戒烟门诊登记表修订版.docx

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戒烟门诊登记表修订版

戒烟门诊螯记表修订版

IBMTStandaIdiZationOffiCe[IBMT5AB-IBMT08-IBMT2C-ZZT18]

戒烟门诊登记

吸烟者填写：

吸烟者姓名

联系电话

填表说明:

如果您是吸烟者，并希望戒烟，请

认真填写此表。

填写日期：

年月

日

请根据您的悄况，在最适合的答案处打J。

本表涉及的所有个人信息绝对保密，只用作记录.评佔及随访用途。

在一个月后，我们还将对您进行随访，请您认真填写电话号码，以便我们了解您的戒烟进展，帮助您化解可能遇到的问题和困难。

医生填写：

第一部分个人资料

编码：

1、性别

（省编码）（医院编码）（戒烟者编

码）

随访预约：

年月日

2、年龄：

周岁

3、教育程度

（1）没上过学

（2）小学

（3）初中

4、职业

（1）政府/事业单位工作人员

（2）企业，商业，服务业工作人员

（3）务农

（4）教师

（5）医务人员

5、你现在的身体健康情况如何？

（1）非常好

（4）高中/中专

（5）大专

（6）大学本科或以上

（6）学生

（7）退休

（8）未就业

（9）其他

（3）一般

（4）差

（2）好

（5）很差

6、你是从哪里知道我们医院的戒烟门诊？

（1）本医院医生告知（3）本医院内宣传

（2）家人告知（4）其他

第二部分吸烟相关情况

7、在过去30天内，你平均每天吸多少支烟？

（1）每天吸支

（2）偶尔吸，平均每周吸支

（2）没尝试

（3）没有吸过（结束填写）

8、你吸烟多久了？

年（如果不到1年，那么吸烟个月）

9、你起床后多久吸第一支烟？

（1）5分钟以内

（3）

31-60分钟

（2）6-30分钟

（4）

60分钟以上

10.你尝试过戒烟吗？

（1）尝试过

11、你是否使用过下列产品来帮助你戒烟？

（多选）

（1）

没使用过

（5）

尼古丁口香糖

（2）

盐酸安非他酮（悦亭）

（6）

尼古丁贴片

（3）

酒石酸伐尼克兰（畅沛）

（7）

中草药/中医针灸

（4）

电子烟

（8）

其他

12、你准备什么时候戒烟？

（1）

已经开始

（3）

30天之后

（2）30天之内

13、你这次决定戒烟的最主要原因是?

（1）

自身患病

（3）

受周围环境影响

（2）

关注自己和家人健康

（4）

其他

以下部分由医生填写

14、戒烟者当前体重（Kg）

15、Co测量值（或色）

16.开药情况（医生填写）

（I）未使用药物

（2）盐酸安非他酮盒

（3）酒石酸伐尼克兰盒

（4）中药盒/副

（5）其他

17、请与吸烟者共同确定戒烟日期：

年月日

请将联系电话（用于随访）和随访预约时间记录在首页。

请注意：

所有完成首诊的吸烟者均要在一个月后进行随访。

医生签名：

随访日期：

年月

n

（δ）很差

一个月随访：

1、过去30天内，你的身体情况如何？

（1）非常好（3）—般

（2）好（4）差

2、与30天前相比，体重有变化吗?

（1）增加公斤

（2）减少公斤

中医药/针灸

其他

电子烟

没有帮助

（4）不知道

（3）没有改变

3、（如果是面对面随访）CO测量值（或色）

4、过去7天内，你平均每天吸多少支烟?

（1）没有吸过（3）每天吸

（2）偶尔吸，平均一周吸支

5、你是否使用过下列产品来帮助你戒烟？

（多选）

（1）没使用过（4）电子烟（7）

（2）悦亭（5）尼古丁口香糖（8）

（3）畅沛（6）尼古丁贴片

6、你觉得下列哪一项对你本次戒烟的帮助最大？

（1）自己决心（3）药物支持（5）

（2）医生帮助（4）家人支持（6）

已戒烟者结束填写，仍吸烟者请继续完成下面问题:

7、你起床后多久吸第一支烟？

（2）6-30分钟

（1）5分钟以内

8＞过去30天内，你尝试过戒烟超过24小时吗？

（1）有，共—次，最长一次坚持—天不吸烟

（2）没有

9、如果再次尝试戒烟（在你戒烟过程中），你估计最大的阻碍是什么？

（1）

烟瘾发作时

（5）

喝酒、咖啡或茶时

（2）

当感到有压力时

（6）

身边有其他吸烟者时

（3）

与人争执时

（7）

其他

（4）感到悲伤或遇挫折时