放射科管理规定审批稿.docx

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放射科管理规定审批稿

YKKstandardizationoffice【YKK5AB-YKK08-YKK2C-YKK18】

放射科管理规定

一、放射科组织管理制度

1.在院长领导下·放射科主任对放射科医疗质量、医疗安全、医风建设和教学科研负责提倡放射科主任对放射科各个部门（包括普通X线诊断、CT、MRI介入治疗等）的统一领导和管理。

实施大放射科管理模式，科主任一股应当由学科带头人或高年资医生担任，三级甲等综合医院应由主任医师担任。

2.可分设副主任、助理或组长协助科主任工作，根据医院功能定位和放射科设备配置状况，设若干专业组，由副高以上专业职称技术人员负责，鼓励三级医院放射科按人体解剖系统划分亚专业。

3.低年资医师应实行不同影像学方法的轮转学习、全面掌握普通X线诊断、C丁和MR1等各种诊断技术以及介入放射诊疗，发挥放射科综合诊断的优势。

4.技术人员要掌握放射科各种设备的技术操作，高年资技术人员岗位相对固定，应定期轮转，实现一专多能。

5.科主任要全面抓好科室的各项质量管理和优质服务，管理好各岗位人员的工作落实情况，有计划地安排好各级人员的专业培养，以提高全科人员的技术水平。

二、影像质量控制和评价制度?

1.各级医院放射科应设立影像质量管理工作小组。

小组成员应包括高年资影像诊断医师、放射科技师和影像设备维修人员等相关专业技术人员，负责全科质量管理。

设立影像质量评价小组，定期开展影像质量评价。

2.放射科常规X线、和DSA实行统一管理，放射科主任全面负责影像质量管理和控制工作，根据影像质量评价标准，组织影像质量管理工作小组定期和不定期对放射科影像质量进行评价，一旦发现存在问题，应及时提出改进意见（有相应的评价结果分析与持续改进措施），不断提高放射科影像的质量。

3.每月开展一次放射技术质控活动。

根据放射科技术质量标准和评价方法，评价的项目包括：

X线摄影条件是否合适；体位是否标准；胶片尺寸和图像放大比例是否统一；不同时期检查的图像放大比例前后是否一致；CT和MRI成像质量。

此外，还需统计影像质量优良率；分析不合格片和差级片原因，根据图像质量缺陷，对每一个成像环节进行核査，找到导致图像质量缺陷的原因，分析评价结果，并提出持续改进措施。

4.根据诊断报告的书写规范要求，每月抽查1次诊断报告的书写质量，统计诊断报告优良率，发现诊断报告书存在的缺陷，并提出改进意见，不断提高影像诊断水平和诊断正确率。

5.重视影像检国过程各个环节的质量控制

（1）放射科登记人员：

核对患者姓名、性别、年龄、科室、床号、病历号、检查目的和要求，核实收费，正确登记编号，或将所有资料输人电脑，发放诊断报告时要再次核对。

（2）检查技术人员：

首先按顺序开机，检查设备是否完好，仔细核对申请单、检查目的和要求，当目的和检查要求不清时，主动与临床开单医师联系核对被检者信息准确无误后进行检査。

完成检查后要观察影像质量是否良好，是否符合临床申请要求和影像诊断要求

（3）诊断医师：

核对检査目的和要求，核对申请单、影像资料和报告单资料是否统一，观察影像质量是否符合诊断要求，诊断报告书写完成后应再次检查相关信息?

6.技师或医师日常工作中发现质量问题应及时逐级上报，上级技师或医师要及时处理如质量问题较多，或出现严重质量问题，应及时由影像质量管理工作小组研究解决

7.定期进行放射诊断与手术、病理或出院诊断随访对比，统计影像诊断与临床诊断的符合率、分析误诊、漏诊原因，不断总结经验，提高诊断的正确性，随访工作每年，一般不少于6次

三、放射科质量与安全管理制度

医疗质量和医疗安全是放射科工作的核心，放射科工作量大，检查设备多，容易忽视检查环节和诊断细节，造成不同程度的技术和诊断缺陷，基至造成误诊或漏诊，放射科的医疗安全问题涉及多个方面，为保障患者的医疗安全，要落实以下各个二作环节的管理。

1.科主任、医疗技术骨干和护理人员组成科室医疗质量和医疗安全管理小组。

设立科室质量管理员，由其负责科室医疗质量和医疗安全管理的具体工作。

2.制订科室医疗质量与医疗安全工作方案、教育与培训计划和质量与安全目标。

三级医院大型X线设备检查阳性率≥50%，CT、MRI检查阳性率≥60%；放射诊断与手术病理诊断符合率：

三级甲等医院≥94%，三级乙等医院≥92%，二级甲等医院≥90%。

3.制订不良事件报告制度、医疗差错事故防范及其报告和处置流程。

4.人员保证：

放射科工作人员的资质必须符合准人要求，独立从事放射诊断操作的要求必须具有执业医师资格，二级以上医院签发放射科诊断报告的至少为主治医师。

技术人员必须具有中专学历或已经取得放射科技师资格，护士必须具备执业护士资格，独立操作CT。

MRI或DSA等乙类大型放射科设备必须具备相应上岗证。

5.设备准入和安全保证：

依法取得《放射诊疗许可证》和《大型医用设备配置许可证》，放射科各种设备性能必须通过技术监督部门的检查后方为合格。

X线设备检查辐射剂量在允许范围内。

检查机械装置安全性能是否良好，应检查环境是否安全。

6.落实放射科核对制度，抓好各环节管理，避免出现差错。

控制影像成像质量和诊断质量，减少误诊，避免漏诊。

7.制订危重病处理预案和发生对比剂不良反应时的处理流程。

放射科应配备必要的抢救药品、抢救设备和抢救用品。

8.放射科工作人员要熟悉危重病处理和对比剂不良反应的处理流程。

具有应急处理能力，并定期进行应急处理能力培训和演练。

9.严格掌握放射影像检查适应证和注意事项，熟悉各种放射科设备特性对患者的风险，尤其要加强MRI检查前的安全评估。

10.制订辐射应急预案和停电停水应急处理预案，防止意外伤害

11.制订网络信息故障应急预案、保证医疗信息资料的完整性以及网络信息故障修复过程中的正常工作。

12.对放射科的医疗质量、医疗安全管理应做到经常性的检查督导，随时发现医疗安全隐患并及时整改。

四、导管室管理制度

1、严格执行各项规章制度和操作规程

2、DSA设备须由具备资质的专业技术人员按操作程序进行操作

3.做好患者的辐射防护，无关人员不得在检查室内逗留，如必须要有家属或医务人员陪同者、则要做好相应的辐射防护工作

4.技术操作参数，如造影程序、对比剂的总量以及高压注射器注射的流量等须在医生的指导下予以设置

设备未经导管室技师许可，其他人员不得随意操作

设备应每周保养一次，做到干净、清洁和卫生

7.在导管室工作的工作人员，均须严格遵守无菌操作原则，保持室内肃静和整洁

8.进人导管室见习或参观须经有关部门批准，未经同意，见习者和参观人员不得在房间内随意游走和出人。

9.入室人员均须戴口罩、帽子、穿白大衣、套鞋套或换室内鞋

五、综合读片和疑难读片讨论制度

1.设立专用的读片室或兼用读片室，最好配有投影设备或大屏幕显示器。

2.放射科医师在日常诊断工作中遇疑难病例应提交科室进行疑难病例讨论，博采众长。

从而体现科室的综合诊断水平。

3.科主任或高年资医师每天应组织全科医师、进修医师和实习医师进行读片。

4.读片的医师应提前收集病史，准备读片内容。

5.读片医师应汇报病史，分析影像，得出初步结论、并提出需解决或存在的疑问。

6.参会医师进一步分析病例，综合各种影像信息，结合临床资料，做出统一诊断结论。

如诊断有较大分歧，由科主任或高年资医师作归纳，提出科室讨论后的诊断意见。

7.记录读片讨论结果，诊断报告要体现科室综合读片意见。

疑难病例应进行随访，随访结果可以在下一轮疑难读片时公布。

8.对疑难介入手术病例应举行疑难读片，必要时进行多科室讨论，以便制订最佳的手术方案，从而保障介入治疗患者的安全。

9.推荐定期或不定期与相关科室联合读片，以提高诊断水平。

六、病例随访制度

1.对放射科诊断报告应进行对照随访，以统计影像诊断的正确率。

2.由相关医师分工负责对手术患者进行追踪随访并作记录，或每周安排人员负责对手术患者进行追踪随访、信访收集患者病情转归情况。

3.有手术病理结果的、应及时记录;无手术病理结果的，可以对照出院记录或通过电话、

4.定期进行手术随访结果的讨论，尤其是对诊断不符合的病例，应通过分析讨论，不断提高诊断水平。

七、设备维修保养制度

1.由设备使用人员进行维护和保养。

专职人员负责对设备进行定期校正与维护，毎台设备的维护与保养工作应落实到人，要求设备的运行完好率≥95%

2.每日开机前确保机房环境条件（温度、湿度等）符合设备要求，开机后先检查设备是否正常，有无提示错误等、如有异常或报错，必须先予以排除。

3.严格遵守设备操作规程，使用中若遇利异常情况应立即切断电源，并请机修人员检查和维修。

4.在使用C丁前应先预热球管后才能工作。

在使用MRI前应先查看液氮和氦气存储情况。

5.每日工作完后，及时清洗设备上的脏物和血迹等。

6.每日记录设备运行状况。

7.待维修的设备应放置警不告知，以避免误操作。

8.设备须定期维护并要做好记录，设备供应商对设备的检修维护须有留底。

八、导管室消毒隔离制度

1.严格执行无菌操作规程。

2.设专人负责管理，术前必须穿手术衣，戴口罩、防护眼罩和帽严以及消毒洗手（按外科手术洗手规程）。

3.凡规定一次性使用的无菌医疗用品不可回收再用，一次性使用导管不得重复使用。

4.国家药品监督管理部门审批的医用产品，其说明书未规定一次性使用的物品如要重复使用，应按去污、清洗和灭菌的程序进行处理。

5.每天用含氯消毒液擦拭物体表面。

6.每台介人手术结束后，应作好终末消毒，及时处理医疗废物，将医疗污染垃圾扔人专用污物袋按规定统一处理。

传染病患者所用用品必须与普通患者分开放置、使用和处理。

7.设专门的无菌物品存放室，无菌物品存放符合院感规定。

8.每天常规进行1次空气消毒，必要时随时消毒，并记录在册。

每月进行1次空气培养，如不合格时，应立即查明原因并进行消毒处理。

9.每月监测：

手指、空气、消毒液、操作台和医用器材。

10.机房应定期通风，以保持室内空气清洁。

九、进修、实习医生管理制度

1.专人负责进修、实习医生的管理，制订合理的进修实习计划

2.进修、实习医生必须遵守医院及本科室的各项规章制度，按科室安排进行政治和业务学习，积极参加医院的全院性的业务学习，增长临床知识

3.进修、实习医生在上级技师指导下参与技术操作，学习各种影像检查技能，未经汗可，不得独立操作放射科设备

4.上级医师负责指导进修、实习医生影像诊断报告的书写，其书写的诊断报告应经上级医师审阅及签字方可发出

5.定期安排进修医生、实习医生上课、以提高进修医生、实习医生理论水平。

6.进修、实习医生必须参加放射科早上综合读片和疑难读片会议，以提高进修医生、实习医生的膜片分析能力。

7.定期进行理论和实践考核，进修医生、实习医生结业前应作自我鉴定，并接受结业考核。

8.建立进修、实习医生请假制度，3天以内应经科主任批准。

3天以上应经科主任同意并报科教科或医教科审批?

。

十、放射科危急病报告制度

本文所指的危急病是指在放射科影像检查中意外发现的（临床已经诊断的除外），如不给予患者迅速有效的处理，可能危及患者生命或引起严重不良后果的一类疾病

（一）放射科需要报告的相关危急病

1.急性脑干出血、脑疝。

2.颈、胸段脊柱爆裂骨折和（或）脱位。

3.张力性气胸。

4.肝、脾、肾等器官破裂。

5.绞窄性肠梗阻。

6.消化道穿孔。

7.急性主动脉夹层。

8.急性肺动脉栓塞。

9.气管异物、损伤引起的呼吸困难。

（二）危急病报告流程和要求

1.电话通知。

按照顺序，确保1人接到通知。

顺序：

开单医师、值班医师和护士（工作时间；主班护士。

非工作时间：

值班护士）。

2.网络通知。

有条件时开启网络短信通知，并要求被通知人回复。

3.危急病报告记录。

其包括检查日期、患者姓名、住院号、床号、检查结果、通知方法、通知时间、报告人和收到报告者。

十一、放射科介入诊疗管理制度

为确保介入诊疗的医疗质量，保障医疗安全，对于其他临床科室的患者由放射科介入诊疗医师实施介入诊疗的、作如下管理规定。

1.介入放射诊疗由放射科统一管理，放射科主任为责任管理者。

2.从事介入放射诊疗者必须取得执业医师资格证、能独立实施介入放射诊疗，医师准入资格符合国家卫生计生委介入诊疗技术管理规范的要求。

3.放射科介入诊疗医师和主管医师共同决定治疗方案、介入诊疗手术由介入诊疗医师负责。

疑难病例的介入诊疗应山副上任医师以上人员决定治疗方案，三级以上介入诊疗手术由具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院介人医师决定，术者由具有副主任医师以上专业处术职务任职资格的本院介入医师担任。

4.临床医师开具介入诊疗会诊单，由放射科主治医师以上人员进行会诊。

5.严格把握介入诊疗适应证，恶性肿瘤的介入诊疗必须以病理诊断或典型影像诊断及结合典型临床诊断为治疗依据。

6.介入诊疗医师术前要与家属谈话，记录谈话内容，说明可供选择的治疗方案，介入手术目的、手术经过、预后、术后注意事项、不良反应及其预防和处理方法，谈话医师和患者或家属应共同签署知情同意书。

7.介入放射诊疗室必须建立严格的管理制度和消毒灭菌制度，介入放射诊疗的器械消毒灭菌必须遵照医院内感染管理的要求，使用经药品监督管理部门审批的外周血管介入诊疗器材，不得违规重复使用一次性介入诊疗器材

8.建立外周血管介入诊疗器材登记制度，保证器材来源可追溯，在介入诊疗患者住院病历的手术记录部分中留存介入诊疗器材条形码或者其他合格证明文件，严格执行国家物价、财务政策、按照规定收费。

9.介入诊疗过程中必须注意术者和患者的X线防护，避免不必要的照射，实施血管内介入诊疗必须有造影记录。

介入诊疗过程中治疗方案的变更应及时与经管医师协商，并取得患者或家属的知情同意。

10.危重患者的急诊介入诊疗应有经管医师陪同?

11.介入诊疗结束后应及时做好介入手术记录，包括介入治疗过程、术中所用药物及痫无不良反应等。

术后告知患者注意事项。

12.介入诊疗术后的医嘱由介入诊疗医师与经管医师共同协商决定

13.如有留置导管，应由介入诊疗医师拔除或经协商后由经管医师拔除

14.做好介入诊疗病例的术后随访、疗效追踪及统计资料的保存，以不断提高介入治疗的工作质量。

十二、放射科PACS/RIS信息安全管理制度

放射科PACS/RIS是保证放射科正常工作的重要系统，同时也关系到医院信息网络的安全。

为确保放射科网络与信息安全，特制订放射科PACS/RIS信息安全管理制度

1.在放射科主任领导下，有专职或兼职工程技术人员维护和管理放射科PACS/RIS系统。

定期与医院信息部门联系，发现问题及时处理。

RIS信息运行要设置防火墙，安装防病毒软件，限制输出端口，拒绝外来的恶意攻击和病毒感染。

3.对操作人员的权限严格按照岗位职责设定，设置不同的访问权限、相应的密码及口令。

严禁操作人员泄漏自己的口令。

系统管理员定期检查操作人员的权限

4.保护患者个人隐私，不得随意公布和拷贝与患者有关的资料，无关人员下得随意浏览工作电脑。

完成工作或暂时离开时要及时关闭工作电脑，或设定延时自动关闭功能，防止信息外露和被盗。

机房建设要符合相关规定，应配备独立不同断电源、烟雾探测系统自消防系统。

机房内保持合适的温度、湿度和环境整治。

无关人员不得进人机房，机房内严禁吸烟。

定期进行电力、防火、防潮、防磁和防鼠检查。

6.増强网络安全意识，自觉遵守信息安全管理有关法律、法规，不泄密、不制作和传播有害信息。

十三、放射科辐射安全管理制度

为加强放射科箱射防护安全管理，根据《放射诊疗管理规定》和《放射科X线辐射防护管理规定》，遵守医疗照射正当化和放射防护最优化的原则，制订放射科辐射安全管理制度

1.在分管院长和相关职能部门的指导下，放射科主任负责放射科辐射防护管理，并没兼职放射防护管理人员，以协助科主任对放射科辐射防护的管理

2.放射科X射线机房、CT机房和DSA机房房门上有电离辐射警不标志，并有醒目的工作指示灯和X线辐射的告示。

3.对患者进行检查应当按照操作规程严格控制照射剂量对邻近照射野的敏感器官和组织应当进行屏蔽防护，对育龄妇女的腹部或骨盆进行X线检查前，应询问是否怀孕，对孕妇的X射线检查应向患者说明可能的危害，在患者本人知情同意并在本人或直系亲属签字后方可实施此类检查。

非特殊需要，对受孕后8周～]5周的育龄妇女，不得进行下腹部放射影像检查。

4.技术人员要严格执行各种放射设备操作规程，以确保影像质量，减少废片，避免重复照射。

在不影响诊断的前提下，摄片、透视或介入治疗等应尽可能采用高电压、低电流和小光圈。

5.各X射线机房内配备必要的辐射防护用品，X线检查过程中无关人员不得进人机房。

确需陪同的，应采取预防辐射措施，并嘱陪同人员应尽量远离X线球管。

线机房、CT和DSA机房应符合辐射防护要求。

X线诊断装置的防护性能和与照射质量有关的各项技术指标，应当符合有关标准要求，定期予以检测。

7.新参加放射科工作的人员应进行健康检查，符合健康要求的，才能从事放射科工作同时要接受辐射防护知识培训，取得放射工作人员资格证。

8.工作人员在工作时间应佩戴个人剂量仪，接受个人剂量监测，并建立个人剂量档案。

在岗期间。

放射工作人员每2年接受健康检查，并建立个人健康档案。

9.放射科工作人员要加强辐射防护意识，定期接受辐射防护知识培训。

十四、放射科患者紧急意外情况的预防和抢救预案

重危患者到放射科检查以及使用对比剂的患者均有可能发生意外、为保证放射科就诊患者医疗安全和放射诊断质量，增强放射科工作人员的医疗安全意识，防患于未然，须制订放射科危重患者抢救预案。

1.放射科主任或指定专人负责应急预案的管理，组织科内人员学习和演练、也可请临床医师进行演练指导。

2.放射科各级人员要熟悉危重患者抢救预案的内容，掌握危重患者的一般处理，熟悉对比剂不良反应的临床表现，掌握对比剂过敏反应的应急处理，发生中度以上对比剂过敏反应的，须及时报告。

3.对下到放射科检查的重危患者、应有相关临床科室医师陪同，以保证患者安全。

4.在放射科检查和诊断性操作过程中，应注意观察患者生命体征，对于脊柱纠伤患行，在摄片检査过程中，应正确搬动体位，避免脊髓损伤，颅底骨折者，应禁止摄颌顶位

5.一般患者在检查过程中，若发生意外或病情突然加重，应立即停止检查，同时对患者实施现场抢救。

在MRI检查室内发生意外的，首先将患者拾到MRI检查室外后再实施抢救。

6.危重患者抢救（心肺复苏）的基本流程：

在与相关临床科室医师联系（有预定的联系电话）的同时，进行以下操作。

（1）评估意识：

通过呼唤患者，轻拍肩膀，给予疼痛刺激，了解患者生命体符（意识、呼吸脉搏、血压），判断患者意识是否清醒，并向陪同人员询问病史

（2）开放气道：

保持患者的呼吸道畅通、使患者头向后仰，防止呕吐物误吸

（3）在心肺复苏全过程中始终要保持患者头皇后仰位

（4）呼吸检查：

通过观察、听觉和感觉来评估患者是否有呼吸

（5）检查脉搏：

检查颈动脉有无脉搏。

（6）如10s内不能确定有无脉搏的，应立即进行心外按压，心外按压的具体位置为两乳头间胸部的中央、每分钟按压心脏次数如100次，毎按压心脏30次，应给予人口呼吸2次

7.使用对比剂后发生意外的，按照对比剂意外的抢救流程进行

8.护士定期检查急救药品和急救用品，使其始终保持待用状态

室和X线造影室配备急救用品和急救药品，急救用品和药品具有可及性和质量保证。

基本配置包括：

氧气瓶及其附件或管道氧气接口、吸引器或管道负压吸引装置、除颤仪、血压计、简易呼吸器、护士操作台、输液架、药品柜、各种注射器、输液器和消毒棉球纱布等。

急救药品包括：

地塞米松、肾上腺素、多巴胺、安定、异丙嗪、阿托品、生理盐水、10%GS和50%

GS等。

十五、设备故障、网络故障和停电应急预案

设备故障、网络故障或停电等均会严重影响放射科的正常工作，甚至危及患者安全，引起医患纠纷，所以，应制订相应应急预案。

（一）设备故障

1.发生放射科检查设备故障时，应立即告知正在接受检查的患者，MRI检查过程中发生机器故障时，应立即将患者移出检查室，以保证患者安全，同时做好解释工作，介入治疗过程中发生设备故障时，应立即停止治疗。

有多台设备的，可将患者移至另一台设备处继续进行介入治疗。

2.通知维修人员，同时向科主任汇报。

如果短时间内无法修复设备，科主任要向医院报告。

根据排除故障所需时间的长短，合理安排检查

3.设备修复后，按操作规程恢复设备正常运转并做好相关记录

4.通知患者来科室检查，优先安排原已预约待检的患削故险查

（二）网络故障

目前医院和放射科信息化发展很快，一旦发生故障，将影响正常工作，必须做好应急预案。

1.放射科PACS最好有系统双机热备份，一旦主系统遇到故障或受到攻击，应保证备用系统能及时替换主系统提供服务。

2.放射科RIS/PACS必须配有不间断电源（UPS），以防停电引起数据丢失。

3.当RIS/PACS发生故障时，要采取措施、能够采用电脑单机登记并及时检查和出具诊断报告，也可采用手工登记和记账的形式，及时检查和出具诊断报告，不能因为R18/PACS发生故障而停止患者的检查，尤其要优先保证急珍患者的检查，RIS/PACS故障排除后，将手工记录的信息完整、准确地输入计算机中。

（三）停电

1.发生各种意外停电时，首先要保证正在检查患者的安全，如检查中停电，要协助患者离开检查床

2.立即电话咨询医院的当班电工，了解停电原因（是否全院性停电或局部故障）

3.根据发生停电时间的长短，妥善做好等待检查患者的安置工作

4.确认供电恢复正常后·按操作规程恢复所有应正常运转设备的电源

5.发现因突然停电引起设备故障，通知维修人员，同时向科主任汇报短时间内设备无法修复的，科主任应向医院报告。

6.有预告的停电、医院管理部门应提前告知放射科，以保证患者和设备的安全。

十六、放射科核对制度

放射科核对制度是减少差错、保证医疗安全的重要措施，应把握各个检查环节的核对工作，确保患者、图像和诊断报告正确无误。

患者应有唯一性的标识，如腕带、条码或预约凭条等，放射科核对的工作要包括以下环节和内容。

被检者身份的核对：

放射科登记人员、检查技师和医师均要核对被检者身份，包括姓名、性别、年龄、科室、床号和病历号。

2.检查目的和要求的核对：

检查目的和要求不清楚时应主动与临床开单医师联系。

3.放射检查前相关准备工作情况的核对：

如是否空腹、肠道清洁情况等。

4.检查禁忌证的核对：

尤其是做DSA、CT、MRI增强扫描或X线造影检査的患者，应核对其有无禁忌证。

5.收费核对：

确保收费无误。

6.检查完成后技师对图像与检查目的和要求进行核对：

明确是否符合临床要求和影像。

7.诊断医师书写诊断报告前的信息核对：

确保申请单、图像与患者信息一致。

诊断报告书写完成后应再次检查。

8.报告发放窗口要对片袋、胶片和诊断报告再次核对。