临床信息系统用例细化10.docx

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临床信息系统用例细化10

临床信息系统用例细化

用户类型

客服人员、临床医生（细分为住院医生、门诊医生）、临床路径管理员、质控人员、护士

临床医生

3、质控职责

病历书写者。

依从相关规定及时、准确、完整地书写病历，接受病案质控人员的检查和指导，及时修正疏漏和错误，反馈处理结果。

临床医生不仅书写病历，而且负责所写病历的质量。

临床医生对病历质量的掌握主要体现在病历提交之前的工作，即在院患者的病案质量。

4、临床路径执行职责

临床医生确定病人按照临床路径进行诊疗；根据病人实际情况，有选择的安排诊疗项目，选择适于病人情况的医嘱建议，自行增加特定的医嘱；及时处理临床路径变异并记录处理情况；根据病人情况确定退出临床路径和出院。

临床路径管理员

临床路径管理员根据医院临床路径实施具体要求，设定拟执行临床路径的病种、设定病种的必选诊疗项目、可选诊疗项目、必选医嘱建议、可选医嘱建议、临床路径工作表、临床路径变异表。

护士

护士，是指经执业注册取得护士执业证书，依照条例规定从事护理活动，履行保护生命、减轻痛苦、增进健康职责的卫生技术人员。

按照工作分工和主要工作，护士工作站主要考虑以下角色：

办公护士、治疗护士、护理护士、质控护士。

办公护士是医生和护士之间信息交流的主要承担者。

护理护士是直接面对患者，为病人服务的执行者。

治疗护士接收办公护士的信息，为护理护士准备药品的支持者。

质控护士是全部护士工作的检查、监督者。

客服人员

建立患者基本资料

临床医生

开立检查、检验申请单

填写报病卡

调阅检查检验处理结果

调阅病历

病史调阅

门诊医生

开立处方

书写门诊病历

住院医生

开立医嘱

登记转科

书写住院病历

申请会诊

填写会诊意见

提交住院病历

引入临床路径

选择诊疗项目

选择医嘱建议

记录变异处理

退出临床路径

处理质控意见

临床路径管理员

设定临床路径病种

设定诊疗项目

设定病种医嘱建议

设定路径工作表

设定路径变异表

质控人员

提交质控意见

质控评分

护士

登记床位信息

登记床位

书写护理记录单

记录生命体征

记录路径变异

门诊分诊

用例图

用例

1、临床医生调阅病历

简要描述：

临床医生调阅已归档电子病历。

对临床医生调用病历的范围应该依从病历管理的相关规定，对于电子病历的管理，目前主要依从医院的规定。

假设已有的病案系统支持电子病历的借阅管理，并且可以防止临床医生不恰当的使用电子病历拷贝。

假设临床医生调阅电子病历后，电子病历的电子拷贝可以在系统设定的目录中保留一定时间。

电子拷贝符合保密管理要求。

主执行者：

临床医生

用户目标：

获取已归档电子病历的内容

前置条件：

以临床医生身份登录系统

事件流：

基本事件流

1、临床医生选择菜单项‘调阅病历’。

2、系统读取设定目录下的电子病历拷贝并显示病历概要信息。

概要信息包括：

患者姓名、病历号、出院诊断、入院日期、出院日期、出院科室。

3、临床医生确认没有合适的电子病历拷贝，确认‘查询病历’。

4、系统提示输入查询条件。

查询条件包括出院诊断、患者姓名、患者病历号、主治医生、住院科室、住院时间。

5、临床医生输入查询条件并确认‘查询’

6、系统从‘病案系统’抽取查询结果并显示，对可以调阅的病历予以提示，对禁止调阅的病历提供‘申请调阅’。

显示内容包括出院诊断、患者姓名、患者病历号、主治医生、住院科室、住院时间。

7、临床医生选择可以调阅的电子病历并确认‘调阅病历’。

8、系统以只读方式显示电子病历拷贝，系统将电子病历拷贝保存到设定的临时目录。

可选事件流1：

临床医生调阅电子病历拷贝

插入到基本事件流第2步之后。

1、临床医生选择电子病历拷贝，确认‘调阅病历’。

2、系统以只读方式显示电子病历拷贝。

可选事件流2：

临床医生调阅申请通过的电子病历

插入到基本事件流第2步之后。

1、临床医生确认‘查看申请’。

2、系统从病案管理系统读取‘申请调阅’电子病历批准情况并显示。

对于通过的申请，系统予以明确标识

3、临床医生选择已经通过的‘申请调阅’并确认‘调阅病历’

4、系统以只读方式显示电子病历拷贝，系统将电子病历拷贝保存到设定的临时目录。

扩展事件流1：

临床医生申请调阅病历

插入到基本事件流第6步之后。

1、临床医生选择‘禁止’调阅的病历，确认‘申请调阅’。

2、系统提示输入调阅病历的目的和用途。

3、临床医生输入调阅病历的目的和用途并保存

4、系统记录‘申请调阅’信息并通知病案系统

异常事件流1：

系统无法保存电子病历拷贝——具体细节待设计时确定

插入到基本事件流第8步之后。

插入到可选事件流2第4步之后。

1、系统提示无法保存电子病历拷贝，提示检查保存设置。

2、临床医生关闭提示窗口。

2、临床医生调阅检查检验结果

简要描述：

临床医生从LIS系统调阅检验结果，从PACS系统调阅检查结果。

主执行者：

临床医生

用户目标：

获取检查检验结果

前置条件：

以临床医生身份登录系统并具有查看检查检验结果的权限

事件流：

基本事件流

1、临床医生登录‘医生工作站’。

2、临床医生选择患者并确认‘调阅检查检验结果’。

3、系统显示患者本次医疗活动中的所有检查检验申请，明确标识检查检验已完成的项目。

4、临床医生选择已经完成的‘检查检验申请’，确认‘调阅结果’

5、系统通过接口读取检查检验结果并显示。

可选事件流1：

临床医生调阅以往检查检验结果

插入到基本事件流第3步之后。

1、临床医生确认‘以往检验检查’

2、系统提示输入查询检查检验的条件。

查询条件包括检查项目、检验项目、检验检查的日期。

3、系统通过接口读取以往检查检验申请并显示，明确标识已完成的检查检验。

4、临床医生选择已经完成的‘检查检验申请’，确认‘调阅结果’

5、系统通过接口读取检查检验结果并显示。

扩展事件流1：

临床医生申请检验

插入到基本事件流3之后。

1、临床医生确认‘申请检验’。

2、系统调用接口读取LIS系统支持的检验项目并显示

3、临床医生选择检验项目并确认

4、系统调用接口向LIS系统传递检验项目信息并返回‘检验编号’

系统无法获取‘检验编号’时，提示用户‘申请检验’失败，退出该扩展事件流。

5、系统保存检验项目和‘检验编号’，提示临床医生已经成功申请检验。

扩展事件流2：

临床医生申请检查

插入到基本事件流3之后。

1、临床医生确认‘申请检查’。

2、系统调用接口读取PACS系统支持的检查项目并显示

3、临床医生选择检查项目并确认

4、系统调用接口向LIS系统传递检查项目信息并返回‘检查编号’

5、系统保存检查项目和‘检查编号’，提示临床医生已经成功申请检查。

3、临床医生调阅病史

简要描述：

临床医生调阅患者的以往医疗活动记录。

临床医生关注的医疗活动包括诊断、治疗、检查。

以往医疗活动记录普遍以病历的形式存在，而具体的检查、检验原始材料需要到对应的系统中调阅。

临床医生调阅病史依从法规、规定——待定。

主执行者：

临床医生

用户目标：

获取患者以往医疗活动的记录

前置条件：

以临床医生身份登录系统

事件流：

参考具体的用例‘临床医生调阅病历’和‘临床医生调阅检查检验结果’，其中‘临床医生调阅检查检验结果’部分不包含‘扩展事件流’。

4、临床医生提交住院病历

简要描述：

本节中‘临床医生’等同用例图中的‘住院医生’。

患者办理出院手续之后，临床医生根据医院管理规定，在指定时间内提交住院病历。

主执行者：

临床医生

用户目标：

将病历提交归档

前置条件：

以临床医生身份登录系统

事件流：

基本事件流

1、临床医生登录‘医生工作站’并选择患者完成病历书写。

2、临床医生确认‘提交住院病历’

3、系统检查病历，提示‘可以提交住院病历’。

4、临床医生点击确定提交。

5、系统锁定病历并向病案系统提交。

可选事件流1：

临床医生取消提交住院病历

插入到基本事件流第2步之后。

1、系统检查病历，显示病历存在的问题，提示临床医生‘取消’提交住院病历。

存在下述问题时，系统显示问题并提示取消提交：

（待细化）

——医生签名有遗漏

——诊断有遗漏

2、临床医生确定‘取消’提交住院病历

1、临床医生引入临床路径

简要描述：

本节中‘临床医生’等同用例图中的‘住院医生’。

临床医生根据入院诊断和病人实际情况，确定引入临床路径，明确应当引入的临床路径工作表——即开始执行第几天的临床路径表单。

主执行者：

临床医生

用户目标：

引入符合入院诊断的临床路径，明确对应的工作表

前置条件：

以临床医生身份登录系统

事件流：

1、临床医生选择患者并确认‘引入临床路径’

2、系统提取入院诊断并显示

系统显示与入院诊断匹配的临床路径病种。

3、临床医生选取与病人情况符合的临床路径病种

4、系统显示病种基本信息

-适用对象

-诊断依据

-治疗方案依据

-标准住院日

-进入路径标准

系统显示病种的工作表并支持浏览所有工作表

临床医生重复执行步骤3——4，直到确定适合的病种和工作表。

5、临床医生确定适用的临床路径病种及工作表

6、临床医生保存选择

7、系统保存并刷新

扩展事件流1：

临床医生查询诊断关联

系统没有读取到与入院诊断匹配的临床路径病种；系统读取到的匹配病种不合适。

插入到基本事件流第2步之后。

1、临床医生选择查询临床路径诊断

2、系统提示输入临床路径查询条件

系统支持从传统诊断查询‘临床路径适用对象诊断’。

系统支持从‘临床路径适用对象’诊断查询传统诊断。

3、临床医生输入查询条件并查询

4、系统返回查询结果

没有结果时，提示用户查询到0条记录。

2、临床医生选择诊疗项目

简要描述：

本节中‘临床医生’等同用例图中的‘住院医生’。

对于进入临床路径的患者，系统根据设定的路径工作表，提示临床医生标准的检查、检验项目，可选的检查、检验项目。

临床医生选择后，系统生成相应的检查、检验医嘱。

为了便于查看和检查，系统对于标准项目和可选项目予以明确标识，同时标识临床医生选取情况。

主执行者：

临床医生

用户目标：

选择适合病人的诊疗项目

前置条件：

以临床医生身份登录系统

事件流：

1、临床医生选择‘开立医嘱’并确认‘导入临床路径诊疗项目’

2、系统读取标准检查、检验项目并显示

系统读取可选检查、检验项目并显示。

3、临床医生选择标准检查、检验项目

4、临床医生选择可选检查、检验项目及其目的

5、临床医生保存选择

6、系统保存并刷新

系统对于标准项目和可选项目予以明确标识，同时标识临床医生选取情况（例如：

蓝色——已选取过的检查、检验项目；红色——标准检查、检验项目但未选取；黑色——可选检查、检验项目但未选取）。

可选事件流1：

临床医生删除导入的诊疗项目

插入到基本事件流6之后

1、临床医生选择开立医嘱。

2、系统显示已经开立但尚未发送到护士工作站的医嘱项目

3、临床医生选择属于临床路径诊疗项目的检查、检验项目记录并确认删除

4、系统删除该检查、检验项目记录并保存

导入的检查、检验项目，进行删除和取消后，应视为未选取过。

异常事件流1：

临床医生自行增加检查、检验项目

临床医生自行添加临床路径诊疗项目中没有列出的检查、检验项目。

插入到基本事件流第5步之后。

1、系统核对临床医生开具的检查、检验类医嘱，确定没有出现在临床路径诊疗项目中的医嘱。

2、系统提示该项医嘱项目会自动记录为变异

3、临床医生确定保留该医嘱项目并保存

4、系统保存并刷新，系统自动生成路径变异记录。

3、临床医生选择医嘱建议

简要描述：

本节中‘临床医生’等同用例图中的‘住院医生’。

对于进入临床路径的患者，系统根据设定的路径工作表，提示临床医生标准的医嘱建议，可选的医嘱建议。

临床医生选择后，系统生成相应医嘱。

为了便于查看和检查，系统对于标准项目和可选项目予以明确标识，同时标识临床医生选取情况。

主执行者：

临床医生

用户目标：

选择适合病情的医嘱建议

前置条件：

以临床医生身份登录系统

事件流：

1、临床医生选择‘开立医嘱’并确认‘导入临床路径医嘱建议’

2、系统读取标准医嘱建议并显示

系统读取可选医嘱建议并显示。

3、临床医生选择标准医嘱建议项目

4、临床医生选择可选医嘱建议项目及其原因

5、临床医生保存医嘱

6、系统保存并刷新

系统对于标准医嘱建议和可选医嘱建议予以明确标识，同时标识临床医生选取情况（例如：

蓝色——已选取过的医嘱建议；红色——标准医嘱建议但未选取；黑色——可选医嘱建议但未选取）。

扩展事件流1：

临床医生自行增加医嘱

临床医生自行添加临床路径医嘱建议中没有列出的医嘱项目。

详细内容参考《医生工作站》中‘开立医嘱’用例。

4、临床医生记录变异处理

简要描述：

本节中‘临床医生’等同用例图中的‘住院医生’。

对于发生的变异情况，临床医生选取变异类型，输入变异原因，记录变异处理决定。

主执行者：

临床医生

用户目标：

记录变异原因及处理决定

前置条件：

以临床医生身份登录系统

事件流：

1、临床医生确认处理‘路径变异’并选择系统显示的某个路径变异

2、系统读取记录的路径变异内容并显示

系统显示变异的标题、内容、记录时间、记录人。

系统显示需要临床医生输入的内容：

处理方案、变异原因、处理人、处理时间

3、临床医生确认‘处理变异’，临床医生输入内容并保存

输入内容包括：

—处理方案

—变异原因

—处理人

—处理时间

4、系统保存并刷新

可选事件流1：

临床医生修改变异处理

插入到基本事件流2之后

1、临床医生确认‘修改处理’

2、系统激活可以修改的项目

可以修改的项目包括：

—处理方案

—变异原因

—处理人

—处理时间

3、临床医生修改内容并保存

4、系统保存

系统自动记录最新更新时间和更新人。

问题思考：

1、是否对‘变异处理’的修改进行全面记录——日志。

5、临床医生退出临床路径

简要描述：

本节中‘临床医生’等同用例图中的‘住院医生’。

临床医生依据临床路径‘出院标准’，确认患者可以出院后，临床医生执行‘退出临床路径’。

临床医生根据出院制度安排患者出院时，执行‘退处临床路径’。

主执行者：

临床医生

用户目标：

使进入路径的病人适时退出临床路径

前置条件：

以临床医生身份登录系统

事件流：

1、临床医生选择进入临床路径的换则，确认‘退出临床路径’

2、系统读取该病种临床路径出院标准并显示

系统显示标识：

—符合临床路径出院标准

—不符合临床路径出院标准。

3、临床医生确认‘符合临床路径出院标准’

临床医生‘确定’退出临床路径

4、系统保存

可选事件流1：

临床医生非正常退出临床路径

非正常退出是指在不符合临床路径出院标准情况下退出临床路径。

插入到基本事件流2之后

1、临床医生确认‘不符合临床路径出院标准’

2、系统激活输入‘非正常退出临床路径’内容

系统要求临床医生输入以下内容：

—非正常退出类型

—非正常退出原因

—临床医生处理意见

—患者知情情况

3、临床医生输入‘非正常退出临床路径’内容并确认‘退出临床路径’

4、系统确定‘非正常退出临床路径’内容填写完整后，保存内容并刷新。

1、临床医生处理质控意见

简要描述：

本节中‘临床医生’等同用例图中的‘住院医生’。

医生检查质控人员提出的质控意见，确认已经根据意见进行了处理。

医生通过修改质控意见的状态，表示已经处理完质控意见，提示质控人员检查处理后的病历。

对于多次沟通的处理情况，医生和质控人员都能看到相关的处理记录。

主执行者：

临床医生

用户目标：

反馈已经根据质控意见进行病历修改

前置条件：

登录系统且有处理质控意见授权

事件流：

基本事件流

1、临床医生选择‘处理质控意见’

2、系统显示质控意见，优先显示尚未处理完的质控意见。

内容项包括：

病历号、质控意见、提交人、提交日期、当前处理状态、最近更新日期。

质控意见状态：

提交、打开、关闭。

质控人员填写质控意见后，自动为‘提交’状态；医生处理完质控意见提到的问题后，将状态修改为‘打开’；质控人员认为质控意见提到的问题已经修改通过，将状态修改为‘关闭’；质控人员认为修改后仍未达到要求，需要将状态修改为‘提交’，并填写相关意见，通过问题处理日志提示继续修改。

质控意见应该有特定的状态标识，方便质控人员和医生了解当前处理的环节，及时做出反馈。

3、临床医生选择具体的质控意见并填写处理意见，保存

临床医生不能修改质控人员提出的‘质控意见’。

系统显示该质控意见所有的处理记录，供临床医生查阅。

4、系统保存并刷新问题处理日志。

不允许修改问题处理日志。

可选事件流1：

质控意见不存在

1、临床医生选择‘处理质控意见’

2、系统确认没有质控意见，系统提示没有质控意见。

可选事件流2：

医生修改质控意见状态

1、医生选择‘处理质控意见’

2、系统显示质控意见，优先显示尚未处理完的质控意见。

3、医生选择质控意见并修改其状态。

4、系统记录并刷新。

2、质控人员提交质控意见

简要描述：

质控人员包括质控医生、质控小组成员、院级质控员。

质控人员录入质控意见，指导相关医生对病历进行修改以符合相关规定。

质控人员修改质控意见的具体内容，以更准确的说明病历存在的问题和需要改进的内容。

主执行者：

质控人员

用户目标：

新建或维护质控意见

前置条件：

登录系统且有相关授权

事件流：

基本事件流

1、质控人员选择‘新建质控意见’

2、系统显示空白质控意见模板。

内容项包括：

病历号、标题、科室、主管医生、质控意见、提交人、提交日期、状态、最近更新日期。

其中病历号、标题、质控意见为必填项。

提交人、提交日期、状态、最近更新日期由系统自动填写，状态为‘提交’。

科室、主管医生缺省为病历对应的科室和主管医生，允许用户修改。

3、质控人员并填写质控意见并保存

4、系统记录并刷新

可选事件流1：

质控人员修改质控意见

6、质控人员选择某个质控意见进行修改

只有非‘关闭’状态的质控意见可以进行修改。

7、系统显示含有质控意见的模板，供质控人员修改。

其中病历号、标题、质控意见、科室、主管医生可以修改，模板其他内容不允许修改。

8、质控人员修改并保存。

9、系统记录修改结果并刷新。

系统记录最近的更新日期。

质控意见的内容修改、状态改变、处理情况反馈均视为对质控意见的更新。

3、质控人员质控评分病历

质控人员检查出院病历，为病历质量打分

主执行者：

质控人员

用户目标：

对出院病历评分

前置条件：

登录系统且有相关授权

事件流：

基本事件流

1、质控人员选择尚未评分的‘出院病历’，确认‘质控评分’

2、系统读取病历内容，确认单项否决项目均合乎要求。

系统显示完整病历。

系统以颜色标识检查点，单项否决项目为红色、其他为蓝色。

3、质控人员选择检查点

4、系统浮动显示检查要求和评分分值

5、质控人员就该检查点打分

打分采用扣分方式，系统统计扣除的分数，算出质控打分。

步骤3——5重复进行，知道质控人员结束检查。

6、质控人员确认‘检查完毕’

7、系统记录质控评分，并提示质控人员最终结果。

可选事件流1：

质控人员重新质控评分

质控人员选择已经评分的‘出院病历’，再次进行‘质控评分’。

插入到基本事件流1之前

1、质控人员选择已经评分的‘出院病历’，确认‘质控评分’

后续步骤同基本事件流1之后

1、临床路径管理员设定临床路径病种

简要描述：

临床路径管理员录入临床路径病种。

主执行者：

临床路径管理员

用户目标：

设定病种诊断、诊断依据、治疗方案依据

前置条件：

以临床路径管理员身份登录系统

事件流：

基本事件流

9、临床路径管理员选择‘设定病种’。

10、系统显示已经设定的临床路径病种。

系统显示空白设定临床路径病种界面。

11、临床路径管理员输入病种诊断名称（卫生部临床路径文档中所列诊断名称）、诊断依据、治疗方案依据。

详细内容参考《卫生部临床路径病种文件》。

12、临床路径管理员保存设定

13、系统保存并刷新

可选事件流1：

临床路径管理员修改临床路径病种

插入到基本事件流第2步之后。

3、临床路径管理员选择已经设定的临床路径病种，确认修改。

4、系统读取设定的内容并显示

5、临床路径管理员修改诊断名称、诊断依据、治疗方案依据

6、临床路径管理员保存修改

7、系统保存并刷新。

可选事件流2：

临床路径管理员删除临床路径病种

插入到基本事件流第2步之后。

5、临床路径管理员选择已经设定的临床路径病种，确定删除

6、系统提示确认删除。

7、临床路径管理员确定进行删除

8、系统删除临床路径病种并刷新。

可选事件流3：

临床路径管理员设定诊断关联

插入到基本事件流第2步之后。

5、临床路径管理员选择设定的临床路径病种，确认关联诊断。

6、系统读取临床医生传统诊断名称并显示。

－选取的临床路径病种

－已经关联的传统诊断

－尚未关联的传统诊断

7、临床路径管理员选取尚未关联的传统诊断，确认‘增加关联’

8、系统保存关联并刷新显示

可选事件流4：

临床路径管理员删除诊断关联

插入到基本事件流第2步之后。

3、临床路径管理员选择设定的临床路径病种，确认关联诊断。

4、系统读取临床医生传统诊断名称并显示。

－选取的临床路径病种

－已经关联的传统诊断

－尚未关联的传统诊断

5、临床路径管理员选取已经关联的传统诊断，确认‘删除关联’

6、系统删除关联并刷新

2、临床路径管理员设定诊疗项目

简要描述：

临床路径管理员为病种设定标准的检查、检验项目，设定可选的检查、检验项目。

主执行者：

临床路径管理员

用户目标：

设定标准的检查、检验项目，设定可选的检查、检验项目。

前置条件：

以临床路径管理员身份登录系统

事件流：

基本事件流

6、临床路径管理员选择设定诊疗项目

7、系统显示已经设定的临床路径病种。

8、临床路径管理员选取临床路径病种。

9、系统显示已经设定的标准检查、检验项目

系统显示已经设定的可选检查、检验项目

10、临床路径管理员使系统定位于标准检查、检验项目，确认‘添加’

11、系统读取检查、检验项目，系统添加标准检查、检验项目记录并定位于该记录

12、临床路径管理员选取尚未添加过的检查、检验项目并保存

13、系统保存并刷新

可选事件流1：

临床路径管理员设定可选诊疗项目

插入到基本事件流第4步之后。

3、临床路径管理员使系统定位于可选检查、检验项目，确认‘添加’

4、系统读取检查、检验项目，系统添加可选检查、检验项目记录并定位于该记录

5、临床路径管理员选取尚未添加过的检查、检验项目，输入检查目的，保存

6、系统保存并刷新

可选事件流2：