急性呼吸窘迫综合征患者机械通气指南最全版.docx

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急性呼吸窘迫综合征患者机械通气指南最全版

急性呼吸窘迫综合征患者机械通气指南（最全版）

一、前言和背景

急性呼吸窘迫综合征（acuterespiratorydistresssyndrome,ARDS）是一种急性、弥漫性的炎症性肺损伤，为常见的危及人类健康的呼吸危重症之一，重症ARDS患者的重症监护病房（ICU）病死率在40%～50%[1,2,3]。

机械通气是救治ARDS患者的关键医疗措施，合理的机械通气治疗策略可以显著降低病死率，反之则会进一步加剧病情的恶化[4]。

近年来，随着对ARDS病理生理学认识的加深和临床呼吸支持技术的不断发展，ARDS的机械通气治疗策略也发生了显著的变化。

为更新国内临床医务人员对ARDS机械通气治疗的认识并规范其临床应用，中华医学会呼吸病学分会呼吸危重症医学学组依据国内外最新的研究进展，归纳和构建了12个在临床实践中常见的重要问题，并采用目前国际上广泛应用的循证医学方法——GRADE（GradesofRecommendation,Assessment,Development,andEvaluation，即推荐分级的评估、制定和评价）方法[5]制定了《急性呼吸窘迫综合征患者机械通气指南（试行）》（下文简称"指南"）。

指南最终产生了基于循证证据的12个不同治疗方面的临床推荐意见，主要涉及有创正压通气、无创正压通气（NPPV）、俯卧位通气、体外肺辅助（ECLA）技术、高频振荡通气（HFOV）和一氧化氮（NO）吸入等。

指南的主要目的是为临床医务人员进行ARDS患者床旁机械通气治疗时提供最佳的治疗方案，减少与机械通气相关的医源性肺损伤的发生，进而整体提高国内ARDS患者的机械通气治疗水平。

但由于ARDS患者人群的异质性较大，该指南的推荐意见不能作为所有ARDS患者的标准化治疗，临床医务人员应根据各自单位的条件和患者病情进行综合评估和选择。

二、指南制定的方法学

1．指南制定委员会成员的组成：

指南制定委员会的首席专家由中国工程院院士、中华医学会呼吸病学分会主任委员王辰教授担任，主要负责指南的总体设计和技术指导等工作。

指南制定工作组组长由中华医学会呼吸病学分会呼吸危重症医学学组詹庆元教授和黎毅敏教授担任，主要具体负责指南的制定方案、工作分配、指南编写和组织协调等工作。

广州呼吸疾病研究所江梅教授负责指南制定的方法学的培训和指导等工作。

指南制定工作组成员由中华医学会呼吸病学分会指派，强调多学科合作的原则，成员主要包括呼吸与危重症医学临床专家、统计学专家、流行病学专家以及文献检索专家等。

指南制定工作组会定期召开会议针对指南制定流程和方法学进行培训和交流；此外，学组成员间还通过微信、电子邮件和电话等联系方式进行相关问题的交流讨论。

为指导和督查指南的制定工作，成立了指南制定专家组，成员主要来自中华医学会呼吸病学分会呼吸危重症医学学组的临床专家，其主要职责包括辅助确定指南涵盖的主题、构建临床问题和最终表决推荐意见的形成等。

指南制定委员会成员名单及相关利益冲突见附录1[注：

本指南所有附录内容请见《中华医学杂志》网站（http：

//;http：

//）2016年第6期]。

附录1：

指南制定委员会成员名单及相关利益冲突

2．临床问题的构建：

指南制定工作组成员首先根据各自的临床经验提出临床实践中最重要的问题，然后通过指南制定委员会讨论，最后共确立了12个临床问题。

每个临床问题都通过"PICO"方法进行构建，即每个临床问题的提出应明确说明人群（Patient）、干预措施（Intervention）、对照措施（Comparison）和临床结局（Outcome）[5]（具体临床问题请见表1）。

在临床结局指标的选取中，指南制定工作组通过讨论方式对所有临床结局指标进行打分（1～9分），7～9分表示该指标为关键指标（Critical），对临床决策起至关重要的作用，4～6分表示该指标为重要指标（Important），1～3分表示该指标为不重要指标（Notimportant）。

在不同临床结局指标中，病死率均为关键结局指标，住ICU时间、住院时间和气压伤发生率等其他指标一般视为重要结局指标。

在此后的数据整合和证据评价过程中，须对所有关键和重要结局指标分别进行评估。

表1

指南构建的临床问题

3．文献检索和数据整合：

针对每个临床问题，指南制定工作组均会安排两组成员单独进行文献检索，检索策略的制定须有文献检索专家参与；若两组成员检索的最终文献存在分歧时，通过小组讨论解决。

文献发表的时间要求在1990年1月1日至2015年6月30日之间。

首先检索最近2年发表的高质量系统评价，若有相关文献可直接利用其结果；若无新近发表或质量较差的系统评价时，则需制定或更新系统评价，包括原始文献的检索、评价和整合（Meta分析）。

检索的原始文献类型必须是临床随机对照试验（RCT），Jadad评分不能<3分。

检索的外文数据库至少包括Medline、Embase和Cochranelibrary，中文数据库至少含有中国生物医学文献数据库（CBM）、中国期刊全文数据库（CNKI）和万方全文数据库。

检索完成后对原始文献进行重要数据的提取和Cochrane偏倚风险评估。

若每篇原始文献间的异质性较小，最后可通过Meta分析进行数据整合。

Meta分析时应用RevMan软件（版本5.3）进行数据分析，并将结果以"森林图"形式导出（每个临床问题所涉及的森林图请见附录2.1～2.11）。

附录2：

每个临床问题所涉及的森林图

4．GRADE方法：

在证据质量和推荐强度的评价中，我们采用GRADE方法[5,6,7]。

目前该方法因具有以下优点而被多个国际组织（如世界卫生组织、Cochrane等）广泛采用进行指南制定，如明确界定了证据质量和推荐强度、对不同级别证据的升级与降级有明确和综合的标准、明确承认患者价值观和意愿、从证据到推荐全过程透明等[8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22]。

进行GRADE分级时，我们采用GRADEpro在线指南制定工具（GRADEproGuidelineDevelopmentTool）软件[23]进行证据质量评价和推荐强度评价。

指南制定工作组会定期召集成员进行GRADE方法培训；在制定指南过程中，临床专家会与方法学专家共同进行证据质量和推荐强度的评价；每个临床问题的推荐意见及其推荐强度最终都须经过指南制定工作组讨论和投票表决。

GRADE方法将证据质量分级为"高"、"中"、"低"和"极低"4个级别，每个级别的判断主要根据以下8个因素进行详细评价，即研究类型、偏倚风险、一致性、间接性、精确性、发表偏倚、效应值、混杂因素和剂量-效应梯度。

一般初始认为RCT为高质量证据，然后根据偏倚风险、一致性、间接性、精确性和发表偏倚情况进行降级处理；设计和实施较好的观察性研究初始认为是低质量证据，但可根据效应值、混杂因素和剂量-效应梯度情况可进行升级处理。

证据质量的升/降级处理的具体内容请见表2。

在本指南中，针对每个临床问题的整体证据质量的评价请详见证据质量概要表（附录3.1～3.11）。

附录3：

每个临床问题的证据质量概要表

表2

证据质量升降级因素

GRADE方法将推荐强度分为两类，即"强推荐"和"弱推荐" [5]。

推荐强度不仅取决于证据质量，其影响因素还包括利弊间权衡、患者的价值观和意愿以及资源成本（表3）。

"强推荐"意味着利明显>弊或弊明显>利，大多数临床医务人员会选择或拒绝该干预措施，大多数患者亦会从中明显获益；"弱推荐"意味着利可能>弊或弊可能>利，指南制定工作组对此推荐意见不是很确信，此时，临床医务人员应根据证据质量评估和患者意愿和价值观进行综合选择。

强推荐时，推荐意见会描述为 "我们推荐……"；弱推荐时，推荐意见会描述为 "我们建议……"。

在推荐意见制定过程中，我们还会对某些临床问题提出"无明确推荐意见（UG）"，即此时利弊相当、未确定目标人群或制定推荐意见的证据不足等。

在本指南中，针对每个临床问题的推荐意见产生过程请详见附录4.1～4.11。

附录4：

每个临床问题的推荐意见产生过程

表3

影响推荐意见强度的因素

三、ARDS患者机械通气的管理

问题1：

容量控制通气（VCV）模式与压力控制通气（PCV）模式如何选择？

推荐意见：

临床医务人员可以根据个人经验选择PCV或VCV模式（UG，中级证据质量）。

问题背景：

通气模式的选择是机械通气实践时首先考虑的问题。

VCV和PCV是临床中最常用的两类通气模式，何种类型的通气模式更适合ARDS患者仍不清楚。

证据概要：

目前有3项RCT研究比较了VCV和PCV对ARDS患者临床转归的影响[24,25,26]，共1089例患者。

Rappaport等[25]发表的RCT研究共纳入了27例中重度ARDS患者[动脉氧分压（PaO2）/吸氧浓度（FiO2）<150mmHg，1mmHg＝0.133kPa]，并将其随机分为VCV组（11例）和PCV组（16例）。

入组后72h内，PCV组患者的呼吸系统顺应性改善情况显著优于VCV组，气道峰压亦持续低于VCV组，但两者间的住院病死率差异无统计学意义（VCV组：

64%；PCV组56%）。

Esteban等[24]在另1项共纳入79例ARDS患者的多中心RCT研究中发现，两者间ICU病死率和气压伤发生率差异无统计学意义，但VCV组患者住院病死率要显著高于PCV组，分别为78%（33/42例）和51%（19/37例），多因素回归分析发现患者病死率主要与多脏器功能衰竭和肾脏衰竭有关，但与通气模式无关。

2008年，Meade等[26]发表了最大样本例数（983例）的多中心RCT研究。

在该研究中，PCV模式主要用于进行"肺开放通气策略"的实施。

两组患者通气的目标潮气量（VT）均为6ml/kg，但PCV组同时采用肺复张手法（RM）、高呼气末正压（PEEP）和限制平台压<40cmH2O（VCV组限制在30cmH2O，1cmH2O＝0.098kPa）。

结果发现两者住院病死率差异无统计学意义（VCV组：

40.4%，205/508例；PCV组：

36.4%，173/475例，P＝0.19），住ICU病死率和气压伤发生率差异亦无统计学意义。

整合该3项RCT研究结果显示，与VCV相比，PCV患者住院病死率、住ICU病死率和气压伤发生率的相对危险度（RR）分别为0.83[95%CI（0.67～1.02）]、0.84[95%CI（0.71～0.99）]和1.24[95%CI（0.87～1.77）]。

在对关键指标病死率的证据质量评价中，因95%CI范围超过了临床决策阈值范围（0.75，1.25）存在不精确性，因此给予了降1级处理，最终该问题的整体证据质量评为中级（附录3.1、附录4.1）。

临床实施：

由上述数据可知，通气模式（VCV和PCV）未能显著影响患者病死率，但在临床实践中，如何选择通气模式仍是临床医务人员关心和争论的重要问题[27,28]。

VCV可限制患者的VT，能减少肺泡过度充气所致呼吸机相关肺损伤（VALI）的风险，因此，在一些多中心RCT研究中VCV常作为ARDS患者标准的通气方式[4]。

但目前越来越多的临床医师倾向于选择PCV[29,30]，主要有以下几点原因：

PCV能持续限制肺泡压低于设置的气道压力水平，降低VALI的发生风险；PCV时吸气流量是可变的，随自主呼吸用力程度的改变而变化，因而能改善人机协调性，降低呼吸功[31]；PCV流量波形为递减波，能延长吸气时间，增加平均气道压和促进气体分布；当肺部损伤加重（或顺应性降低）时，VT会随之下降，避免了此时肺组织应变（VT/功能残气量）增加的风险[28]。

最近3个比较VCV和PCV的系统综述均发现两者在生理学指标和临床转归方面差异均无统计学意义[32,33,34]。

因此，ARDS机