专科质控检查评分表骨科.docx
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专科质控检查评分表骨科
安徽省中医专科质控工作检查
评分表（骨伤科）
安徽省中医药管理局
二○一七年二月
一、主要内容
对各质控中心专科2016年全年的质控工作开展情况进行督查。
二、督查时间
2017年2月-3月。
三、督查对象
省专科质控中心各质控单位专科。
四、督查内容评分表
专科督查内容评分表（后附），请督查专家如实填写。
专科督查内容与评分表
医院名称：
年月日
项目
督查内容和要求
标准分
检查方式和评分标准
扣分依据
得分
一
基础条件
10
1
发展
环境
（2）
医院专科建设发展规划
1
专科建设管理组织完善得1分；规划欠合理得0.5分；无规划不得分。
医院有扶持专科建设的政策或措施
1
政策、措施齐全得1分；政策措施不完善或不得力得0.5分；无明确的政策、措施不落实不得分。
2
专科
规模
（2）
床位数
2
床位总数≥30张，得1分；每增加10张床加0.5分，总分不超过标准分。
3
支撑
条件
（3）
相关科室能够满足专科发展需要
1
相关科室医疗技术队伍整体实力强得0.5分，设备设施满足需要得0.5分。
按照《中医医院医疗设备配置标准》要求配备中医诊疗设备，诊疗设备满足临床工作需要。
1
未按照《中医医院医疗设备配置标准》配备中医诊疗设备，不得分；满足需要得0.5分；医疗设备具有先进性得0.3分；具有适宜性得0.2分。
医院对专科经费投入情况
1
从购买专科设备、外送专科人员培训等方面，医院投入经费能够满足科室建设需要，呈逐年增长的得1分，基本满足科室需要的的0.5分，不能满足科室需要的得0分。
4
科室
管理
（3）
医疗质量管理与持续改进
1
有医疗质量管理和持续改进方案并组织实施；有医疗技术操作规范、诊疗指南及常规等规范性文件并用于诊疗工作中，医疗技术管理符合《医疗技术临床应用管理办法》规定；对抗菌药物实行分级管理制度，开展抗菌药物临床应用监测与评价，对抗菌药物的不合理使用有检查、干预和改进措施。
临床路径和单病种质量管理与持续改进
1
根据卫生部、省市相关要求制定并实施临床路径和单病种质量管理，工作开展得力，质量控制好得1分，未开展不得分。
开展优质护理服务
1
根据卫计委相关要求开展优质护理服务。
未开展优质护理的病区不得分，工作开展效果好得1分。
二
医疗技术队伍
10
5
学科
带头人
（2）
学术地位
0.5
正高职称得0.1分；硕士生导师得0.1分；在任省、市级专业学会主任委员分别得0.4、0.3分，副主任委员得0.3、0.2分，委员得0.2、0.1分，以最高分为准，不重复计算；统计源以上期刊任职编委得1分。
临床能力
0.5
能够掌握本专业先进水平的技术得0.2分；具有本专业疑难病种较高的诊治能力，诊疗效果好得0.2分；本年内，开展新技术1项以上得0.2分，年度查房30次以上得0.2分，年平均应邀参加院内外疑难危重病例重大会诊次数5次以上得0.2分，提供有关资料。
教学科研水平
1
年内指导硕士生1名以上得0.3分；主持国家级课题（继教班）1项得0.2分，省级课题（继教班）1项得0.1分，市级课题1项得0.05分；SCI收录临床方向论著1篇或中华级论著1篇得0.1分；获得省科技进步奖以上1项得0.5分，市科技进步奖1项得0.2分。
科技奖第二、第三完成人分别按第一完成人70%、50%计分。
6
学科
骨干
（2）
学术地位
0.4
学科骨干担任市级学术团体委员以上职务每人得0.1分；学科骨干为硕士生导师，每人得0.1分；累计不超过0.4分。
临床能力
0.8
能够掌握代表其专业方向先进水平的技术得0.2分；具有其专业方向疑难病种较高诊治能力，效果好得0.2分；年内主持开展新技术新业务1项以上得0.2分；年平均主持科内专科查房每周一次得0.2分；年平均应邀参加院内外疑难危重病例重大会诊次数3次以上得0.2分。
教学科研水平
0.8
指导硕士生毕业1名得0.1分；主持市级以上课题1项得0.1分；获得市科技进步奖1项得0.2分；核心期刊以上论著1篇得0.05分。
7
医师
队伍
（2）
年龄结构
0.5
年龄结构合理，能满足可持续发展需要得0.5分。
结构明显不合理的不得分。
学历结构
0.5
医师队伍中本科学历以上达100%或研究生学历人员比例≥30%，得0.2分，其中博士学位获得者，得0.1分，中医类别医师占科室执业医师比例≥60%，得0.2分。
职称结构
1
高级医师总数比例为30%，中级医师约占40%，各级人员比例可上下浮动10%范围，符合要求得1分。
8
护理
队伍
（1）
人员数量、年龄结构、学历结构、职称结构
1
人员数量满足要求得0.3分；年龄结构合理得0.3分；学历结构合理得0.2分；职称结构合理0.2分。
护理专科业务培训及能力
0.5
护理规范化培训合格率≥95%得0.5分，每低1个百分点，扣0.1分；开展业务培训平均不少于每月1次得0.2分；整体护理业务能力强得0.3分。
9
人才
培养
（2.5）
人员培养情况
1
有完善的人才培养计划，培养方向明确，得0.2分；有得力的培养措施得0.2分；落实到位得0.6分。
进修学习情况
0.5
国内外专业进修半年以上，每人次得0.2分。
短期培训每人次0.05分。
查看证书。
中医继承情况
1
开展名老中医学术经验继承工作，得0.6分；学术继承人能提供原始跟师记录、论文等相关学术继承工作材料，得0.4分。
三
医疗服务能力与水平
20
10
总体
水平（8）
整体实力强，特色突出
3
开展等级医院一般科室技术标准项目得1分；专科诊断水平和中医疗效水平较高，中医辨证论治准确率达到100%得1分，辨证论治不准确，每份扣4分；确定中医优势病种得1分，确定的优势病种达不到收治病种前列，每个病种扣0.3分；确定的病种中医药特色优势不明显，疗效不突出，酌情扣分。
平均年出院人数
1
年总出院人数超过前3年平均数得0.8分，每增加或减少10%，加或扣0.1分。
平均年门诊人次
1
平均年门诊人次超过前3年平均数得0.8分，每增加或减少10%，加或扣0.1分
平均住院日
1
平均住院日≦12日得0.8分，每减少1天加0.1分，不达标不得分。
疑难危重病例比例
2
疑难危重比例中医参与率》40%，每低于5%，扣0.5分。
11
常见病种的中医诊疗方案落实情况（6）
在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，科室制定本专科优势病种和常见病种中医诊疗方案，并体现医院本科室临床实际，突出中医药诊疗方法的综合运用，诊疗方案基本要素齐全。
2
无优势病种中医诊疗方案，不得分；低于3个病种诊疗方案，每少一个病种，扣1分；未执行国家中医药管理局印发的诊疗方案，每个病种扣0.5分；中医诊疗方案未反映本专科特色，每个病种0.5分，反映不充分，酌情扣分；诊疗方案基本要素（中西医病名、诊断、中医药综合治疗方法、难点分析、疗效评价等）不全，每少1个要素，每个病种扣0.5分。
医师掌握本科诊疗方案。
2
科室负责人未掌握本科优势病种诊疗方案，扣2分；其他医师未掌握，每人扣1分；掌握不全面，每人扣0.5分。
诊疗方案在临床中得到应用。
1
未执行诊疗方案，每份病历扣1分，部分执行，每份病历扣0.5分。
定期（每年至少一次）对优势病种诊疗方案的实施情况和中医临床疗效进行分析、总结和评价，中医疗效评价客观、科学。
1
未对诊疗方案实施情况和中医临床疗效进行评价，每个病种扣 2分；未定期评价，每个病种扣1分；分析、总结、评价不到位，每个病种扣0.5分；中医疗效评价不客观，每个病种扣0.5分。
12
开展专科诊疗技术及特色疗法，研制和使用专科中药制剂。
（5分）
至少有3项专科技术及特色疗法操作规范，并在临床应用。
1.5
专科技术及特色疗法每少一项，扣0.5分；操作规范不具体，每项扣0.5分；未在临床应用，每项扣0.5分。
医师熟练掌握本专科技术及特色疗法。
1.5
考核不合格，每人扣0.5分。
临床应用的专科中药制剂品种≥3种。
1.2
少于3个品种，每少一种，扣0.4分。
制定专科中药制剂研究计划并实施。
0.8
无计划，不得分；未实施，扣 0.6分。
13
辐射
能力
（1）
进修医师、护士来源情况
5
年接受外院进修医师、护士（半年以上）人数每1人得0.1分。
对口支援情况
5
年度帮扶医院（含社区服务中心）数量超过3家得0.3分；帮扶主要内容反映本院相应技术水平得0.2分。
四
医疗质量状况
17
14
质量
概况
（5）
合理用血
1
综合专科患者人均输血量，患者输血比例评分。
合理用药
2
综合基本药物占处方用药百分率；住院患者使用抗菌药物的比率；抗菌药物分级管理；药占比；专科用药合理性评分。
查看住院病历20份；门诊处方一月统计表。
病人满意度调查
2
满意度大于85%得1分，每下降1%扣0.2分，由医院相关科室提供。
15
单病种质量及费用（4）
单病种质量
2
各专科自选2个重点病种，根据其质量状况、效益指标、平均住院日、死亡率和并发症发生率综合打分。
单病种费用
2
根据单病种费用控制措施和效果综合打分。
16
医疗
质量
（8）
诊断符合率
0.5
诊断符合率≥95%，得0.5分，不达标不得分。
临床主要诊断、病理诊断符合率
0.5
大于70%，得5分，每降1%，扣0.1分，低于65%不得分。
甲级病案率
3
甲级病案率≥95%得30分，每降1%，扣0.2分，有丙级病历不得分。
出院患者随访及治疗效果评价结果
1
建立患者随访制度，出院患者随访率100%得1分，每降1%，扣0.1分。
建立并实施基础护理和专科护理质量评价标准
1
无标准，不得分；无护理质量评价标准的效果评价，不得分。
基础护理、危重患者护理合格率
1
大于95%得1分，每下降1%，扣0.1分。
预防和控制医院感染相关制度的建立及执行情况
1
制度健全，落实到位，得1分。
有1项缺项或1处不落实扣0.分。
本项将综合局相关处室检查情况打分。
五
科研与教学
23
17
学术
影响
（4）
学术刊物任职
2
SCI收录杂志的主编1分、副主编0.8分，编委0.6分；中华医学会系列杂志主编1分、副主编0.8分，编委0.6分；统计源期刊杂志主编、副主编1分，编委0.8分。
1人担任数职，以最高学术任职登记1次。
累积计分不超过2分。
主办学术会议
2
全国性学术会议2分，省级学术会议1分，市级学术会议得0.5分，可累积，总分不超过标准分。
18
科研
项目
（7）
国家级项目
2
主持国家级项目2项以上得2分，；国家级项目子课题资助经费≥20万，1项得2分。
省（部）级、市（局）级项目
3
有省（部）级项目每项得2分；有市（局）级项目每项得1分；可累积计分，总分不超过标准分。
19
临床方向的
科研
成果
（7）
国家级、省（部）级、市级科技奖励
2
第一完成人或第一完成单位省（部）级三等奖以上1项得2分；市一等奖得2分，二等奖得1.8分，三等奖得1.5分。
第二完成人或第二完成单位以分值的70%计，可累积计分，总分不超过2分。
SCI收录、中华医学系列杂志及统计源期刊论著
5
以第一作者或通讯作者发表SCI收录文章，1篇得1分；中华医学会系列或统计源或核心期刊杂志论著及专题文章1篇得0.5分；可累积计分，总分不超过3分。
综述、个案报道、信件等不得分。
20
教学
教育
（4）
本科生教学
1.5
承担临床教学，见习、实习轮转安排合理、到位，得1.5分；未承担者不得分；
研究生培养
2.5
培养在职硕士生或带教硕士生1人得1分。
总分不超过标准分。
21
继续
教育
（3）
国家级、省级继续教育项目；
3
国家级1项次得3分，省级1项次得2分；市级继续教育项目1项目得1分，可累积计分，总分不超过标准分。
22
编写
教材
（1）
参加省级以上正规教材、继教教材编写工作，正规出版的个人专著
1
主编、副主编均1分；参编1万字以上0.2分。
六
临床路径工作
20
23
开展路径工作
在国家中医药管理局印发的17个病种的临床路径基础上，科室制定自己的临床路径和中医诊疗方案，并体现在本科室临床实际中。
5
参照国家中医药管理局印发的17个临床路径基础上，科室制定了自己的临床路径表单和中医诊疗方案，每制定一个病种得0.5分；有实施再得0.5分；
24
参与安徽省临床路径协作组工作
担任临床路径协作组牵头单位
2
每担任一个病种的牵头单位，得2分；
参与安徽省临床路径协作组工作
3
每参与一个病种协作组工作，得1分，可累计，达标准分为止。
25
路径数量与
质量
进入路径的病例数量
5
进入路径的病例数量，达到同期出院病人数的20%以上，得5分；每下降1%，得分0.2分；
进入路径的病例质量
5
抽查一个月的路径病历，合格一份得0.5分，不合格不得分；病例数不够也不得分。
附：
评价：
依据各项质量控制评价标准进行评分，当扣分超过该项分值时，以扣完该项分值为止。
考核评分≥90分为优秀等级，≥80分为合格等级，<80分为不合格等级。
评为不合格等级的予三个月限期整改，复评仍不合格上报至卫计委并全省通报批评，再次限期整改，六个月后再次复评，如果仍不合格则建议当地卫计委停止其医院专科医疗执业范围。
另外，年度内发生以下情况之一，评价为不合格等级，应限期整改。
（1）发生严重医疗安全事件（警告事件：
非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失）；
（2）科室超范围收治患者发生医疗事故；
（3）发生专科院内感染爆发事件引起严重后果；
（4）未获得技术准入擅自开展新技术项目引起不良后果；
（5）其他：
如出现丙级病历或检查发现存在其他严重问题情况等。
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