“两慢病”健康指数技术规范.pdf

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“两慢病”健康指数技术规范（草案）I目目录录前言.II“两慢病”健康指数技术规范.11范围.12规范性引用文件.13术语、定义.13.1两慢病.13.2“两慢病”健康指数.13.3诊断记录.24英文缩略语.24.1BMI.24.2CKD.25基本原则.26数据来源和信息化支撑条件.26.1数据来源.26.2信息化支撑条件.37应用对象.38计算方法.38.1权重赋分.38.2变量赋分.38.3指数计算.49风险因素.49.1指标筛选.49.3赋分规则.410结果应用.1010.1“两慢病”人群自我健康管理.1010.2两慢病人群分级分类管理.1110.3区域“两慢病”综合防治及效果评价.11II前言本标准由长兴县卫生健康局提出并归口。

本标准主要起草单位：

长兴县卫生健康局本标准指导单位：

浙江省卫生健康委员会本标准主要起草人：

1“两慢病”健康指数技术规范1范围本标准规定了“两慢病”健康指数的相关术语和定义、应用对象、技术指标及计算方法，适用于“两慢病”患者健康程度的分析与评价。

2规范性引用文件下列文件对于本标准的应用是必不可少的。

其中，注日期的引用文件，仅所注日期的版本适用于本标准。

不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本标准。

中国高血压防治指南2018年修订版中国2型糖尿病防治指南2017版国家基层高血压防治管理指南2020版中国2型糖尿病防治指南2020版中国成人血脂异常防治指南2016修订版血脂异常基层诊疗指南（2019年）中国成人超重和肥胖症预防控制指南（2003）肥胖症基层诊疗指南（2019年）高同型半胱氨酸血症诊疗专家共识（2020年3月）中国高尿酸血症与痛风诊疗指南（2019）中国绝经管理与绝经激素治疗指南（2018）国家基本公共卫生服务规范（第三版）浙江省基本公共卫生服务规范（第四版）浙江省电子健康档案数据传输规范（2020）浙江省卫生计生委办公室关于印发浙江省高血压、2型糖尿病社区综合防治及高危人群健康管理工作规范的通知浙卫办疾控（2016）5号3术语和定义下列术语和定义适用于本标准。

3.1两慢病包括高血压和/或糖尿病（特指2型糖尿病）。

3.2“两慢病”健康指数2一种基于居民健康大数据，用于量化评估高血压、糖尿病及相关因素对个体健康风险程度的模型指数。

通过个体健康指数计算区域区域健康指数，为“两慢病”人群健康管理和区域“两慢病”综合防治提供依据。

健康指数取值区间为0到1000，分值较高者，健康状况相对较好；分值较低者，健康状况相对较差。

3.3诊断记录包括住院就诊记录和门诊就诊记录中的主诊断及次诊断。

3.4ICD-10疾病编码，国际疾病分类第10次修订本。

3.5疾病分组高度相关疾病或者是疾病的不同阶段，此类ICD-10会被划为一个疾病分组，如果查到诊断记录中有同一分组中多项疾病则不重复赋分，只取最高分值。

4英文缩略语4.1BMI身体质量指数，简称体质指数。

BMI体重（千克）身高（米）。

4.2CKD慢性肾脏病。

5基本原则在遵循高血压、糖尿病防治指南的基础上制定“两慢病”健康指数技术规范。

健康指数根据居民就诊情况及电子健康档案的动态变化，用于评价“两慢病”相关风险因素对健康的影响程度，也可用于“两慢病”人群的分级分类管理及区域“两慢病”综合防治。

6数据来源和信息化支撑条件6.1数据来源6.1.1健康档案数据。

来源于辖区居民电子健康档案建档数据，包括居民基本信息、慢病专项信息、慢病分级信息、随访信息、生活习惯、BMI、既往疾病史、家族疾病史等数据。

6.1.2临床诊疗数据。

来源于区域全民健康信息平台归集省、市、县、乡、村的临床诊疗记录，包括门诊诊断、入院诊断、出院诊断、检验报告、检查报告、血压等数据。

6.1.3疾病报卡数据。

来源于疾病预防控制信息系统疾病报卡数据，包括冠心病急性发作与脑卒中等报卡数据36.1.4健康体检数据。

来源于区域全民健康信息平台归集辖区内医疗机构开展居民健康体检数据，包括体检总检信息、检查结果、检验结果等数据。

6.1.5健康监测数据。

来源于区域全民健康信息平台归集辖区内开展居民居家健康监测数据，包括血压、血糖、心率等数据。

6.1.6残疾信息。

来源于辖区大数据局归集的残联信息系统数据，包括残疾人员信息、残疾等级、评级日期、康复信息等数据。

6.1.7民政信息。

来源于辖区大数据局归集的民政救助信息系统数据，包括救助人员信息、救助情况等数据。

6.2信息化支撑条件6.2.1标准化的慢病健康数据归集机制。

建立符合国家标准的基于居民电子健康档案的区域全民健康信息平台，标准化归集所有能归集的县级自建的各类卫生健康信息系统数据，与省、市级的统建系统有效贯通，尽可能采集全量慢病健康数据。

6.2.2互通共享的公共数据交互共享机制。

利用数字化改革契机，依托省、市、县三级一体化公共数据平台，通过辖区大数据局与其他部门实现数据交互共享。

6.2.3协同共管的慢病健康管理数字化体系。

建立慢病健康指数数据模型，结合医共体（医联体）建设，构建包含总院专科医生、分院全科医生、服务站家庭医生团队便捷会诊转诊、数据互通共享、业务联动协同的数字化慢病精准分级分类管理体系。

7应用对象高血压、2型糖尿病人群，不包括妊娠期妇女8计算方法“两慢病”健康指数采用大数据建模、权重和变量赋分、模型验证及修正等方法进行研究（详见附件1），具体权重赋分、变量赋分、指数计算如下：

8.1权重赋分所有“两慢病”健康风险因素权重分值总和为100分，各类风险因素的权重分值按照其对健康影响程度情况进行赋分。

8.2变量赋分各类健康风险因素按总分100分进行赋分，根据变量类型及其危害程度，采用分类分段、连续数值、等级数值等多种方法，结合专家意见，对风险因素变量进行合理、科学赋分。

48.3指数计算根据各类“两慢病”健康风险因素得分情况进行加权计分，分值范围为0-1000分，具体计算方法如下：

健康指数=1000-（各类健康风险因素权重*各类健康风险因素变量得分）9风险因素9.1指标筛选根据“两慢病”相关防治指南及专家意见筛选评价指标，确定年龄、性别、体质指数、腰围、血压、血糖、血脂、高同型半胱氨酸血症、高尿酸血症、家族史、生活习惯、心理疾病、靶器官损害、伴发临床疾病等作为评价两慢病影响健康的风险因素，筛选依据见附件2风险因素评价指标筛选说明。

考虑社会及其他因素影响，增加残疾情况、低保贫困情况、健康重视程度等指标。

9.2赋分依据年龄、血压（收缩压）、体质指数BMI、腰围、家族史、性别的分段设置、取值范围参考中国2型糖尿病防治指南2017版中的“中国糖尿病风险评分表”及大数据分析，并在此基础上进行优化。

其他风险因素的分段设置和赋分规则如无特殊说明则根据专家调查情况进行设定。

9.3赋分规则根据年龄、性别、体质指数BMI、腰围、家族史、血压、血糖、血脂、高同型半胱氨酸血症、高尿酸血症或痛风、心理疾病、生活习惯及其他因素，对现患率、住院率、人群分布的影响进行分段设置，结合大数据分析、模型验证和专家意见进行综合赋分。

具体赋分情况如下：

序号序号风险因素风险因素权重因子权重因子变量分值变量分值1年龄（岁）5.50102性别1.30103体质指数BMI/腰围（cm）2.201001001018健康重视程度01019合计10001009.3.1年龄适用范围：

所有数据来源：

居民健康档案个人基本信息赋分依据：

根据大数据分析得出“两慢病”人群各年龄段住院率随年龄增加而变化的趋势，对年龄段进行赋分，具体分值见下表：

5年龄（岁）年龄（岁）变量分值赋分变量分值赋分35085109.3.2性别适用范围：

所有数据来源：

居民健康档案个人基本信息赋分依据：

根据中国绝经管理与绝经激素治疗指南（2018）对女性绝经前后进行年龄分段，并结合大数据分析得出“两慢病”人群住院率显示男性较女性高，结合专家意见对性别进行赋分，具体分值见下表：

性别性别变量分值赋分变量分值赋分女性（50岁）0女性（50岁）10男性109.3.3体质指数适用范围：

所有数据来源：

居民健康档案最近一次体检记录或健康随访记录赋分依据：

根据大数据分析得出“两慢病”人群住院率随体质指数增加而变化的趋势，对BMI分段进行赋分，具体分值见下表：

体质指数体质指数BMI变量分值赋分变量分值赋分18.57.62810备注：

分段设置按照中国成人超重和肥胖症预防控制指南中体重过低、正常体重、超重、肥胖的标准进行调整。

9.3.4腰围适用范围：

所有数据来源：

居民健康档案最近一次体检记录或健康随访记录赋分依据：

根据专家意见进行赋分，根据大数据分析得出“两慢病”人群住院率随腰围增加变化趋势，对腰围分段进行赋分，具体分值见下表：

腰围（腰围（cm）变量分值赋分变量分值赋分6男男女女75701.6959010备注：

体质指数BMI与腰围两者中取最大值，不重复计分。

9.3.5家族史适用范围：

糖尿病家族史赋分适用于高血压患者，高血压家族史赋分适用于糖尿病患者数据来源：

居民健康档案个人基本信息赋分依据：

家族史分值设定及专家意见对糖尿病家族史进行赋分，参考糖尿病家族史同一标准对高血压家族史进行赋分，具体分值见下表：

家族史家族史变量分值赋分变量分值赋分高血压病人有糖尿病家族史10糖尿病病人有高血压家族史10无家族史0同时患有高血压和糖尿病09.3.6血压9.3.6.1确诊时初次血压等级及控制情况适用范围：

高血压患者数据来源：

居民健康档案高血压管理专项档案数据，健康监测数据赋分依据：

根据中国高血压防治指南2018以及高血压人群不同等级及控制情况住院率变化趋势，对确诊时初次血压等级及控制情况进行赋分，具体分值见下表：

高血压等级高血压等级（确诊时初次血压）（确诊时初次血压）控制情况控制情况变量分值赋分变量分值赋分1级优良（全年75%及以上血压记录在140/90mmHg以下）0尚可（全年5075%血压记录在140/90mmHg以下）不良（全年50%以下血压记录在140/90mmHg以下）72级优良（同上）尚可（同上）不良（同上）3级优良（同上）尚可（同上）不良（同上）备注：

控制情况取公卫随访记录，一年不少于4次。

9.3.6.2监测血压适用范围：

所有数据来源：

居民健康档案最近一次体检记录、健康随访记录、健康监测或临床诊疗记录赋分依据：

参照中国高血压防治指南2018中高血压病分级和危险分层，考虑血压与心血管风险的关系，结合专家意见进行赋分，具体分值见下表：

收缩压（收缩压（mmHg）舒张压（舒张压（mmHg）变量分值赋分变量分值赋分80601016010010备注：

收缩压和舒张压取最高赋分值。

9.3.7血糖9.3.7.1确诊时初次空腹血糖及控制情况适用范围：

糖尿病人群数据来源：

居民健康档案糖尿病管理专项档案数据，健康监测数据赋分依据：

根据2型糖尿病短期胰岛素强化治疗临床专家指导意见中对初诊患者的强化切点之一为空腹血糖11.1mmol/l，据此对血糖值进行分段。

结合糖尿病人群确诊时初次空腹血糖及控制情况住院率变化趋势，对确诊时初次空腹血糖及控制情况进行赋分，具体分值见下表：

确诊时初次空腹血糖确诊时初次空腹血糖（mmol/l）控制情况控制情况变量分值赋分变量分值赋分11.1优良（全年75%及以上血糖记录达标）0尚可（全年5075%血糖记录达标）不良（全年50以下血糖记录达标）11.1优良（同上）尚可（同上）不良（同上）备注：

控制情况取公卫随访记录，一年不少于4次。

89.3.7.2监测血糖适用范围：

所有数据来源：

最近一次体检记录、健康随访记录、健康监测或临床诊疗记录赋分依据：

根据中国2型糖尿病防治指南2020版结合专家意见进行赋分，具体分值见下表：

空腹血糖空腹血糖（mmol/l）变量分值赋分变量分值赋分3.01016.7109.3.8血脂适用范围：

所有数据来源：

居民健康档案最近一次检验信息或临床诊疗记录赋分依据：

根据中国成人血脂异常防治指南2016修订版中血脂指标分段标准，结合专家意见进行赋分，具体分值见下表：

血脂血脂（mmol/l）TC/LDL-C变量分值赋分变量分值赋分LDL_C1.8或TC3.10LDL_C4.9或TC7.2109.3.9高同型半胱氨酸血症适用范围：

所有数据来源：

居民健康档案最后一次检验检查信息或临床诊疗记录赋分依据：

根据高同型半胱氨酸血症诊疗专家共识关于“高同型半胱氨酸血症可反映机体甲基化状态和转硫化的异常状态，损伤细胞、组织、器官，是许多慢性疾病发生的独立危险因素或重要危险因素，与高血压、高血脂、高血糖一样，是判定健康风险的重要指标之一”的表述，结合专家意见进行赋分，具体分值见下表：

同型半胱氨酸同型半胱氨酸变量分值赋分变量分值赋分正常09轻度中度重度10备注：

无检验数据时，根据临床诊断为高同型半胱氨酸血症且按最高等级进行匹配赋分。

9.3.10高尿酸血症或痛风适用范围：

所有数据来源：

居民健康档案最后一次检验信息或临床诊疗记录赋分依据：

根据中国高尿酸血症与痛风诊疗指南中关于“许多证据表明，高尿酸血症和痛风是慢性肾病、高血压、心脑血管疾病及糖尿病等疾病的独立危险因素，是过早死亡的独立预测因子，所以把高尿酸血症也作为一个适合两慢病人群的危险因素对待”的表述，依据中国高尿酸血症与痛风诊疗指南中“血尿酸每增加60umol/l，高血压、糖尿病风险及冠心病死亡风险均增加”，结合专家意见进行赋分，具体分值见下表：

血尿酸血尿酸变量分值赋分变量分值赋分360054010备注：

无检验数据时，根据临床诊断临床诊断为高尿酸血症或痛风且按最高等级进行匹配赋分。

9.3.11心理疾病适用范围：

所有数据来源：

临床诊疗记录赋分依据：

根据专家意见进行赋分，具体分值见下表：

心理疾病心理疾病变量分值赋分变量分值赋分心理疾病相关诊断有10无0备注：

根据专家意见整理心理疾病目录，见附件3心理疾病相关诊断汇总表。

9.3.12生活习惯适用范围：

所有数据来源：

居民健康档案最后一次健康随访记录10赋分依据：

参考中国成人超重和肥胖症预防控制指南（2003）和血脂异常基层诊疗指南（2019年）关于每日饮酒控制量的内容，结合专家意见进行赋分，具体分值见下表：

生活习惯生活习惯计算方法计算方法变量分值赋分变量分值赋分吸烟不吸烟0偶尔吸烟经常吸烟10喝酒不饮酒0偶尔饮酒经常饮酒10运动经常锻炼0偶尔锻炼不锻炼109.3.13其他适用范围：

所有数据来源：

居民健康档案个人基本信息，大数据局归集的残联、民政数据。

赋分依据：

根据专家意见进行赋分，具体分值见下表：

其他其他计算方法计算方法变量分值赋分变量分值赋分存在残疾情况视力残疾、听力残疾、言语残疾、肢体残疾、智力残疾、精神残疾、其他残疾有10无0存在低保贫困情况低保户、五保户、贫困户、特困户有10无0健康重视程度不足无体检数据有10无010结果应用10.1“两慢病”人群自我健康管理。

根据健康指数提示的健康问题进行自我行为方式干预，主动参与“两慢病”健康管理，提升健康素养。

1110.2“两慢病”人群分级分类管理。

根据“两慢病”人群个体健康指数，结合辖区医疗资源配置将“两慢病”人群分级分类管理。

分值高的，由乡村两级管理；分值低的，由专科医生参与实行全专联合管理。

10.3区域“两慢病”综合防治及效果评价。

根据辖区“两慢病”人群健康指数分析结果，梳理辖区两慢病主要健康问题，确定综合防控的优先问题及干预的重点因素，为本地区慢性病防治规划制定提供依据，为慢性病综合防治效果评价提供数据支撑，持续改善区域“两慢病”防治效果。

（全文完）