骨质疏松症.docx

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骨质疏松症

尊敬的各位院领导，主任，同事们：

大家下午好。

随着辽化总医院新大楼的落成与设备的更新，各项新技术也广泛应用于临床。

像电诊科的超声弹性成像技术，体检中心的骨密度测定，内科DSA等。

今年，检验科也开展了不少新技术和新项目应，像PCR、b-D葡聚糖和SCC。

今天，就我所研究和了解的骨代谢和抗核抗体谱检测的有关内容，向大家做一个简单的介绍。

我们都知道骨是代谢活跃的器官，终身都在不断地自我更新和改造。

骨代谢是破骨细胞吸收旧骨和成骨细胞形成新骨的过程，即骨吸收和骨形成。

骨代谢过程包括：

静止、激活、骨吸收、逆转和骨形成。

可以分为两个阶段：

骨吸收阶段和骨形成阶段。

首先，健康骨组织发生生理性退化或病理性损伤，引起

破骨细胞工作，吸收退化损伤的骨组织，形成骨空洞，

近而促动成骨细胞发挥作用，复合骨胶原在骨空洞处形

成网架结构生成类骨质，填补空洞，最后，钙磷美等矿

物质沉积于骨质中，使骨骼变得密实坚韧，生成新的骨

组织。

在骨代谢期间，骨基质不断生成与分解，产生相对特异的基质产物、酶和裂解物。

骨代谢受到许多骨矿物质及其调节激素的调控。

通过测定骨代谢调节激素的含量，可以协助诊断代谢性

骨病。

影响骨代谢调节因素，

主要包括钙，磷，PTH，维生素，雌激素，睾酮。

钙磷我想大家都比较理解，他们是体内含量最高的无机物，主要以骨盐形式分布于骨骼和牙齿，起机体支架作用。

每100ML血液中钙磷的乘积是常数等。

下面我主要介绍PTH等对骨代谢影响。

甲状旁腺激素（PTH）

甲状旁腺位于甲状腺侧叶后面。

一般有上、下两对，甲状旁腺素是甲状旁腺细胞合成和分泌的一种多肽活性物质，由84个氨基酸组成，分子量95KD，能够精细调节骨骼的合成代谢和分解代谢过程。

甲状腺激素分泌受钙离子浓度调节，血钙升高抑制分泌，血钙降低促进分泌。

分泌呈现日夜节律波动（晨6点最高，午16点最低）。

PTH在正常人中的分泌具有时相性。

一是PTH分泌在分钟与分钟之间的多变性，此时相的主要作用是调节血钙平衡。

另一是PTH分泌状态的高度稳定性，即每天分泌次数及每次分泌量的规律性，此时相的主要作用是维持正常骨量及骨代谢平衡。

PTH生物学作用体现在两方面：

1.对骨的作用

加强骨细胞溶解骨钙和破骨细胞吸收骨基质的作用，从而使骨钙不断释放入血，维持血钙水平。

2.对肾的作用

促进肾小管对钙的重吸收，使尿钙减少，血钙升高，并抑制肾小管对磷的重吸收，增加尿磷的排出，使血磷降低。

同时促进肾脏合成维生素D的活性代谢产物1，25-二羟维生素D3，从而间接促进肠源性吸收钙作用，提高血钙的水平。

PTH临床意义

如果PTH的分泌过于旺盛，骨形成与骨吸收的平衡遭到破坏，破骨细胞活性占优势，长期下去会引起骨钙质的丢失而易于骨折或骨畸形，并因血钙量过高而导致一系列恶果，如软骨与血管的钙化、神经损伤、肾结石、胆结石等。

PTH的分泌不足，肾脏的磷酸盐排泄量减低，磷酸钙沉积于骨。

血钙的浓度下降过甚，则导致肌肉神经接合处的收缩、松弛反应消失、肌肉痉挛及手足抽搐。

维生素D

维生素D，又名抗佝偻病维生素，钙化醇；人体维生素D。

是一组具有生物活性的脂溶性类固醇衍生物。

维生素D家族成员中最重要的成员是维生素D2（麦角骨化醇）、维生素D3（胆骨化醇）。

D2存在于植物中，D3由皮肤中的7脱氢胆固醇经光化学作用转变而成，两者在体内都没有生物活性，必须经过2次羟化以后才能发挥生物效应。

从维生素D分子结构上看，它是环戊烷多氢菲类化合物，属于开环甾体化合物。

血中可检测到两种形式的维生素D，即25-羟维生素D和1，25二羟维生素D。

我们平时所指的维生素D为25-羟维生素D。

25-羟维生素D在体内也存在两种形式，即25-羟维生素D2和25-羟维生素D3，两者均在肾脏转化为激素活性的1,25-羟基维生素D。

维生素D来源主要有3条途径：

两周以内婴儿维生素D主要来源于母体，超过两周以及成人维生素D来源于天然食物与平时的阳光照射。

而且光照合成是维生素D的主要来源。

皮肤中7脱氢胆固醇经日光照射后可转变为维生素D。

维生素缺乏原因

吸收的维生素D必须经过活化才能发挥生物学作用，具体活化途径为：

维生素D临床意义

VitD缺乏导致缺钙，临床表现为:

骨密度下降，高的骨转换，骨折风险增加，骨软化，骨骼，肌肉疼痛或/无力。

维生素D的检测有助于骨质疏松症的早期诊断，监测骨丢失速率。

预测骨折风险程度和评定骨质疏松治疗效果。

适用人群包括：

1）生长发育旺盛的儿童及青少年。

2）妇女（怀孕期、产后期、更年期、绝经期）。

3）60岁以上老年男性。

4）长期或大剂量服用糖皮质激素人群。

雌激素

•由脊椎动物的卵巢、睾丸、胎盘或肾上腺皮质所产生的十八碳固醇类激素。

绝大部分哺乳动物的主要雌激素是17β-雌二醇，其他重要的雌激素有雌三醇和雌酮。

雌激素生理作用

雌激素能

•增加降钙素分泌，抑制PTH活性从而抑制骨钙的释出。

•促进成骨细胞活性增加，使骨形成大于骨吸收。

•有助于维生素D在骨内合成，促进钙吸收。

雌激素临床意义

•雌激素缺乏可引起破骨细胞功能亢进并导致骨转换失衡，使骨吸收大于骨形成而发生骨量丢失。

•是原发性OP的首要原因，增加骨折发生率。

•<10pg/ml，骨质流失轻度增加

•<5pg/ml,骨子流失严重

•男性<13pg/ml,骨折风险亦增加

睾酮

•是一种类固醇荷尔蒙，由男性的睾丸或女性的卵巢分泌，肾上腺亦分泌少量睾酮。

睾酮能抑制破骨细胞的骨吸收，还可能刺激成骨细胞形成，尤其是骨膜下皮质骨。

骨代谢标志物主要应用于监测骨质疏松症。

随着人类年龄增长，性激素水平开始逐年下降，导致骨代谢的失衡。

破骨细胞活性亢进，由破骨细胞产生的骨缺损越来越大，超过成骨细胞的修复能力，最终导致骨小梁变细甚至断裂。

其实质为骨组织显薇结构受损，骨矿成分比例减少，骨质变薄，骨小梁数量减少。

导致骨脆性增加，骨折风险升高。

通过这两张照片，我们看的非常清楚。

骨质疏松症患者的骨质就像被虫子嗑过的木头，千疮百孔。

临床表现：

患者臀部、脊柱、腕部易骨折，与年龄相关，女性多发于男性。

主要发病人群：

45岁以上的绝经妇女，60岁以上的老年人。

这是检验科于2012年引进的美国雅培全自动生化免疫分析一体机。

其中，免疫部分有112个RV杯空位，每18秒转一个空位，能达到200T/h。

常规28Min/TEST。

骨代谢标志物检测的主要方法是化学发光法。

反应体系中的某种物质的分子（反应物、产物、中间体或荧光物质）吸收了反应所释放的能量而由基态跃迁至激发态，然后再从激发态返回基态，同时将能量以光辐射的形式释放出来，产生化学发光.将化学发光反应应用于分析化学，根据某一时刻的发光强度或反应的发光总量来确定体系的相应组分含量的分析方法叫化学发光分析法.由于化学发光分析不使用任何光源，避免了背景光和杂散光的干扰，降低了噪声，大大提高了信噪比，因而，化学发光分析法一般都有很高的灵敏度，通常可测定纳克级或皮克级的化学成分.

化学发光标记物组分特点

使标记化合物在水溶液中更具稳定性,因为反应是在水溶液中进行,这样可以增强在水中的稳定性从而获得一个好的光信号的产生,从而提升分析的表现。

使标记物能产生更稳定和最优化的光信号,氨基化合物不容易水解,而大分子基团又起保护作用,防止水解,因此,标记化合物更稳定,使反应更具有效性,产生更强的光信号

原理：

反应体系中的分析物，与抗体包被的磁性微粒子经孵育生成抗原抗体复合物。

冲洗干净以后，向反应体系加入吖啶酯标记的连接物形成双抗体夹心抗原抗体复合物。

加入Pre-Trigger使吖啶酯标记物和固相载体分离，最后加入Trigger发光，根据发光强度可计算出分析物的浓度。

经过最后一步冲洗,磁微粒子上捕捉有免疫复合物。

加入Pre-Trigger，Pre-Trigger使吖啶酯标记物从固相载体上释放到溶液中。

反应杯到达磁块附近，磁微粒子被磁块吸附在反应杯的壁上,从而防止磁粒子对光信号检测的干扰。

加入Trigger，提供一个碱性环境产生光信号。

吖啶酯在稀碱溶液中发生氧化还原反应生成10-甲基吖啶酮，当它恢复到基态时发光，根据发光强度可计算出分析物的浓度。

具体反应过程为：

在位置1样品针吸取样品到反应杯。

在位置2，R1试剂针吸取磁微粒子到反应杯。

在位置3搅拌样品和磁微粒子，使样品和磁微粒子充分混合反应。

在位置4-63进行孵育18分钟。

在位置64-67，清洗单元1对反应杯进行清洗，去除没有反应的样品和磁微粒子，仅保留结合的样品和磁微粒子。

在位置71，试剂针R2吸取吖啶酯标记的抗体到反应杯。

在位置72，充分混匀，在位置73-86孵育4分钟

在位置87-90，清洗单元2清洗掉没反应的样品-磁微粒子复合物和吖啶酯标志抗体。

在位置94，吸取预激发液到反应系统。

在位置98，化学发光微粒子分析系统读取背景光，然后将激发液加入反应杯中，使反应物质发光，读取发光强度。

抗核抗体谱（ANAS）

•ANA是自身抗体，主要用于诊断自身免疫病。

由各种原因造成的机体B淋巴细胞产生针对自身组织、细胞及其成分的抗体，可以是生理性的，也可以是病理性的。

正常人群中生理性的自身抗体的存在相当普遍，其作用就是净化体内衰老及死亡的细胞。

生理性与病理性抗体区别

与ANA关系较大的风湿病

•类风湿关节炎RA

•系统性红斑狼疮SLE

•硬皮病SD

•皮肌炎PM、DM

•干燥综合征SS

•混合性结缔组织病MCTD

•血管炎AS

•国外一些临床机构对抗核抗体在自身免疫病预测中的价值进行了研究。

2003年，研究人员在美军部队血清标本库中，从500万名美军人员的3000万份血清标本中，挑选出后来发展为SLE的130名研究对象血清，对其进行抗核抗体检测。

结果发现，有115名SLE患者在确诊9年前，血清中即可检测出至少一种抗核抗体。

通过回顾性和前瞻性研究均发现，许多自身免疫病患者在出现症状前数月至数年，就可在血清中检出抗核抗体。

因此，抗核抗体对自身免疫病的预测价值越来越重要。

那么，什么是抗核抗体，抗核抗体又是如何产生的呢？

抗核抗体谱检测

抗核抗体（ANA）概念

•ANA：

指抗细胞核成分（DNA、RNA、蛋白质和酶）的抗体。

•近年来，人们对抗和抗体有了新的认识，把能抗核酸和核蛋白的抗体统称为抗核抗体。

•对ANA的理解已不再局限于核成分,它指的是抗细胞内所有成分的自身抗体的总称。

抗核抗体的靶抗原广泛分布于:

细胞核,细胞浆,细胞骨架,细胞分裂周期

ANA分类

根据细胞内靶抗原的理化特性和分布：

抗DNA：

（dsDNA,ssDNA）

抗组蛋白：

（Histone）

抗非组蛋白：

抗可溶性核抗原抗体ENA

抗着丝点抗体ACA

抗核仁：

（Nucleolus）

ANA在各种结缔组织疾病中的阳性率

抗核抗体在各种结缔组织病中均呈不同程度阳性率。

•药物诱导性红斑狼疮（DLE）100%

•混合结缔组织病（MCTD）100%

•类风湿性关节炎（RA）20%-40%

•进行性系统性硬化症（PSS）85%-95%

•多发性肌炎及皮肌炎（PM/DM）30%-50%

•干燥综合症（SS）70%-80%

•抗双链DNA抗体

又称为天然DNA抗体,几乎所有红斑狼疮病人都有该抗体的升高。

为系统性红斑狼疮（SLE）血清学特异性抗体

SLE的诊断标准之一。

SLE患者中阳性率为30-40%左右。

抗体滴度的变化与SLE疾病活动程度相关，可用于SLE疾病活动期判断和药物疗效观察。

阳性的病人90%以上处在疾病的活动期。

•抗单链DNA抗体

又称为变性DNA抗体，在SLE患者有较高的检出率（50%-60%）。

结果缺乏疾病特异性,在其他风湿病也有10%-70%的检出率。

有些正常老年人也存在。

•抗组蛋白抗体

靶抗原是组蛋白为基础的DNA相关蛋白，可出现于多种结缔组织病，不具有诊断特异性。

SLE：

50%，活动期SLE可达90.2%。

与SLE疾病活动性存在一定意义的相关性。

•药物性狼疮（DIL）：

>90%。

仅有AHA而无其他ANA，强烈支持DIL

•其他结缔组织病：

23-30%，如：

RA、SSc等。

抗核小体抗体

核小体是真核细胞染色质的基本复制单位，主要由组蛋白与DNA组成。

包括：

组蛋白通常以八聚体形式存在，其中心由H3-H3-H4-H4四聚体组成。

H2A-H2B二聚体位于两侧，组蛋白被146对碱基对组成的DNA双链围绕，顶部由H1像扣子一样扣住，参与DNA双链的聚合与解链，形成高度结合的核小体，如一串珍珠。

所以：

抗核小体抗体和抗组蛋白抗体、抗dsDNA抗体的关系：

是爸爸与儿子的关系。

SLE细胞凋亡过度造成核小体过量释放，刺激多克隆B细胞活动，形成抗核小体自身抗体，引起抗组蛋白抗体、抗dsDNA抗体的形成

用于SLE的早期诊断。

SLE标记性/高特异性自身抗体

敏感性：

58%-66%（优于抗dsDNA及抗Sm）

特异性：

98%-100%（与抗dsDNA相当）

ANuA的产生早于抗dsDNA、AHA

抗dsDNA阴性者有1/4～1/2ANuA阳性

抗可溶性核抗原（ENA）抗体

此类抗蛋白可以溶于盐水而被提取，故称为可溶性核抗原，对弥漫性结缔组织病的诊断尤为重要，但与疾病的严重程度及其活动度无明显关系。

•抗可溶性核抗原（ENA）抗体：

Sm、U1RNP、SSA、SSB、

Scl-70、Jo-1、rRNP、

pM-1、PCNA、RANA、Ku、Mi-1等。

靶抗原是位于细胞核内的一组含尿嘧啶丰富的核糖核蛋白，

抗Sm抗原决定族主要在B和D蛋白多肽上，抗U1RNP抗原决定族主要在蛋白A，蛋白C，以及B蛋白多肽上。

也就是说Sm和U1RNP是同一分子复合物中的不同位点。

因此抗Sm往往与抗U1RNP共存。

1.抗Sm：

是SLE标记抗体，在SLE中阳性率30.2%，虽然敏感性低，但特异性高。

在全部抗SM阳性病例中，92.2%为SLE。

因此是SLE的诊断标准之一。

对早期、不典型的SLE诊断意义非常大。

经治疗缓解后，有助于SLE回顾性诊断。

缺点：

灵敏度不高。

2.抗U1RNP:

在多种结缔组织病中存在，是一种疾病相关性抗

体。

高效价的抗u1RNP抗体，且无其它特异性的ANA，是诊断

混合结缔组织病的重要血清学依据。

3.抗rRNP抗体：

即抗核糖体核糖核蛋白抗体，其抗原是胞浆中

核糖体大亚基上的的磷酸

化蛋白。

抗rRNP抗体：

主要见于SLE，常在SLE活动期中存在，

阳性率在10%～20%左右，是诊断SLE的特异性抗体。

抗rRNP

抗体与抗dsDNA抗体的消长相平行，但与抗dsDNA抗体不同的

是不会随病情好转立即消失，可持续1～2年后才转阴。

可出现

在SLE早期。

抗SSA与抗SSB抗体

3.抗SSA:

抗干燥综合征抗原A抗体，又称为抗Ro抗体。

抗原是小分子细胞浆核糖核蛋白，是由一个RNA分子和两种不同的蛋白形成的复合物。

4.抗SSB:

抗干燥综合征抗原B抗体，又称为抗La抗体。

是抗小分子细胞核糖核蛋白（snRNP）。

因此，抗SSA与抗SSB抗体的靶抗原是位于同一小分子核糖核

蛋白上的相邻结构，在不同的细胞周期，在细胞内的定位不同。

在细胞核内和胞浆中均可存在。

•疾病相关性抗体，常见于干燥综合征，阳性率高达60％～75％，也见于SLE。

•两者同时出现与干燥综合征相关性大。

抗SSB阳性几乎总伴有抗SSA抗体阳性，抗SSB抗体较抗SSA抗体诊断干燥综合征更特异，是干燥综合征血清特异性抗体。

原发性干燥综合征阳性率达40％左右。

•有研究发现抗SSA可造成新生儿狼疮和先天性心脏传导阻滞。

5.抗Jo-1:

Jo系捡出此抗体的首例患者姓氏的缩写，靶抗原：

是组氨酸tRNA合成酶，也就是胞浆中的磷酸蛋白。

是抗组氨酰tRNA合成酶抗体。

PM/DM的标记抗体。

多发性肌炎的诊断具有较强的特异性，是目前公认的多发性肌炎（PM）的血清标记抗体。

在多发性肌炎（PM）中阳性率达25％-30%左右。

6.抗ScL-70:

是分子量为100KD的DNA拓朴异构酶I的降解产

物，首先在皮肤弥漫型多发性系统性硬化症（PSS）患者血清中

发现。

因其主要见于硬皮病，且其相应抗原分子量为70KD，故

取名为抗Scl-70抗体。

主要存在于核仁中。

硬皮病SD的标志

抗体。

PSS病人阳性率达30%～40%。

虽然阳性率不高，但对皮

肤弥漫型多发性系统性硬化症有较高特异性（特异性达100%）。

有抗Scl-70抗体阳性表示病性进展较迅速，皮肤病变往往弥散

广泛，易发。

类风湿因子

•抗人或动物的IgG的FC片段抗体，其本身是免疫球蛋白。

•RF有IgG、IgM、IgA型等。

•是诊断RA标准之一，但不是唯一标准，并非RA特有。

•正常人2%阳性，老年人可达5%阳性。

•RF与其他蛋白、半抗原有交叉反应。

•多种结缔组织病（SLE、SD、SS、PM/DM），感染疾病（SBE、TB、hepatitis），肝硬化、弥漫性肺纤维化，结节病等均可阳性。

•病后半年才产生，有关节外表现者，滴度高。

持续高滴度RF预示疾病严重，预后差。

抗环瓜氨酸肽抗体

•1998年，证实抗filaggrin相关抗体识别的主要抗原决定簇成分是瓜氨酸。

•2000年，合成环瓜氨酸肽（CCP），并将抗CCP抗体用于RA检测。

•是类风湿性关节炎特异而敏感的早期诊断指标，可鉴别侵蚀性、非侵蚀性类风湿性关节炎，阳性者通常出现或易发展为严重的关节骨质破坏。

•出现临床症状前14年即在血液中检测到。

免疫印迹法是一种将高分辨率凝胶电泳和免疫化学分析技术相结合的杂交技术。

免疫印迹法具有分析容量大、敏感度高、特异性强等优点，是检测蛋白质特性、表达与分布的一种最常用的方法。

也被称作酶联免疫电转移印斑法，是20世纪70年代末，发展起来的一门蛋白质多参数检测技术。

分三个阶段进行：

一、SDS-聚丙烯酰胺凝胶电泳。

二、电转印。

三、酶免疫定位（显色）。

经过PAGE分离的蛋白质样品，转移到固相载体（例如硝酸纤维素薄膜）上，固相载体以非共价键形式吸附蛋白质，且能保持电泳分离的多肽类型及其生物学活性不变。

以固相载体上的蛋白质或多肽作为抗原，与对应的抗体起免疫反应，再与酶或同位素标记的第二抗体起反应，经过底物显色或放射自显影以检测电泳分离的特异性目的基因表达的蛋白成分。