内镜诊疗技术临床应用能力技术审核申请书.docx

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内镜诊疗技术临床应用能力技术审核申请书

XX省内镜诊疗技术临床应用能力

技术审核申请书

医疗机构名称

申请技术

医务处联系人姓名职务

电话手机

传真邮箱

核发执业许可证的部门

申请日期

xXX省医院协会制

填报须知

一、本省辖区内凡符合《XX省医疗技术临床应用能力技术审核办法》第二、八、九和二十七条规定，申请医疗技术临床应用能力技术审核的医疗机构均应填报本申请书。

二、申请书各项内容，必须实事求是，内容真实，表达要明确、严谨，字迹要清晰易辨。

若有弄虚作假、舞弊将取消审核并备案。

三、表中填写的技术人员必须是取得执业资格，执业范围（专业）与《规范》要求一致，并经卫生行政部门注册在本单位的在编或正式聘用人员。

四、申请书一式四份，用A4纸打印，于左侧装订成册，同时进行网上申请。

五、申请书应附以下资料：

（一）医疗机构执业许可证复印件（加盖医疗机构公章）；

（二）具备开展该技术资格的专业人员相关证书（包括执业证书、职称证书、培训证书或上岗证等）复印件；

（三）该项技术的相关管理制度、质量保障措施和风险防范预案；

（四）省卫生厅要求的其他相关材料。

六、申请书须经省辖市卫生局医政处审核并加盖单位公章（省管医疗机构除外）。

一、医疗机构基本情况

名称

类别

□综合性医院□专科医院其它：

医院等级

　　　级　　　等其它：

单位地址

邮政编码

联系电话

医疗机构负责人

联系电话

项目联系人

联系电话

电子邮箱

传真

概况

总床位数

张

工作人员

人

相应诊疗科目登记情况

相应

科室设置情况

二、科室基本情况

专科名称

科室负责人

职务/职称

项目负责人

职务/职称

建科年限

开展内镜

技术年限

年收治病人数

科室医师总人数

正高职称人数

副高职称人数

主治职称人数

住院医师人数

专科床位数

近5年（2009年至今）完成内镜总例数例

其中三级手术：

例

其中四级手术：

例

已开展四级手术目录：

技术开展科室的主要专用设备、

设施及诊疗环境

专用设备

名称

型号及产地

台数

手术室或操作间面积：

清洁度：

三、技术人员情况

（一）从事内镜诊疗医务人员总体情况（包括助手和护士）

主

要

人

员

情

况

姓名

性别

年龄

学位

职称/职务

专业

从事本

专业时间

从事本专业内镜时间