儿科病历书写规范.docx

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儿科病历书写规范

病历书写标准各专科病历的书写要点

1．过去史

〔1〕与现病一样或类似的疾病

〔2〕急性传染病史

〔3〕药物及其他过敏史

〔4〕创伤、手术史

2．个人史

应从以下四个方面重点描述：

〔1〕出生史：

胎次、产次、孕期、生产方式〔顺产或难产〕，接产方式及地点〔新法或旧法，医院或家中〕，出生时体重，出生时情况，必要时加问母亲孕期营养及安康情况。

〔2〕喂养史：

喂养方式〔母乳、人工、混合喂养〕；人工喂养者询问其理由，乳品种类〔奶粉、鲜奶〕、调配方法、份量〔一日几次、每次毫升数〕；加添辅食品的日期、种类、份量和方法，断奶日期及有无困难。

〔婴儿营养不良及消化功能紊乱者应重点描述。

年长儿可从略，但应询问饮食习惯及现在食谱、食欲和大便情况。

〕

〔3〕生长发育史：

体格发育〔何时能竖头、独坐、独步，何时出第一颗牙，身高、体重增长情况〕，智力发育〔何时能笑、能认人、能发单字及短名；如已入学，应询问其学习成绩及一般活动情况〕。

〔4〕预防接种史：

包括结核、麻疹、脊髓灰质炎、流脑、乙脑、百日咳、白喉、破伤风、乙型肝炎等病的预防接种，记录接种时年龄、反响及最近一次的接种时间。

〔卡介苗接种后6周是否复查，结果如何？

〕

3．家庭史

〔1〕家庭成员及密切接触者的安康情况。

〔2〕有无家族性或遗传性疾病史及传染病史。

〔3〕父母年龄、职业，是否近亲结婚。

〔4〕母亲各次分娩情况，孕期安康情况。

〔5〕同胞安康情况〔死亡者应询问死亡原因及死亡年龄〕。

4．体格检查

〔1〕体重、体温、呼吸、脉搏〔血压、身长、头围、胸围是否测量视年龄与病情而定〕，发育营养状况，精神状态〔灵活、呆滞、安静、烦躁〕，皮肤弹性，皮下脂肪的分布和充实度，有无出疹和淤点。

〔2〕头部及其器官：

头颅颅缝闭合情况，囟门〔大小、闭开、凹隆〕，颅骨有无软化；有无鼻周青紫和鼻翼扇动；口腔〔气味、有无张口呼吸〕；唇〔颜色，有无疱疹、皲裂、溃疡、畸形、色素沉着，口角有无溃疡〕，牙〔数目、形状，有无龋齿〕，龈〔色泽、肿胀、溃疡、出血、溢脓〕，舌〔形态，舌质、颜色、舌苔、乳头，有无溃疡、异常色素，动作、对称性，是否伸出口外〕，舌系带〔有无溃疡、过短〕。

舌下有无囊肿，口腔粘膜〔颜色、腮腺管开口情况，有无淤点、溃疡、麻疹粘膜粘膜斑、鹅口疮〕，腭〔有无腭裂、上皮珠、淤点、溃疡〕，咽〔颜色、吞咽情况、悬壅垂动作〕，喉〔有无声音嘶哑、失音、喘鸣声〕，扁桃体〔大小、充血程度，有无分泌物或假膜〕。

〔3〕胸部：

胸廓有无畸形〔鸡胸、肋串珠、赫氏沟〕和三凹征。

心前区有无隆起，心界大小和位置〔包括上界及左右缘。

心左界以左乳线为准，右界以胸骨右缘为准，可记录为在其内或外几厘米〕。

心脏听诊。

〔4〕腹部：

脐部有无出血、分泌物和脐疝。

〔5〕肛门：

有无畸形、脱垂和肛裂。

〔6〕外生殖器：

男性外生殖器的形状，睾丸有无下降，有无阴囊水肿、疝和鞘膜积液；女性的尿道、阴道有无畸形和分泌物。

〔7〕四肢：

有无畸形〔"O〞形或"*〞形腿〕、骨骺端肥大和杵状指〔趾〕。

〔8〕神经系统：

必要时需做运动、感觉及其他有关检查小婴儿需做拥抱反射、握持反射、吸吮反射和觅食反射检查。

病历格式

：

--                               职业：

-- 

性别：

--                               工作单位：

无

年龄：

--                               住址：

--

婚姻：

未婚                             供史者〔注明与患者关系〕：

--

民族：

--                               入院时间：

--

出生地：

--                            记录时间：

--

主诉：

咳嗽3天，加重伴发热、气急3天。

现病史：

患儿于12月1日起，在着凉后流清涕，鼻阻，继而咳嗽，为阵发性干咳，无痰，2天后咳嗽加重，有痰，不易咯出。

12月4日起发热38.5～39.5℃（腋温），同时伴轻度气促，哭闹时口周发绀。

病初自服小儿止咳糖浆，12月3日因病症加重到地段医院就诊，口服红霉素2天，但咳嗽仍未减轻。

12月5日来院门诊，予青霉素肌注治疗，今晨因高热39.8℃咳嗽气急加重急诊入院，病后精神食欲渐差，发热后尿黄量少，大便每天1次，无气喘，声嘶、也无盗汗、咯血、尿频、双耳溢脓等病症。

无呕吐，腹泻和抽搐。

个人史

生产史〔胎儿及围产期情况〕：

第一胎第一产，足月顺产，于--年-月-日生于（地址〕，娩出时体重--kg,apgdr评分--分，无畸形及出血。

母妊娠期体健，无感染发热史，无药物过敏及外伤等病史。

喂养史：

母乳少，以牛乳，奶粉为主，偶有溢奶，无呕吐，2个月后加米汤，5个月后加蒸蛋，6个月时加喂菜粥及饼干，苹果泥。

连续服过钙粉，未加服鱼肝油。

生长发育史：

3个月会抬头，4个月会笑认妈，7个月能扶坐，出牙，现能叫爸爸妈妈，能扶站，尚不能迈步。

预防接种史：

生后1周接种卡介苗，6个月时服小儿麻痹麻糖丸，7个月注射百白破三联疫苗。

过去史

〔一般安康状况〕平时易出汗，6个月后患感冒，支气管炎各1次，无气喘病史。

〔传染病史〕无麻疹、水痘等传染病史。

〔过敏史〕无药物及食物等过敏。

〔外伤手术史〕无外伤手术史。

家庭史：

父母年龄及安康状况：

父--岁，母--岁，均为〔职业〕，非近亲结婚，身体安康。

〔家庭成员情况〕祖母--岁患冠心病，家庭成员中无支气管气喘、结核患者，无遗传病史。

〔家庭环境〕经济情况和住房条件一般，患儿由--照管。

体格检查

一般测量：

体温38.9℃，脉搏140次/分，呼吸38次/分，血压70/55mmHg，体重8.0kg，身长74cm,坐高42.5cm，头围45cm，胸围44cm。

一般状况：

发育正常，营养中等，自动平卧位，神志清楚，精神差。

皮肤：

皮肤弹性正常，无黄染，无皮疹出血点，无水肿，腹壁皮下脂肪厚1.5cm。

浅表淋巴结：

全身表浅淋巴结不肿大。

头：

头颅：

轻度方形，骨缝闭合，前囟约2.0×2.0cm，平毛发稀疏、细黄、欠光泽。

枕部环形脱发，无皮脂溢出，无疤痕。

眼：

双眼窝不下陷，哭有泪。

球结膜不充血，无出血，睑结膜不苍白。

巩膜无黄染，眼球活动正常，无斜视，无震颤。

耳：

两则耳廓无畸形，外耳道无溢液，耳屏无压痛，耳廓无牵拉痛，乳突区无红肿及压痛。

鼻：

外形正常，轻度鼻翼扇动，鼻前庭无糜烂、无脓性分泌物外溢。

口腔：

口周轻度发绀，口唇无疮疹，无口角皲裂，乳齿11，齿龈无红肿，口腔粘膜无疮疹，无出血及溃疡，无假膜附着，两侧腮腺管开口处无红肿，舌苔白薄。

咽充血、悬壅垂居中，咽反射正常，扁桃体不肿大，无声嘶。

颈部：

颈软，两侧对称，无肿块，气管居中，甲状腺不肿大，无异常搏动，颈静脉无明显怒张。

胸部：

胸廓呈圆桶形，无鸡胸及漏斗胸，有轻度郝氏沟及肋缘外翻，胸壁无肿块。

肺脏：

视诊：

呼吸深快，腹式呼吸为主，右侧呼吸运动较左侧稍浅。

触诊：

哭时语颤两侧略增强。

叩诊：

两肺上部均呈清音，两肺下部反响较上部低，肺下界在右肩胛下角第9肋间，呼吸移动度约0.5cm。

听诊：

双肺中下部可闻中等量中细湿罗音，以右肺为著。

心脏：

视诊：

心前区不隆起，无异常搏动，心尖搏动在左第4肋间锁骨中线外1cm处。

触诊：

心尖搏动位置同视诊，搏动范围约1.5cm，无抬举感，无震颤。

叩诊：

心上界在第2肋间胸骨左缘外2cm，心左界在第四肋间锁骨中线外1cm，心右浊音在第四肋间胸骨右缘外约0.5cm处。

听诊：

心率140/min，心音略低，节律齐，各瓣音区未闻及杂音。

P2＞A2。

腹部：

视诊：

腹平，对称，未见胃肠蠕动，无脐疝。

触诊：

腹部柔软，无压痛，无肌紧张，未触及肿块，肝下缘距右锁骨中线肋缘2.5cm，脾下缘距在锁肌中线肋缘1cm，质均软，边缘略钝，无触痛，膀胱未及。

叩诊：

无移动性浊音，无波动感，无过度反响。

肝浊音上界在右锁骨中线第4肋间，肝脾区无叩击痛。

听诊：

肠鸣音不亢进，胃区无振水声，腹部无血管杂音。

外阴及肛门：

外生殖器外观正常，两则睾丸均已降至阴囊，阴囊无水肿，包皮能上翻，肛门周围糜烂，无直肠脱垂，无肛裂。

脊柱及四肢：

脊柱呈正常生理弯曲，活动正常，肋脊角无压痛及叩击痛，四肢无畸形，关节局部无红肿，自动与被动活动不受限制，肌张力不减低，肢端不发绀，无杵状指趾，股动脉及肱动脉无枪击音。

神经系统：

感觉反响正常存在，腹壁反射，两侧膝腱反射、提睾丸反射存在，巴彬斯奇征及克尼格征均阴性。

检验及其他检查

2009-12-6血常规：

Hb110g/L,RBC4.0×1012/L,WBC12.0×109/L,N70%,L30%。

2009-12-6大便常规：

黄色软便，镜检阴性。

2009-12-6尿常规：

蛋白阴性，WBC2～3/HP。

2009-12-6胸片：

双肺野中下部小斑片状模糊阴影，右肺为著。

心膈未见明显异常。

病历摘要

〔患儿姓名〕，男，9个月，因咳嗽3天，加重伴发热气急3天入院。

病初为阵发性干咳，2天后咳嗽加剧，有痰，第4天发热伴轻度气促和鼻扇，经口服红霉素和对症治疗无效，改用青霉素治疗一天。

因病症加重收住院。

病后无声嘶、气喘，也无盗汗、咯血等病症。

体检：

体温39℃〔R〕，脉搏140/min,呼吸38/min，精神差，轻度方颅，前囟2.0×2.0cm，平，枕部环形脱发，轻度鼻扇，口周哭闹时发绀，咽部充血，有三凹征，轻度郝氏沟和肋缘外翻。

呼吸稍快，语颤略显增强，两肺中下中可闻中等量中细湿罗音，以右肺为著。

心率140/min，节律齐，肝下缘在右锁骨中线肋缘下2.5cm，脾下缘在左锁骨中线肋缘下0.5cm，质软，WBC12.0×109/L,N70%,L30%,*线胸片示两肺中下部小斑片状模糊阴影。

初步诊断

1．支气管肺炎，急性：

9个月婴儿，咳嗽3天，加重伴发热气促3天入院；有轻度呼吸困难的病症体征；双肺中下部可闻中细湿罗音，*线显示两肺中下部小斑片状模糊阴影；白细胞计数和中性粒细胞分类计数升高。

2．佝偻病，活动期：

有佝偻病的临床表现。

鉴别诊断：

1．呼吸道合胞病毒感染：

2岁以内小儿好发，出现发热、咳嗽，轻度呼吸困难。

不支持点：

本例患儿已9个月，发热较高，两肺以中细湿罗音为主，白细胞计数也高。

临床不支持本病。

必要时，可行病毒学检查排除。

2．腺病毒性肺炎：

2岁以下小儿多见。

起病急骤，1～2日内即呈高热稽留不退。

呼吸困难、全身中毒病症较重。

不支持点：

本例患儿起病3天后始发热。

呼吸困难病症和肺部罗音量一致，白细胞计数高。

临床不支持本病。

有条件可行病毒学检验排除。

3．肺结核：

9个月婴儿，咳嗽3天，加重伴发热。

不支持点：

该患儿无结核接触史，无盗汗，长期低热等结核中毒病症。

*线胸片也无婴幼儿结核常见的右肺上部哑铃状阴影。

不支持结核感染，必要时可行OT试验和查血沉鉴别。

4．急性支气管炎：

9个月婴儿，咳嗽3天，加重伴发热。

不支持点：

本例患儿两肺可闻中等量中细湿罗音。

*线见斑点状模糊阴影，已达支气管肺炎程度。

诊疗方案：

1．送咽拭培养、行抗生素敏感试验。

2．如出现高热惊厥、呕吐等神经系统病症，宜行脑脊液常规和增养检查。

必要时作血培养，以确定有无并发化脓性脑膜炎或败血症可能。

3．行肝、肾功能，免疫球蛋白测定。

测血气分析〔必要时〕。

4．必要时查血沉、行OT试验检查和心电图检查。

5．必要时送标本行病毒学检验。

6．腕部*线摄片和血钙、磷、碱性磷酸酶测定。

7.氧，必要时

8.用氨苄青霉素静脉滴注，每天1～2次主体温正常、肺部罗音消失。

9.祛痰等对症治疗。

≥38.5℃时应用退热剂降温。

10.察呼吸、脉搏、心率及肝脏变化，如出现心衰。

即用强心利尿剂。

11.予抗佝偻病治疗。

/签名