫及造血系统的护理，防止出现不良并发症。

[11]

2．3．4．4褥疮的防治

（1）褥疮是高位截瘫急性期最容易出现的并发症，应及早预防。

我们采取的方法是：

“一平”、“二翻身”、“三清洁”、“四按摩”、“五撑起”[12]。

一平：

经常保持病人床铺平整、干燥、无皱褶；二翻身：

指导高位截瘫病人进行翻身训练，设立翻身卡，每2h翻身1次，防止局部受压发生褥疮，特别值得注意的是协助截瘫患者翻身时要注意保护受伤局部，保持脊柱中立位翻转，防止脊柱扭曲造成新的损伤；三清洁：

经常用温水抹洗患处皮肤；四按摩：

经常给病人按摩受压部位皮肤；五撑起：

每隔20—30min陪护帮助撑起身体1次，使臀部离开坐垫，坚持5—10s或更长时间。

一旦出现局部淤血、红肿等早期褥疮的症状，首先要寻找受压因素，解除压迫，防止进一步恶化。

褥疮发展到深Ⅱ度炎性浸润期，可用药物或物理疗法进行局部治疗。

（2）褥疮出现的水泡，可用无菌注射器将水泡内渗出液抽净。

为防止皮下再积液、可在水泡上多穿几个孔或局部穿入消毒的丝线，马尾、尼龙线等引流物。

经过几天的悬空，保护治疗，即可痊愈。

糜烂创面应洗净消毒，涂1%龙胆紫，暴露创面或用红外线照射促进干燥结痂。

局部按摩时可在创面外以拇指做环形的离心性按摩。

第三期褥疮，则可按外科换药法清创面。

处理刨面时将坏死组织剪除，先用3％双氧水清洗创面，后用0。

001／l洗必太液或0．0002／1呋喃西林液湿敷，引流要通畅。

2．3．4．5感染的护理

（1）泌尿系统感染护理对策及效果

截瘫患者伤后一段时间（一般为4～6周）保留尿管，每天予皮维碘清洁会阴及尿道口2次．每周更换尿管1次，每天更换引流袋，更换时应注意无菌操作．并保持引流管通畅；

避免不必要的膀胱冲洗。

用消毒液持续冲洗膀胱，不列为预防感染的常规[14]。

因高位截瘫恢复后期多发展成高张力、高反射的痉挛性膀胱，膀胱内压力较高，行密闭式膀胱冲洗，必然增加膀胱内压力，加重膀胱一输尿管反流，最终导致肾功能损害。

同时冲洗可使膀胱表层黏膜受损，细胞脱落，增加感染的危险。

（2）肺部感染

肺炎的预防和护理：

截瘫病人因长期卧床因此肺及气管内分泌物不易排出，容易发生肺炎。

护理上：

首先加强营养，进食一些富含营养易消化的饮食，荤素搭配。

进行一些力所能及的主动、被动锻炼以增加抵抗力。

尽量减少与外界接触。

保持室内空气清新，每日通风1～2次，室内温度18℃～22℃，避免空气太干燥，保证充足的液体摄入量，预防痰液粘稠。

鼓励患者主动咳嗽、咳痰，每2～3小时协助患者更换体位、叩背、咳痰1次。

经上述护理，该患者未发生呼吸道感染。

（3）口腔感染

嘱咐病人每天早晚及食后嗽口刷牙，口腔粘膜有炎症或溃疡时，应用碘甘油或紫药水涂撩，每日2～3次，必要列选用恰当的抗生素。

2．3．4．6便秘护理

作好饮食护理，给予纤维素多的食物。

如水果、蔬菜、豆类、粗粮等，口服果导、蜂蜜以预防便秘，已发生便秘者，可使用开塞露或甘油灌肠，在床上适当增加活动量，促进肠蠕动，除了在食物上改善外，指导患者每天定时排便，最好是早餐后半小时，便前进行腹部按摩，按摩方向：

由右下腹一右上腹一左上腹一左下腹；便前15分钟喝一杯热开水引起胃结肠反射有助排便；必要时戴手套挖出干结粪便，解除病人痛苦，防止粪便中毒。

失禁时可服收敛药，并保持肛门皮肤的干燥。

2．3．4．7排尿护理

考虑拔除尿管前，应先进行膀胱功能训练，建立反射性排尿节律，可采取间断夹闭导尿管，待患者有尿意后再打开导尿管，重复多次进行膀胱功能康复训练，以形成节律性充盈和排空的习惯；

拔除导尿管后，应教会患者正确排尿，减少膀胱残余尿量，可以试用刺激法或压迫法。

在每次排尿时应进行排尿意识训练，做正常排尿动作，如抓大腿内侧或下腹部，每当排尿时就刺激大腿内侧。

经过一段时间训练，就会形成条件反射，即膀胱充盈时，刺激大腿内侧就能排出尿来。

还有一部分人会出现膀胱充盈的先兆．如出汗、心跳加快等，每当先兆出现时，即可刺激大腿内侧或下腹部，引起排尿。

通过膀胱的康复训练，力求达到反射性膀胱，使病人在以后的生活中不用导尿管，能有规律的排尿，没有残余尿和尿失禁。

排尿功能不能恢复的患者需要进行反射性膀胱的训练：

可采用无菌性间歇导尿术。

其目的是使膀胱周期性的扩张刺激其功能恢复。

选择较细的导尿管，用石蜡油充分润滑。

每隔4-6h导尿1次，不宜超过6次/d，尿量不超过500ml，不留置尿管。

2次导尿之间帮助、鼓励病人自行排尿1次[15]，这种导尿术必须保持饮水量不超过125ml／h。

2．3．4．8体位性低血压护理

患者系高位截瘫长期卧床，并行硬膜外干细胞输注，卧床时间相对较长，应防止体位性低血压的发生，在患者准备起床之前，先把摇床摇起，从20～30°开始，逐渐增加床头的倾斜度（每次加15°），直至最后接近90°。

等患者在床上适应一段时间，无头晕眼花再下床。

2．3．4．9防治肢体挛缩畸形

保持瘫痪肢体功能位，指导患者家属根据各关节功能做伸屈或旋转运动，活动范围由小到大，每个关节活动3～5下，2～3次／d；由近心端向远心端依次按摩瘫痪肢体，每日2次，每次不少于0.5h；下肢髋关节保持伸直位，防止髋外展、外旋，膝关节微屈，踝关节处于9O°中间位，可在足下与床架间放一衬垫，防止足下垂；对胸腰段脊髓损伤者，以上肢主动锻炼为主，提高上肢及躯干肌力，以带动下肢运动；[16]

2．3．4．10静脉导管护理

由于该患者入院生化提示严重电解质紊乱（低钾、低钠血症），故予行颈内静脉置管术，针对静脉导管，我们采取了相应护理措施：

①严格插管部位皮肤消毒,考虑该患者行干细胞治疗，给予隔日插管处换药护理；②选择棉质敷料。

有报道透明敷料比棉质敷料更易增加导管感染的危险性；③重视导管接头处消毒。

研究表明50％以上导管感染在发生前或同时，导管接头培养呈阳性，而此时导管感染也十分严重，因此应重视导管接头处消毒；④严格无菌操作。

[17]

2．3．4．11发热的护理

发热是住院病人常见的并发症，是由于致热原的作用使体温调定点上移而引起的调节性体温升高（超过0.5℃），引起发热的原因很多，最常见的是感染（包括各种传染病），其次是结缔组织病（胶原病）、恶性肿瘤等疾病，但仍有近10%的发热病例始终不能明确病因。

该患者在行干细胞治疗过程中，也出现过低热（<39°C），但原因不明；因此发热的护理显得尤为重要。

（1）解除病人顾虑，树立信心，积极配合，以提供准确有效的诊疗依据；

（2）饮食宜进清淡、易消化而富有营养之食物，以保证热能的供给；（3）必要时物理降温，多饮开水；（4）不乱用退热药与激素，尽可能不影响热型观察；（5）保持口腔清洁，以减少杂菌生长。

（6）保持皮肤清洁干燥。

（7）密切观察病人体温、寒战反应、皮肤及身体各系统病情变化。

（8）并及时根据病情变化给予分级护理。

2．3．4．12饮食护理

为了避免截瘫病人便秘，应多吃水果、蔬菜和富含纤维素的食物，不能依赖缓泻剂和肛门栓剂。

另外还要注意饮食卫生及营养，防止暴饮暴食，避免因饮食不当而导致腹泻。

　　损伤初期患者多不思饮食，体重下降很多，一方面在于消耗太多，另一方面在于吸收和摄取不足,再加上损伤初期机体处于应激状态，患者由静脉补充液体、血浆和全血是较好的措施。

与此同时，要尽力说服患者进食，认识“食物即药品”，并按患者平时的饮食习惯，为其选择爱吃的饭菜。

　　恢复期，机体在代谢上的病理生理变化开始逐渐趋于正常，这时应鼓励患者多食高蛋白、低脂肪、高碳水化合物及富于各种维生素的食物，形式可以多样化，餐次适当增加，可吃些瘦肉、鸡脯、牛奶、蛋类，注意逐步增加谷类营养素，如精大米、精面粉等主食。

选择食物时应注意合理搭配，这样可利用与蛋白质的互补作用，提高其净利用率。

如将面粉、小米、大豆等按合适的比例制成混合食物食用，牛奶搭配鸡蛋冲服等。

高维生素食物可选一些新鲜水果、蔬菜等。

应适当的限制高脂肪食物的摄入，以防便秘。

[18]

2．3．4．13心理护理

良好的护患关系是促进患者康复的关键之一。

应理解患者的精神痛苦，帮助其正确认识和对待疾病，还要根据病情的发展与转变，分析患者动态心理变化，关心患者，一切为了患者健康，解除患者的疑虑，消除悲观情绪，使患者能积极主动配合医护人员的诊疗工作。

还应注意干细胞治疗本身的特殊性，干细胞治疗过程长，并发症不明确，患者的心理随病程进展而起伏不定。

通常经历三期：

①移植前期：

因对治疗过程的惧怕和对治疗效果的担忧，表现出焦虑、孤独、失眠、厌食；②移植极期：

因躯体和心理承受着巨大的痛苦，患者多有紧张恐惧心理，表现出消极对抗、烦躁、易怒等情绪；③移植恢复期：

因对今后生活、工作、前途的顾虑、担忧，常表现出忧虑、依赖、急躁等情绪。

因此，心理护理贯穿移植的全过程。

给予患者充分的关怀与鼓励，热情周到的服务，最大限度地减轻躯体病痛，满足必需的精神需求，使患者处于接受治疗的最佳生理、心理状态。

[19]

还应做好家庭等支持系统的工作，外伤性截瘫病人卧床时间久，需亲属日夜细心照护。

护士要言传身教，教会亲属心理护理技巧。

努力为病人创造温馨的家庭氛围，成为病人战胜疾病、恢复健康的坚强后盾。

[20]

2．3．4．14康复护理

患者系颈椎高位截瘫，入院即进行康复性功能锻炼：

包括床上锻炼：

着重锻炼上肢肌、肩胛肌、背腰肌和腹直肌，防止肌肉萎缩，增强肌肉力量。

在床头、床尾、床支架上系上绷带和手环，进行牵拉或锻炼起坐；也进行坐位的训练，其顺序是靠坐一扶坐一自坐一床边坐。

在床上还可以做胸式、腹式深呼吸运动。

以增加肺活量。

练习时间可先短后长，通过锻炼，力求患者达到自理的能力。

在整个锻炼过程中，必须在护理人员的指导和协助下进行，要注意安全，防止摔伤等意外事故的发生。

[21]

2．3．4．15出院指导

嘱咐患者出院后继续进行功能锻炼，并根据锻炼进展程度适当增加运动量；嘱患者继续按医嘱服用营养神经、改善循环等药物，并定期来院复查，必要时于康复科进行专业的康复性锻炼。

3、讨论

通过该患者的救治，笔者认为临床护理工作中应重视以下方面：

首要的是严密观察患者的病情变化，并做出准确的评估，为医师提供早期的诊断依据；其次是精心的护理，严格执行多学科综合性护理对此高位截瘫行新技术治疗的病人非常重要。

加强饮食调护、皮肤和黏膜的护理也是防止感染、预防并发症的重要保证。

同时，应注重人文关怀，进行有效的心理护理增加患者自信心，取得心理支持，有利于疾病愈合。