放射科质量和安全管理工作方案.docx

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放射科质量和安全管理工作方案

德江县人民医院影像科质量与安全管理工作方案

1、成立有科主任、护士长及质量管理员参加的质量与安全管理小组。

2、指派专人为科室质量与安全管理员，分别具体负责技术、护理、诊断的具体质量与安全管理工作，并制定各岗位质量与安全工作职责。

3、为保证放射科医疗与安全，放射科执行人员准入规范。

4、严格执行放射科各设备技术规范、操作常规，影像诊断报告书写符合规范，以防范医疗差错。

5、坚持集体读片和会诊制度。

每天执行综合读片，每周进行一次疑难病例讨论，由科主任或高年资医师主持，全科人员参加并作好记录。

工作中遇到疑难病例要主动请上级医师或其它医师进行会诊。

首诊医师综合分析会诊意见后写出诊断报告，并由参加会诊的上级医师审核签发。

6、从事放射诊断不满三年的住院医师的诊断报告要经主治医师以上人员签发，所有住院医师的CT诊断报告需经主治医师以上人员签发。

.低年资医师值中、晚班的诊断报告一定要注明“急诊报告，以正式报告为准”，并嘱患者第二天早上取正式报告，以免错、漏诊。

在值班中遇紧急的疑难病例应及时要求上级医师回科会诊，或报告科主任。

凡被要求参加会诊的同志均须无条件迅速回科会诊。

7、认真执行《病例随访制度》，病例随访制是检查诊断质量、总结经验提高诊断水平，积累科研教案资料的一项重要措施。

科内设专门登记本，每月指派专人查阅病历，核对影像诊断与手术病理及最后诊断并进行登记。

每月下旬向科内通报随访情况，并进行回顾性读片，总结经验吸取教训。

8、认真书写诊断报告书。

报告书写要规范化，要按诊断报告的书写要求和格式”书写诊断报告，读片时首先要认真查对片号、日期、投照部位及左右是否与申请单一致。

有旧片者要与旧片作比较。

承诺出报告时间：

⑴X线报告：

急诊30分钟，普通2小时；

⑵CT报告：

急诊30分钟，普通2小时。

上午11点以后检查报告顺延至下午2点30后，下午5点以后检查顺延至第二天上午8点30分后。

要求检查阳性率≥70％，诊断符合率≥90%。

9、摄片技术、照片质量是X线诊断质量控制的重要环节，也是作好受检人员防护工作的重要环节。

医疗质量管理小组成员应协助科主任组织本组业务学习、技术研讨、改进技术提高照片质量。

（1）.每月由技术质控员随机抽取20-50张图像进行评片，实事求是地评判照片等级，作为技术考核依据，对质量不达标要分析原因，提出改进措施，并作好记录。

为了能准确掌握标准，应定期组织学习《X线影片质量标准》，甲乙级片率要达到≥90%，达不到标准者按考核标准扣分。

（2）.摄片时要仔细认真，要求作到三查七对：

①查申请单：

核对姓名、病历号、X线号、摄片部位和位置。

②查患者：

核对检查部位和脏器。

③查摄影条件：

凡是复查照片的，应参考原照片。

摄胸片和腹部平片应训练患者呼吸屏气方法。

（3）.CT扫描前要向患者解释扫描方法，摄胸片和腹部扫描要训练患者按指令屏气。

（4）.检查完毕要整理好申请单，严格核对，发现不符要立刻纠正。

告知患者取结果时间和地点，并及时正确地传送影像。

（5）.危、急、重病人检查完后即刻进行影像处理，并报告诊断医师，做好登记。

10、做特殊造影或增强时，必须严格执行规章制度和操作规程，做好处理抢救过敏及毒性反应的准备工作。

特别是护理人员思想上必须树立任何一个使用造影剂的病人都有发生副反应可能的意念。

（1）.检查前应详细了解和核实病人是否为高危人群，尤其是以往有过敏体质或过敏史，对危重病人（如恶病质、心、肝、肾功能严重受损害等），应与临床有关科室一起协商，决定能否进行增强检查。

（2）.检查前由护士向病人解释药物可能有的副作用和过敏反应，并签署知情同意书。

（3）.造影或增强检查时，操作人员应全程观察病人，不准离开病人，发现有异常情况即刻通知医师和护士处理。

（4）造影检查及增强扫描完成后，尽可能保留带连接管的注射针在静脉内，并在准备室观察15分钟后方可嘱病人离开，防止出现造影剂延迟反应。

（5）.放射科护士负责管理科室内药品，及时更换补充，负责造影检查和增强扫描的药物注射。

负责院感管理工作。

11、.CT扫描室和X线机房内应备有充足的医技人员和病人用防护用品，执行各种防护规程，做好医患的防护工作

12、每月28日组织抽查20-30份照片，对照片质量和诊断质量，按照片质量标准和诊断报告规范进行评价，评价结果用于个人技术能力考核。

二、放射科质量安全管理小组职责

1、放射科成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，在院医疗质量管理委员会领导下开展工作，并对其负责。

2、落实医院医疗质量管理委员会建立的操作规程，医疗质量标准及措施。

3、建立各种设备、各项指标的标准和评价方式，并组织实施。

4、定期开展活动，每月对本科室各种规章制度和操作规程执行进行监督检查，发现问题及时解决，并将检查结果通报全科及上报医院医疗质量管理委员会。

5、对职能部门反馈的质量问题及时进行落实整改。

6、负责制定本科室防止医疗差错事故的防范措施与报告、检查、处置规范和流程。

7、每年组织2次安全防护管理及质量控制管理再教育与培训，举办不少于1次的安全事件处置演练。

每年一次请急诊科或内科医师对科室人员进行抢救知识和操作培训和考核

8、质量与安全小组应运用质量管理工具开展质量与安全管理，体现持续改进。

放射科质量与安全管理小组名单及职责

组长：

代江

副组长：

王平荣黎洪芳

组员：

姜国华舒朝华刘安军王祖高田茂松高芳丽周鹏罗涛何波杨蔚蔚安兵冉羽邓红丽张凌

技术质量管理：

罗涛负责每月技术评片，统计并记录图像优良率，督促投照质量改进，邓红丽负责CT投照质量，舒朝华负责DR投照质量。

田茂松负责MR投照质量。

诊断质量管理：

王平荣负责MRI诊断报告审核；黎洪芳负责CT报告审核；姜国华负责普放报告审核；高芳丽负责病例随访追踪记录保管；何波、周鹏负责病例讨论记录保管，黎洪芳负责管理小组每月质量安全检查记录保管。

注射及药品管理：

张凌负责药品保管及有效期检查，造影剂检查知情同意书保管。

三、放射科人员准入规范

1、独立从事放射科诊断的人员应具有大专以上学历，具有住院医师职称及执业资格。

2、技术人员需具有中专以上专业学历或已取得放射科技师职称。

3、放射科护士需具有中专以上学历和取得执业护士资格。

4、CT、MRI的诊断和操作人员需具有CT、MRI上岗证。

四、放射科技术操作规程（附后）

五、放射诊断报告的书写要求和规定

一、放射诊断报告由电脑打印，其模板格式要求与质控要求一致。

二、放射诊断报告的书写应当使用中文和专业医学用语。

无正式中文译名者，如以外国人姓氏命名或称呼的征象、体征、疾病和综合征等可以使用外文。

不用简略语及其它非正规词汇。

三、放射诊断报告书写过程中出现错字或上级医师进行修改后，重新打印，不得用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

四、放射诊断报告书写后需有书写医师和审核医师签名。

书写医师应为具有执业证书和专业上岗证的住院医师或主治医师，审核医师应为具有执业证书和专业上岗证的主治医师或副高和副高以上的医师或教授。

五、放射诊断报告必须注明检查时间和报告时间，后者又分书写和审核二个时间。

凡时间均应精确到月、日、小时和分钟。

急诊报告发出时间不超过检查完毕后30分钟，门诊报告发出时间不得超过检查完毕后2小时，住院报告发出时间不得超过检查完毕后2个工作日。

六、夜间或节假日急诊无审核医师审核报告时，应在所发出的急诊报告显著处注明“此报告为急诊临时报告，应以正式报告（次日发出）为准，请次日到XX取正式放射诊断报告”或类似内容的文字。

七、门诊放射诊断报告和胶片由患者或其代表凭放射科出具的单据或通知到指定地点领取。

急诊患者的放射诊断报告和胶片，由放射科送交送检医师，或患者本人，或患者的陪同人员。

八、为便于统一装订和规范管理，报告单大小应采用A4纸张。

九、放射诊断报告书写、审核、打印流程

六、诊断报告书写规范

一、医学诊断报告格式,包括以下5项

1、一般资料

2、检查名称、检查方法或技术

3、医学影像学表现

4、医学影像学诊断

5、书写报告医师签名。

二、规范化医学影像学报告书内容

1、一般资料：

姓名、性别、年龄、科别、住院号、病床、门诊号、影像号、检查日期、报告日期。

2、检查名称、检查方法或技术

常规检查注明检查名称、特殊检查注明检查方法或技术。

如X线检查应描述检查方法与体位。

CT或MRI应描述平扫或增强，以及具体扫描序列、参数和摄片情况；凡增强者无论CT或MRI均应描述对比剂名称、给药方式、剂量、注射速率和延时等。

3、医学影像学表现

（1）临床对医学影像诊断所要求的内容，即阐明有无临床疑似疾病的表现或征象。

如有，则应对所出现的病变部位、大小、范围、密度、形态及其与周围组织的关系等加以描述，并对该疾病应该或可能出现二没出现的征象说明“未见”

（2）临床所疑疾病以外阳性发现：

①意外或偶然发现“临床所疑疾病以外疾病的征象，如骨外伤者所摄骨骼片上偶然发现骨软骨瘤；②正常变异的表现；③成像伪影；④难以定性或可疑的征象

⑶对有鉴别诊断意义的的阴性征象加以描述

⒋医学影像诊断

医学影像诊断有其局限性。

不同疾病可有类似表现，同一疾病又可有不同表现，而且随时间改变，病变可发生变化。

因此，医学影像诊断学要密切结合临床资料，必要时要亲自检查患者，以提高诊断符合率。

医学影像诊断为整个医学影像检查的结论，不少阅读报告的临床医师只读这一项。

报告书写者必须根据医学影像学表现恰如其分的做出检查结论。

诊断结论一般分四种情况：

⑴正常或未见异常

⑵病变肯定，性质肯定

⑶病变肯定，性质不肯定。

有多种可能性，依次说明

⑷可疑病变，所见表现不能肯定为病变，可能为变异或各种原因造成的假象，需要补充检查，可在诊断结论后提出建议，如建议增强或加做其他MRI序列。

5.医师签名

签名医师为此份报告书责任人，如只有一名医师签名需由主治医师或主治医师签名，如书写报告者为住院医师，则由上级医师审核后签名，高年资住院医师可由科主任或医院授权签发诊断报告。

X线诊断报告书写格式

一、胸部

1、胸廓：

是否对称，有无畸形，骨骼情况

2、肺野：

肺内血管纹理，肺内有无病灶。

如发现病灶，要描述部位、形态、边缘、大小、有无空洞等情况。

3、肺门：

正常、增大、有无肿块等。

4、纵膈：

气管是否正中，纵膈有无增宽及有无肿块发现等

5、横隔：

位置形态有无改变，肋膈角与心膈角情况

6、心脏：

外形有无异常变化，心胸比例，各房室情况。

二、心脏平片X线诊断

1、摄片位置

2、胸廓：

纵膈与横隔形态有无异常。

3、肺部：

重点描述肺门、肺内动静脉血管纹理的变化，有无肺动脉高压或肺淤血等表现

4、心脏：

心外形增大的类型、肺动脉段外形变化，各房室增大的情况，食管左房压迹变化情况

三、泌尿系统诊断报告

1、平片：

⑴两肾轮廓、位置、形态与大小

⑵全尿路区域有无钙化或结石样阴影

⑶腰大肌及腹壁脂肪线显示情况

⑷脊椎、骨盆区、骨骼有无异常

⑸肠道内容物情况及其他腹部异常阴影

2、排泄性尿路造影

⑴两肾轮廓、位置、大小、形态⑹⑴⑵⑶⑷

⑵使用对比剂名称、剂量、浓度。

⑶两肾功能显影情况：

正常、延迟、不显影。

对肾功能差者，造影需延时45-60min或更长时间摄片

⑷两侧肾盂肾盏轮廓显示情况

⑸膀胱充盈情况

⑹两侧输尿管显示情况

⑺腰椎与骨盆区骨质情况

3.逆行肾盂造影

⑴两肾轮廓、位置、大小、形态，注明导管位置

⑵使用对比剂名称、剂量、浓度。

⑶两侧肾盂肾盏输尿管充盈显示情况

⑷腰椎与骨盆区骨质情况

4.膀胱造影

⑴造影剂名称、浓度、剂量

⑵膀胱充盈轮廓、形态、大小、病理改变说明病变范围大小、边缘、与邻近脏器的关系

⑶膀胱壁应测量其厚度、边缘与周围情况

⑷男性应包括前列腺增生向膀胱突出压迫情况

⑸其他异常发现

四、头颅、五官X线诊